适应性支持通气课件

1、ASV适应性支持通气ASV适应性支持通气什么是闭环通气?传统通气:所有设置都由用户手工设置闭环通气:部分设置通过病人的反馈可自动调整什么是闭环通气?传统通气:控制模式自主模式ASVNAVASmartCare闭环通气模式辅助模式PAV控制模式自主模式ASVNAVASmartCare闭环通气静态呼吸力学静态呼吸力学The optimal respiratory rateRespiratory rate0 10 20 30 40 500.160.140.120.100.080.060.040.020WOB (Joule/sec)WOB resWOB elWOB totOtis AB.J Appl P

2、hysiol 1950最佳呼吸频率的背景公式 1+2a*RCexp*(MV-VD)/VD -1 f-target = a*RCexpThe optimal respiratory rateRe评估病人状况 (Rce)计算目标呼吸频率和潮气量调整吸气压力和强制呼吸频率来达到目标临床医护人员设置分钟通气量闭环机制评估病人状况计算目标呼吸频率调整吸气压力和强制呼吸频率来达到b = Pmax 10 and 22*PBWa =5d =2 x VDc =MV/Vtmin and 20/RCe安全框a: 窒息b: 容积伤/气压伤c: 动态肺过度充气d: 死腔通气ASV屏幕b = Pmax 10 and 22

3、*PBWa =5d ASV输送的呼吸形式NormalCOPDChest wall stiffnessARDSn (d/patients)706 / 140217 / 40 54 / 13 136 / 36RC exp (s)0,78 0,28 1,13 0,72 * 0,41 0,16 * 0,55 0,21 * Vt/PBW (ml/Kg)8,3 1,3 9,4 2,1 * 7,1 1,1 * 7,6 1,3 * RR (c/mn)17 5 16 7 23 7 * 20 6 * I/E0,5 0,2 0,4 0,2 *0,5 0,2 0,63 0,27 * * p 0,05 versus n

4、ormalArnal. Intensive Care Med 2008ASV输送的呼吸形式NormalCOPDChest wallASV输送的呼吸形式Arnal. Intensive Care Med 2008ASV输送的呼吸形式Arnal. Intensive Car在ARDS病人的保护性通气在ARDS病人的保护性通气ARDS病人应用ASV的比较研究比较ASV和ARDSnet策略(6ml/Kg理想体重)108组组合:第1组: PBW=60Kg, 顺应性: 45, 30, 15 ml/cmH2O第2组: PBW=80Kg, 顺应性: 50, 35, 20 ml/cmH2O阻力: 5, 10 c

5、mH2O.s/LPEEP: 8, 12, 16 cmH2OMV: 120, 150, 200%Sulemanji. Anesthesiology 2009ARDS病人应用ASV的比较研究比较ASV和ARDSnet策ARDS病人应用ASV的比较研究Sulemanji. Anesthesiology 2009所有组合, n=108ARDS病人应用ASV的比较研究Sulemanji. AneARDS病人应用ASV的比较研究Sulemanji. Anesthesiology 2009N= 14 19 20 21Pplat 28 cmH2O的组合ARDS病人应用ASV的比较研究Sulemanji. An

6、en51Age (years)57 45 78SAPS II49 38 61Chronic respiratory disease obstr / restr (%) 27% / 14%ARDS pulmonary/extra pulmonary (%) 85% / 15%Duration of mechanical ventilation (d)8 5 13Length of stay in ICU (d)13 620Hospital mortality41%Arnal. AJRCCM 2007 abstractASV和ARDSn51Age (years)57 45 78SAPSPEEP (

7、cmH2O)12 9 15Tidal volume/ Predicted weight (ml/Kg)7.8 7.3 8.4Respiratory rate (cycle/min)16 15 20Maximum inspiratory pressure (cmH2O)32 27 36Plateau pressure (cmH2O)28 24 31Static compliance (ml/cmH2O)31 26 36pH7.27 7.20 7.35PaCO2 (mmHg)47 39 57PaO2/FiO2 (mmHg)110 83 167Arnal. AJRCCM 2007 abstract第

8、1天输送的呼吸形式PEEP (cmH2O)12 9 15Tidal vArnal. AJRCCM 2007 abstractn = 51潮气量*Arnal. AJRCCM 2007 abstractnArnal. AJRCCM 2007 abstractn = 51平台压Arnal. AJRCCM 2007 abstractnn13Age (years)62 55 69SAPS II34 31 38Body mass index (Kg/m2)22 19 24FEV 1 (%) 31 23 38PaCO2 in stable condition (mmHg)48 38 53Duration o

9、f mechanical ventilation (d)3 2 5Length of stay in ICU (d)6 3 12Hospital mortality ( n / %)2 / 15%Arnal. Unpublished dataASV和COPDn13Age (years)62 55 69SAPS% MVPEEP (cmH2O)110 100 1200 0 5Tidal volume/ PBW (ml/Kg)13 12 15Respiratory rate (cycle/min)7 7 9Maximum inspiratory P (cmH2O)30 26 38Plateau pr

10、essure (cmH2O)24 20 28Static compliance (ml/cmH2O)56 42 64Resistances (cmH2O.s/L)32 27 37Expiratory time constant (s)3.1 2.0 3.3PEEP tot (cmH2O)8.3 6.0 12.0PaCO2 (mmHg)47 45 54Arnal. Unpublished data第1天输送呼吸形式% MV110 100 120Tidal volumArnal. Unpublished data呼气时间常数Arnal. Unpublished data呼气时间常数Arnal. U

11、npublished data潮气量Arnal. Unpublished data潮气量Arnal. Unpublished data平台压Arnal. Unpublished data平台压Arnal. Unpublished data内源性PEEPArnal. Unpublished data内源性PEEPASV和撤机随机对照研究36例CABG手术后病人: 16例ASV20例对照Sulzer. Anesthesiology 200134例CABG手术后病人: 18例ASV16例对照Petter. Anesth Analg 200348例CABG手术后病人: 23例ASV25例对照Grube

12、r. Anesthesiology 2008121例CABG手术后病人: 60例ASV61例对照Dongelmans. Anesth Analg 2009总计: 239例CABG手术后病人: 117例ASV122例对照ASV和撤机随机对照研究36例CABG手术后病人: 16例ASV和撤机的随机对照研究通气设置对照组ASV组Sultzer 2001SIMV12然后PSV 10 5MV 100% - 50% - 25%Petter 2003SIMV: 38PaCO250 然后PSV 10 5MV: 38PaCO250 Gruber 2008PRVC : 38PaCO250MV: 38PaCO250

13、Dongelmans 2009PCV : 25PaCO241然后PSV 10 5MV: 25PaCO241ASV和撤机的随机对照研究通气设置对照组ASV组SultzeASV和撤机的随机对照研究结果:通气时间(h)对照组ASV组P值Sultzer 20014,03,2p 0,02 Petter 20033,22,7NSGruber 20088,02,7P 15 cmH2O SIMV, PEEP 10, FiO2 50%, 血流动力学稳定病人:110个病人由RT-driven准则撤机 (数据来源于2006年6月 11月的连续收治病人)95个病人切换为ASV, 80-100% (2006年12月 2

14、007年8月)终止点:撤机时间 (从纳入到拔管)带机总时间拔管成功率 (拔管时间 48 小时)ASV: 68.4% (65例)对照组: 66.4% (73例)ASV和ICU的撤机Chen. Submitted台北16床内科ICUASV和ICU的撤机Chen. Subm特征ASV组 (n=95)对照组(n=110)P值年龄, 岁73.6 15.473.9 13.8NS性别, 男/女 59/36 71/39 NS纳入时的APACHE II 评分23.9 6.624.5 7.8NS纳入前天数 4.2 4.3 3.3 3.6 NSPS水平, cmH2O16.9 3.016.9 3.1NS分钟通气量,

15、L/min 8.5 2.8 9.0 2.8NS呼吸频率, BPM18.9 4.720.4 5.20.02潮气量, ml 451.4 107.0 446.9 102.0NSPaO2/FiO2 309.1 100.0 313.9 114.0NSSpO2, % 98.7 1.598.2 1.90.04* Mean SDChen. SubmittedASV和ICU的撤机病人特征特征ASV组 对照组P值年龄, 岁73.6 15.473Chen. SubmittedASV和ICU的撤机撤机持续时间Chen. SubmittedASV和ICU的撤机撤机持续ASV组(n=95)对照组 (n=110)p 值撤机

16、成功/失败 (%)65/30 (68/32)73/37 (66/34)0.75撤机时间, 天 6.3 5.8 12.3 11.7 0.01住ICU时间, 天11.7 8.6 10.0 5.6 0.94住院时间, 天40.9 30.9 53.2 44.40.02Chen. SubmittedASV和ICU的撤机撤机结果ASV组对照组 p 值撤机成功/失败 (%)65/30 (6ASV用于主动呼吸的病人ASV用于主动呼吸的病人ASV用于主动呼吸的病人Wu. Respiratory Care 2010ASV用于主动呼吸的病人Wu. Respiratory CaWu. Respiratory Care

17、 2010ASV用于主动呼吸的病人Wu. Respiratory Care 2010ASV用于呼吸需求机械支持VACPS双模式ASVJaber. Intensive care Med 2005 Jaber. Anesthesiology 2009双模式和ASV的安全性呼吸需求机械支持VACPS双模式ASVJaber. InteJaber. Anesthesiology 2009n = 14双模式和ASV的安全性Jaber. Anesthesiology 2009n = 应用ASV的证据选择个性化的呼吸形式在ARDS病人输送小潮气量并限制压力在COPD病人限制内源性PEEP缩短撤机时间容易滴定给

18、病人的通气支持当通气需求增加时病人反应良好应用ASV的证据选择个性化的呼吸形式未解决的问题没有在ICU撤机时间上的比较研究没有关于费用的数据没有关于工作量的数据关于儿童的数据甚少无急诊室应用的数据没有关于治疗结果的数据未解决的问题没有在ICU撤机时间上的比较研究Arnal. ICM 2005 abstractn = 322ASV的应用Arnal. ICM 2005 abstractn = 绝对 : 有漏气的通气 无创通气 支气管胸膜瘘 相对: 驱动异常 : 陈-周氏呼吸禁忌症 绝对 : 有漏气的通气禁忌症设置分钟通气量100%MV = 100 ml/Kg/min: 正常分钟通气量增加该百分比来

19、达到所希望的PaCO2高%MV意味着干扰了通气/血流比设置分钟通气量100%MV = 100 ml/Kg/min:设置正确的理想体重Dongelmans. Anest Analg 2008设置正确的理想体重Dongelmans. Anest Ana初始设置IBW: 身高和性别%MV: 100%或110%PEEP: 同常规FiO2: 根据PaCO2吸气触发: -1 l/min压力上升时间: 50 ms呼气切换: 50%初始设置IBW: 身高和性别设置最大吸气压力最大吸气压力是个主要设置!帮助控制能耐受的最大压力设置最大吸气压力最大吸气压力是个主要设置!调整无需修改同日常: 根据人机同步情况调整根

20、据PaCO2增加或减少10%根据PaO2, P/V曲线等调整调整无需修改同日常: 根据人机同步情况调整根据PaCO2增加被动病人主动病人Arnal. Intensive Care Med 2008ASV的常规设置被动病人主动病人Arnal. Intensive Care ASV的波形分析ASV的波形分析吸气末暂停吸气末暂停ASV的波形分析ASV的波形分析呼气末暂停呼气末暂停ASV的呼气时间常数ASV的呼气时间常数肺部状况的改变肺部状况的改变根据肺部状况的适应性调整根据肺部状况的适应性调整用ASV撤机当病情缓解后, 降低%MV, PEEP, FiO2尽早停止镇静如果有病人触发, 自动切换到压力支

21、持用ASV撤机当病情缓解后, 降低%MV, PEEP, FiO用ASV撤机用ASV撤机ASV在自主呼吸的病人ASV在自主呼吸的病人自主呼吸病人的人机同步无效触发自主呼吸病人的人机同步无效触发自主呼吸病人的人机同步双触发自主呼吸病人的人机同步双触发自主呼吸病人的人机同步压力过冲自主呼吸病人的人机同步压力过冲自主呼吸病人的人机同步切换延迟自主呼吸病人的人机同步切换延迟撤机准则每日筛查疾病严重程度撤机试验拔管无创通气护士撤机准则每日筛查疾病严重程度护士每日筛查疾病严重程度一般条件: 未用镇静药物未用血管活性药物对命令的反映呼吸条件:FiO2 50%PEEP 5 cmH2O适当的咳嗽%MV 130%吸

22、气压 20 cmH2OEly. New Engl J Med 1996每日筛查疾病严重程度一般条件: 呼吸条件:Ely. New 撤机试验T管试验T管, O2 3l/minASV试验PEEP = 5 cmH2OFiO2 = 30%MV = 25%护士连续监测病人10分钟, 20分钟和30分钟医生在30分钟时确定拔管Ferrer. Am J Respir Crit Care Med 2006撤机试验T管试验ASV试验护士连续监测病人10分钟, 20分拔管和拔管后应用无创通气慢性心功能不全胸廓弹性差肥胖慢性高碳酸血症COPD病人既往拔管失败拔管后1小时, 高碳酸血症 45 mmHgFerrer. Am J Respir Crit Care Med 2006拔管和拔管后应用无创通气慢性心功能不全Ferrer. Am 护士的观点通用的通气模式适应病人的情况不与病人“打架“报警少舒适镇静剂需求减少安全护士的观点通用的通气模式医生的观点治疗中的一致性减少工作负荷减少镇静剂使用减少撤机持续时间简化呼吸管理改进治疗的组织结构促进学习医生的观点治疗中的一致性如何在ICU植入ASV的使用