第十二章血液和造血系统药物课件

1、第十二章 血液和造血系统药物辽宁省本溪市卫生学校姚 宏 冯 波河南省焦作市卫生学校曹莲英学习指导 促凝血药的学习重点是维生素的作用、应用、不良反应及用药护理，学习中要注意比较其他促凝血药的作用特点及应用。 抗凝血药应重点掌握肝素的作用、应用、不良反应及用药护理，注意比较其他抗凝血药的作用特点及应用。 抗贫血药的学习重点是铁剂的作用、应用、不良反应及用药护理，难点是叶酸、维生素的作用机制和特点，注意三类药物在应用上的区别。 要理解右旋糖酐的作用、应用、不良反应及用药注意事项，盐类的作用及应用、酸、碱平衡调节药的应用。学习内容第一节 促凝血药第二节 抗凝血药及溶栓药第三节 抗贫血药第四节 血容量扩

2、充剂、盐类和酸、碱平衡 调节药第一节 促凝血药 促凝血药是能加速血液凝固、抑制纤维蛋白溶解或降低毛细血管通透性而使出血停止的药物。按其作用机制将其分为以下四类：一、 促进凝血因子生成药 维生素 二、 抗纤维蛋白溶解药 氨甲苯酸、氨甲环酸 三、促进血小板生成药 酚磺乙胺 四、 作用于血管的药 垂体后叶素 一、 促进凝血因子生成药 维生素 维生素包括、。维生素和为天然品，具有脂溶性，需胆汁协助吸收。和为人工合成品，具有水溶性，不需胆汁协助即可吸收。【作用及应用】维生素作为辅酶在肝内参与凝血因子、的合成。当维生素缺乏时，上述凝血因子合成减少，凝血时间延长，常发生皮下、牙龈及胃肠道出血等。主要用于维生

3、素缺乏引起的出血。维生素 维生素缺乏的原因：维生素吸收障碍，如梗阻性黄疸、胆瘘、肝病及慢性腹泻等疾病，因肠道缺乏胆汁，致使肠道吸收维生素障碍。维生素合成障碍，如早产儿、新生儿及长期应用广谱抗生素患者，肠道缺乏产生维生素的大肠埃希菌，不能合成维生素。凝血酶原过低的出血，长期应用香豆素类、水杨酸类等药物或杀鼠药“敌鼠钠”中毒，均可抑制肝内凝血酶原的合成而引起出血。维生素 【不良反应】若静注速度过快，可产生颜面潮红、出汗、血压突降或发生休克。故一般临床多采用肌内注射。 肌注时局部偶可发生红肿、疼痛、硬结及荨麻疹样皮疹。口服、易引起恶心、呕吐，嘱患者饭后服用。较大剂量维生素（次）可致新生儿溶血性贫血、

4、高胆红素血症。对红细胞缺乏磷酸葡萄糖脱氢酶（）的成人也可诱发急性溶血。注意使用维生素每次剂量要适宜，不可超过。过量时可诱发血栓栓塞并发症，可用口服香豆素类（或采用肝素）解救。维生素 【用药护理】作用快，持续时间长，常采用肌内注射，严重出血可静脉注射。、多采用口服。本品注射剂为水的胶体溶液，如有油滴析出或分层则不可使用；但可在遮光条件下水浴加热至，振摇使其自然冷却，如澄明度正常仍可继续使用。. 应定期测定凝血酶时间，以调整本品的用量和给药次数，并观察有无血栓形成的症状和体征。. 肌注时，应选臀部大肌肉群深注，注射时必须抽回血，以免误入静脉。维生素 【用药护理】. 静注前用氯化钠注射液或葡萄糖注射

5、液稀释，不可用其他溶液稀释。. 本品对光敏感，静注时稀释后需立即使用。滴注时应避光（用黑纸或黑布包裹），慢滴，滴速不超过，并严密监护病人的血压、体温、脉搏及心率。如有异常，应及时调整滴速，必要时停止输注，并报告医师。. 抗凝药、水杨酸类药、奎宁、奎尼丁、硫糖铝、考来烯胺、放线菌素等均可影响维生素作用。. 严重肝病者及孕妇禁用。缺乏及肝功能不良者慎用。. 应告知病人，正常人肠道细菌可合成维生素，且很多食物中都富含维生素，如芦笋、菜花、菠菜等，足以满足人体的正常需要。二、 抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸 , （）氨甲环酸 ()【作用及应用】 能竞争性抑制纤溶酶原激活物，高浓度时能抑制纤溶酶，从而抑制纤维

6、蛋白溶解而止血。主要用于纤溶酶活性亢进引起的出血，如产后出血、前列腺、肝、胰、肺等大手术后的出血。氨甲苯酸 , （）氨甲环酸 ()【不良反应与注意事项】 用量过大可促进血栓形成，诱发心肌梗死。禁用于有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者。氨甲环酸不宜与苯唑西林、口服避孕药合用。三、促进血小板生成药 酚磺乙胺 本品能促进血小板生成并增强血小板的功能，还可增强毛细血管的抵抗力，降低毛细血管通透性。特点：作用快，维持时间长，毒性低。用途：手术前后预防出血以及治疗消化道、肺、脑、眼底出血、鼻出血及血小板减少性紫癜等。偶见过敏反应。四、 作用于血管的药物 垂体后叶素 （内含加压素和缩宫素）能使血管收缩及子宫收

7、缩。用于肺咯血、肝硬化门静脉高压引起的上消化道出血、产后大出血，也可用于尿崩症的治疗。偶见过敏反应，出现面色苍白、心悸、出汗、胸闷、胸痛等表现。高血压、冠心病、癫痫患者禁用。第二节 抗凝血药及溶栓药 一、 抗凝血药抗凝血药是能阻止血液凝固和血栓形成的药物。（一） 体内外抗凝血药 肝素 （二） 体内抗凝血药 华法林 （三） 体外抗凝血药 枸橼酸钠 一、 抗凝血药（一） 体内外抗凝血药 肝素 【作用及应用】 肝素在体内、外均有迅速而强大的抗凝作用。肝素能促进抗凝血酶（）的抗凝血作用。是血浆中的一种生理性抗凝物质，使凝血酶、因子活性丧失，血液不能凝固。肝素能和结合，促进抗凝血酶（）的抗凝血作用。肝素

8、还能抑制血小板的功能。用于血栓栓塞性疾病、弥散性血管内凝血的早期、心血管直视手术、体外循环、心导管检查等。肝素 【不良反应】自发性出血 肝素过量使用可致自发性出血，表现为黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等。一旦发生立即停药。过敏反应 偶可引起发热、荨麻疹、哮喘等，发现后停药并抗过敏治疗。其他 连续用药个月可引起骨质疏松，产生自发性骨折；可发生短暂性血小板减少症；孕妇应用可引起早产及胎儿死亡。肝素 【用药护理】询问用药史及过敏史。注意观察病人的过敏反应。如出现皮肤瘙痒、寒战、发热，应立即通知医生，并给予皮肤冷敷来减轻皮肤瘙痒。要严密观察生命体征，如有血压下降、脉搏增快和呼吸急促等情况时，应及时报告

9、医师，进行对症处理。告知病人及时报告出血情况，如尿液的色泽变化（粉红或红棕色尿），呕吐物的颜色（红或棕黑色），有无齿龈或口腔出血、黑便、红色痰、瘀斑、月经量增多、骨盆疼痛、严重疼痛或眩晕等情况。嘱病人用软毛牙刷刷牙，并不可随便剔牙；月经量可能增多，时间可能延长，不必紧张。肝素 【用药护理】静脉注射或静滴肝素时，要确定针头在血管内方可给药。应单独使用静脉通道注射肝素。若需注入其它药物，要先用生理盐水冲净栓内药液再给其它药物。肝素一般不易肌内注射因刺激性较大，易发生血肿。皮下注射时，要选择细而短小的针头。应选择距肚脐外的皮下脂肪，要注意避开疤痕。针头拔出后应按压片刻。要注意经常更换部位。注射前针头

10、排气时要避免肝素挂在针头外面，造成皮下组织微小血管出血。应用肝素后，不能突然停药。应按医嘱逐渐减量。肝素 【用药护理】应用肝素后，如出现出血，可静注鱼精蛋白对抗，注射速度应小于或内注射。通常鱼精蛋白可中和肝素。鱼精蛋白不能过量。有出血倾向、不能控制的活动性出血、外伤或术后渗血、先兆流产、胃及十二肠溃疡、严重肝、肾功能不良、黄疸，重症高血压等病人禁用。与水杨酸类、口服抗凝药、右旋糖酐等药物合用可加重出血危险。可发生数月的脱发，应告知病人可以恢复，以免产生恐惧或不能配合治疗。嘱病人多喝水，禁吸烟、喝酒。（二） 体内抗凝血药 华法林 华法林为香豆素类口服抗凝血药。【作用及应用】 华法林的化学结构与维

11、生素相似，可竟争性拮抗维生素的作用，阻碍凝血酶原和、因子的合成，从而发挥抗凝作用。对已形成的凝血因子无拮抗作用，故体外无效。作用缓慢，口服生效，日达高峰，停药后可维持数日。用于防治血栓栓塞性疾病。因起效慢，故一般与肝素同时应用，经日后停用肝素。凝血酶原时间维持在（正常）。华法林 【不良反应与注意事项】 过量易致自发性出血，应立即停药，并用大量维生素对抗。必要时立即输血补充凝血因子加以控制。告诉病人避免较长时间固定某一姿态，当坐位时抬高双腿，避免穿紧身裤、袜，以免限制腿部血流，适当参加运动。（三） 体外抗凝血药枸橼酸钠 【作用及应用】 枸椽酸钠的枸橼酸根离子，能与血浆中 结合，形成不易解离的可溶

12、性络合物，从而降低血中 浓度，使凝血过程受阻，发挥抗凝作用。本药仅作为体外抗凝剂，用于体外血液保存。输血时，每全血中加入 枸橼酸钠溶液，可防止血液凝固。枸橼酸钠【不良反应与注意事项】本药不适于体内抗凝，因血中 浓度降低可发生低钙抽搐等。在大量输血（超过）或输血速度过快时，机体不能及时代谢枸橼酸钠，可引起血钙下降，导致心功能不全，血压下降。此时应立即静脉注射钙盐解救。二、 溶栓药 链激酶 又名溶栓酶【作用及应用】 本药能与纤溶酶原形成复合物，促进纤溶酶原转变为纤溶酶 ，水解已形成的纤维蛋白。对于形成已久的血栓则无溶解作用。临床用于治疗急性血栓栓塞性疾病如急性肺栓塞、深部静脉栓塞、脑栓塞和急性心肌

13、梗死等。血栓形成不超过疗效最佳，对陈旧性血栓栓塞性疾病疗效差。链激酶 【不良反应与注意事项】 过量可引起出血，严重出血可注射氨甲苯酸对抗。也可引起发热甚至严重过敏反应，如过敏休克。出血性疾病、严重高血压、糖尿病以及近期使用过肝素或华法林等抗凝药的患者禁用。溶解本品时，不可剧烈振荡，以免降低活力。本品需冷藏保存，配制后的溶液在同样温度下保存不得超过。二、 溶栓药 尿激酶 本品是由人的肾细胞合成，药用品是从尿中提取的蛋白质冰冻干燥制剂。本品能直接激活纤溶酶原变为纤溶酶，使已形成的纤维蛋白溶解。主要用于血栓栓塞性疾病。主要用于对链激酶过敏的患者。因尿激酶无抗原性，不引起过敏反应。本品溶液必须在临用前

14、新鲜配制，每瓶万的本品，可用灭菌注射用水溶解，不得用其他溶液溶解。不能用酸性液体稀释，要求溶液配制后立即使用。剂量过大可致出血，用氨甲苯酸等抗纤溶药对抗。二、 溶栓药 组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 ()本品为第二代溶栓药，是用重组技术合成的。本品对纤维蛋白有很强的亲和力，能选择性的激活结合在纤维蛋白表面的纤溶酶原，使之活化为纤溶酶，发挥选择性溶栓作用。主要用于治疗肺栓塞和急性心肌梗死。不良反应较少，禁用于出血性疾病。第三节 抗贫血药常用药物有铁制剂 硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、富马酸亚铁和右旋糖酐铁。叶酸 维生素 铁制剂【作用及应用】 铁是红细胞成熟过程中合成血红蛋白必不可少的原料。当铁缺乏时，血红蛋

15、白合成减少，红细胞的体积缩小，故缺铁性贫血又称小细胞低色素性贫血。临床主要用于长期慢性失血（如月经过多、痔疮出血、钩虫病等）、机体需要量增加而补充不足（妊娠、儿童生长发育期）、胃肠吸收减少（如萎缩性胃炎、胃癌等）和红细胞大量破坏（如疟疾、溶血）等引起的缺铁性贫血。铁制剂【不良反应】 胃肠道反应 口服铁剂主要可致恶心、呕吐、腹痛及腹泻等反应。铁剂也可引起便秘。 急性中毒 小儿误服以上可致急性中毒，表现为恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛，休克，甚至昏迷、惊厥、死亡。铁制剂【用药护理】了解影响铁剂吸收的因素。如抗酸药、多钙、高磷酸盐食物、茶叶或某些含鞣酸的植物、四环素类抗生素等，可减少铁吸收；胃酸、维生素、

16、果糖等可促进铁吸收。应告知病人，口服铁剂有轻度胃肠道反应，餐后服用，可减轻胃部刺激。服用糖浆剂时，可用橙汁溶解，用吸管服药，既可增加药物的吸收，又能防止牙齿变黑。服药后立即漱口、刷牙。铁制剂【用药护理】 服用缓释片时，勿嚼啐或掰开服用，以免影响疗效。注射铁剂宜采取深部肌内注射，并应双侧交替。静脉输注铁剂应在穿刺成功后，再将药物注入液体瓶内，以免药物渗出导致静脉炎症。勿与浓茶、牛奶及含有鞣酸的饮料同时服用，以免影响吸收。铁制剂可与肠内的硫化氢结合成黑色的硫化铁致大便变深绿或黑色，此乃正常现象，不必惊慌。定期检查血红蛋白、网织红细胞及血清铁蛋白和血清铁，并注意观察疗效。铁制剂【用药护理】 如有腹泻

17、或便秘，应及时报告医生。如发现服用过量中毒，立即催吐、洗胃应在服药后内进行，洗胃用碳酸氢钠溶液，并以特殊解毒药去铁胺注入胃内以结合残存的铁，同时采取抗休克治疗。服用铁剂必须坚持足够的疗程。铁制剂存放应远离幼儿，以免孩子误吞或误服。告知病人定期复诊，安排复诊时间，告诉家属或提醒病人。教会病人从食物中获取铁剂，如绿叶蔬菜、动物肝脏等含较高铁剂，但烹饪时间不要超过。叶酸 【作用及应用】 叶酸在体内转成四氢叶酸后，传递一碳基团，参与氨基酸和核酸的合成。叶酸缺乏时，造成巨幼红细胞性贫血。临床用于治疗营养性、婴儿期或妊娠期巨幼红细胞性贫血。对于维生素缺乏所致的恶性贫血，叶酸只能纠正血象，不能改善神经损害症

18、状。长期应用叶酸对抗剂，如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等引起的巨幼红细胞性贫血，因二氢叶酸还原酶受到抑制，叶酸在体内不能转变为四氢叶酸，故应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙治疗。 维生素 维生素是一组含钴维生素的总称。人体的生理需要量为日。影响维生素吸收的原因 维生素口服后，必须与胃黏膜壁细胞分泌的内因子结合形成复合物，在内因子的保护下被肠壁吸收。当胃黏膜萎缩时，因内因子分泌缺乏，肠道吸收维生素障碍，引起恶性贫血。对于恶性贫血的病人口服维生素无效 ，应注射给药。维生素【作用及应用】 促进叶酸的循环再利用 维生素在同型半胱氨酸转变为甲硫氨酸的过程中，使甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸，当维生素缺乏时，出

19、现与叶酸缺乏相似的巨幼红细胞性贫血。促进甲基丙二酸变成琥珀酸，参与三羧酸循环。维生素缺乏时，影响神经髓鞘的脂质合成，导致大脑、脊髓及外周神经发生病变。维生素主要用于恶性贫血及巨幼红细胞性贫血。也可用于神经系统疾病的辅助治疗。少数病人可有过敏反应，宜注意。第四节 血容量扩充剂、盐类和酸、碱平衡调节药一、 血容量扩充剂 右旋糖酐 二、 盐类 氯化钠、氯化钾 三、酸、碱平衡调节药 碳酸氢钠、乳酸钠 一、 血容量扩充剂 右旋糖酐 右旋糖酐是葡萄糖的聚合物，临床常用的有中分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐和小分子右旋糖酐。【作用及应用】扩充血容量 静脉注射使血液胶体渗透压升高，细胞外液中的水分吸收入血，迅速扩

20、充血容量。用于大量失血或失血浆（如烧伤）的低血容量性休克病人。一般用中分子右旋糖酐。改善微循环 右旋糖酐分子可覆盖于红细胞表面，使红细胞不易聚集，并使血容量增加及血液稀释故可改善微循环。 用于治疗休克（如感染性休克）。常用低分子和小分子右旋糖酐。右旋糖酐抗凝血 右旋糖酐分子可覆盖在血小板的表面和损伤的血管内膜上，抑制血小板和纤维蛋白的聚集，阻止血栓形成，同时血液稀释、微循环改善都有助于阻止血栓形成，故可防止休克后期弥散性血管内凝血。 也可用于防止心肌梗死、脑血栓形成、血栓性静脉炎等。常用低分子及小分子右旋糖酐。渗透性利尿 分子和小分子右旋糖酐的分子较小，可迅速由肾小球滤过，但在肾小管不被再吸收

21、，可发挥渗透性利尿作用。 适用于防止急性肾功能衰竭。右旋糖酐【不良反应】 过敏反应 偶见过敏反应如发热、寒战、胸闷、呼吸困难，严重者可致过敏性休克，用药前取作皮内注射，观察。静脉滴注要缓慢。凝血障碍和出血 用量超过时，少数病人可出现凝血障碍，可用抗纤维蛋白溶解药对抗。【药物相互作用】与硫喷妥钠混合产生沉淀，与维生素、双嘧达莫混合可发生变化，影响本品药效。血小板减少、出血性疾病、心功能不全禁用。肺水肿、肝、肾疾病慎用。二、 盐类 氯化钠 【作用】氯化钠的钠离子是维持细胞外液渗透压和容量的重要 成分。正常浓度的钠离子是维持组织细胞兴奋性和神经肌肉 应激性的必要条件。钠离子还以碳酸氢钠的形式组成体液

22、缓冲系统，对调 节体液的酸碱平衡具有重要作用。氯化钠【应用】用于出汗过多、剧烈吐泻、大面积烧伤、利尿过度所致的低钠综合征。出血过多又无法输血时，可输入氯化钠注射液，短暂维持血容量。用于慢性肾上腺素皮质功能不全（阿迪生病）的治疗。的溶液口服可防中暑；的溶液用于眼、伤口的冲洗，还可作注射用药的溶剂或稀释剂。氯化钠【不良反应与注意事项】 输入过量可致高血钠症，引起组织水肿，故高血压及心、脑、肾功能不全者慎用，肺水肿病人禁用。已有酸血症倾向者，大量应用可引起高氯性酸中毒，故宜采用含碳酸氢钠和乳酸钠的复方氯化钠注射液。禁与能量合剂、乳糖酸红霉素、乳酸钠配伍。 氯化钾 【作用及应用】 氯化钾的钾离子是细胞内的主要阳离子，是维持细胞内液渗透压的主要成分。与细胞外氢离子交换，参与调节酸碱平衡。是维持神经肌肉兴奋性和心肌正常功能所必需的物质。临床用于各种原因所引起的低血钾症。 氯化钾【不良反应与注意事项】 口服有较强的刺激性，稀释液饭后服可减轻刺激。缓释氯化钾片是较理想的新剂型。静滴过快可致心律失常甚至心脏停搏而死亡，故速度宜慢，溶液浓