XXXX质量管理-施雁

1、护理学科发展与质量科学管理护士岗位管理与专业人才培养施 雁护理管理培训 一、护理学科科特色卫生保健健服务中中的主体地地位满足人类类健康需需求的巨巨大作用用必将使服服务对象象受益护理学科科价值属性性学科属性性覆盖范围围2010年卫生部部临床护护理专业业纳入“国家重重点专业业建设”项目2011年3月8日，成为为一级学学科发挥急危危重症患患者救治治重要作作用提供连续续、全程程整体护护理服务务家庭护理理、临终终关怀、老年护护理等社社区项目目日渐普普及。三、护理理特色技技术系列现代代质量管管理工具具成功应应用于护护理质控控用于护理理质量持持续改进进品质圈管理（QC） 6sigma理论 用于护理工作流程重

2、建失效模式（FMEA） 用于高危影响因子筛选问题选择问题确认问题评估推荐解决方案决策评估解决方案护理质量量管理体体系科学构建建S1Personal个人S2Financial经济S3Information信息S4Resource资源M1Development发展M2Leadership领导M3QualityManagement质量管理Requirement要求ResultSupport Process 支持流程Management process 管理程序M4External Partner外部伙伴结果Core Performance Process: Diagnosis核心业务程序：诊断Cor

3、e Performance Process: Patient care核心业务程序：病人照护医疗过程的质量发展（新的医疗技术）医疗过程的质量验证（新的国家标准）Core Performance Process: Therapy核心业务程序：治疗Core Performance Process: Report核心业务程序：报告假设模型型卓越护理质量管理模式的假设2 以需求出发流程管理支持系统管理程序追求结果315426顺应变革关注患者者需求流程科学学合理各方满意意结果管理可控控能预期期质量要素素能保障障新技术的的介入新政策的的出台构建卓越越护理质质量管理理模式需需解决的的问题运作路径径质量控制制

4、QC质量保证证QA质量管理理基本原理理质量改进进QI内部质量量保证：管理人人员外部质量量保证：管理方方案质量管理组织体系质量管理运作机制护理工作质量标准理解标准执行标准实施监控贯穿质量量全过程程控制影响响因素(4M1E)改进程序序改进内容容发现问题归因分析要因确认提出方案修订方案形成规范加减乘除一、质控控策略（QS）强化质量管理具体要求求：质量保证证(qualityassurance，QA)质量管理组织体系质量管理运作机制护理工作质量标准内部质量量保证：管理人人员外部质量量保证：管理方方案委员会制制管理模模式：组长：秘书：组员：护理专业业小组：聚焦重点点与难点点问题运用科研研方法解解决制定目标

5、标与计划划常规检查查专项检查查统计分析析质量改进进基础护理理质量标标准专科护理理质量标标准消毒隔离离标准规范护士士行为护理质量量监控体体系有效运作作质量标准准执行质量标准准学习质量现场场检查质量信息息反馈质量提升升策划质量持续续改进过程质量量结构质量量结果质量量护理质量量监控模模式（三）形形成上海海市护理理质量监监控运作作模式质量检查查分析问题题整改措施施筛查主要要问题判断问题题关键点点流程的薄薄弱环节节解决问题题突破点点工作流程程改进流程优化化流程再造造约束机制制强化科学性可行性有效性持续性整改落实实效果评价价每天重症症质量检检查每周常规规质量检检查毎月综合合质量检检查毎季专项项质量检检查每

6、年结果果质量检检查国内践行行实例护士长质质量控制制流程护理高危危监控子子系统：国内践行行实例重危病人人质量控控制流程程国内践行行实例eg.危重症病病人目的意义及时发现现即将恶恶化的病病人，如如MEWS4或病人情情况恶化化后增加护士士巡视或或者观察察次数，强化照照顾质量量为更进一一步的治治疗提供供依据减少住院院时间加强医护护人员沟沟通，提提升照顾顾病人的的效率分数处理时间4或5值班医生需评估病人状况，按需处理30min内6由部门内较有经验的医生做初步评估必要时咨询其他临床部门15min内当预警分分数4境外践行行实例临床交班班系统：沟通工具具SBAR为危重及及病情不不稳定的的病人成成立有组组织及全

7、全面的跨部门临临床交接接系统S情况SituationB背景BackgroundA评估AssessmentR建议 Recommendation描述当前的情景提供一个简要的背景采用最佳判断要求采取行动质量改进进(qualityimprove，QI)以问题为为路径实实施护理理质量持持续改进进发现问题题归因分析析要因确认认提出方案案修订方案案形成规范范头脑风暴暴集群体智智慧因果关联联行科学确确认循询证据据重应用效效果质量管理理工具在在护理质量量管理中中的应用用上海市护护理质控控中心施施雁2013年9月18Emerson Confidential检查表排列图散布图因果图分层法直方图控制图七种质量管理工具

8、开展QCC关键四大步骤确立改进进主题分析主要要原因拟定改进进措施分析改进进效果找问题找主要问问题描述主题题（三要素素）编流程罗列原因因找出主要要原因海选改进进措施选择有效效措施编制落实实计划现状调查查改进前后后对比有形无形形成果分析攻克三大大难点1）目标值值计算2）累计百百分比计计算3）改进前前后数据据统计排列图散布图因果图分层法4、要点：对需调查查的事件件或情况况，明确项目目名称；确定资料料收集人、时间、场所、范围；资料汇总统计计5、检查表表种类：收集数据据用检查查表.调查异常常原因用用检查表表.点检用检检查表绘绘制检查查表.1、累积线线定义：是以一项项或多个个项目的的累积百百分比用用图表表

9、表示。2、绘制有有累积线线的柏拉拉图：步骤一：绘画横横轴、纵纵轴及条条柱：在在y轴上的单单位数目目一定要要相等于于所有类类别项目目数目的的总和。在图的的右方绘绘上纵轴轴，分成成相等分分距作为为百分率率。0 %在最底，100%在顶端，对应于于y轴上的单单位数目目（坏品品总和数数)。步骤二：绘画累累积线的的第一部部份：从从x轴和y轴相交是是为零点点开始绘绘画累积积线，把把零点与与第一条条条柱的的右上角角连起来来。步骤三：把线延延展列第第二条条条柱：延延伸第二二条条柱柱与对应应的累百百分比线线相交延延长累积积线至相相交点步骤四：完成累累积线。重复第第三个步步骤，直直至各项项完成为为止。排列图用EXC

10、EL2003插入图表表选择自定定义类型型图表类型型选择双双轴向-柱状YXYXYXYX0000强正相关强负相关弱正相关弱负相关散布图示例：1、定义：俗称鱼鱼骨图或或石川图图，是分分析特性性结果与与原因之之间关系系的图表表2、作图要要点明确需要要分析的的质量问问题或确确定需要要解决的的质量特特性；召集同该该质量问问题有关关的人员员展开头头脑风暴暴。向右画一一条带箭箭头的主主干线将将质量问问题写在在图的右右边，一一般按5M1E分类，然然后围绕绕各大原原因逐级级分析展展开到能能采取措措施为止止。；记录有关关事项；3、常见问问题确定的质质量问题题或质量量特性笼笼统不具具体，针针对性不不强；原因分析析展开

11、不不充分，只是依依靠少数数人“闭门造车车”画法不规规范排列图散布图因果图分层法排列图散布图因果图分层法1、定义：控制图图是用于于分析和和控制过过程质量量的一种种方法。2、绘制：控制图图是一种种带有控控制界限限的反映映过程质质量的记记录图形形，图的的纵轴代代表产品品质量特特性值(或由质质量特性性值获得得的某种种统计量量)；横横轴代表表按时间间顺序(自左至至右)抽抽取的各各个样本本号；图图内有中中心线(记为CL)、上控制界界限(记记为UCL)和下控制制界限(记为LCL)三条线。UCLLCLCL用甘特图图活动计计划如果未按按期实施施，应注注明原因因满意一维属性性魅力属性性必备属性性服务质量量好服务质

12、量量差不满意KANO模型图1差距:病人期望望的服务务质量与与医院管管理层对对病人服服务质量量的期望望之间的的差距2差距:医院管理理层对病病人服务务质量的的期望与与本研究究所界定定的服务务内容之之间的差差距3差距:本研究所所界定的的服务内内容与护护理人员员服务传传递给病病人之间间的差距距4差距:本研究所所界定的的服务内内容与病病人的外外部沟通通之间的的差距5差距:病人感知知的护理理服务与与病人期期望的护护理服务务之间的的差距护理服务务质量评评估标准准（5差距模型型的建立立）口碑传播个人需求过去经验预期服务认知服务服务传递过程认知转变为服务质量规范管理者认知的患者期望与患者的外部沟通差距1 差距3

13、服务者差距2病人差距5差距4图示：服服务的五五差距模模型服务质量量工具（5差距模型型)）病人安全全管理工工具屏障分析技术在评估安安全措施施有效中中的应用用应用原理理解析人的行为为是容易易出错的的；屏障是用用来保护护目标免免受伤害害的措施施，有物物理和管管理屏障障两种；屏障分析析旨在辨辨识出缺缺少、或或失效的的屏障及及其因果果关系；建立出成成功的屏屏障和阻阻止问题题再出现现导致更更严重后后果的屏屏障。病人安全全管理工工具SEA和RCA在重大护护理事件件分析中中的应用用应用原理理解析重大事件件稽查（significanteventaudit,SEA）所谓的“重大事件件”可以是不不良的医医疗/护理事

14、件件，也可可以是优优良的医医疗/护理事件件，从反反面中吸吸取教训训，从正正面中学学习经验验。稽查查结果可可能存在在组织水水平上的的病人安安全隐患患，然后后决定是是否进行行RCA。根本原因因分析（root cause analysis,RCA）针对选定定的不良良事件进进行详尽尽的回溯溯性调查查，可以以帮助我我们更好好地理解解不良事事件的影影响因素素，既包包括促发发因素，也包括括防御性性因素。病人安全全管理工工具SEA和RCA在重大护护理事件件分析中中的应用用SEA实施步骤骤确定事件件收集信息息举行讨论会记录考虑和确确定将要要稽查的的事件分析事件件记录细节节案例讨论论作出决定定案例复查查前因后果果

15、发生过程程应急处理理预控措施施病人安全全管理工工具失效模式式和效果果分析在风险前前瞻性控控制中的的应用应用原理理解析（Failure Modeand EffectAnalysis，FMEA），是一一种前瞻瞻性的分分析方法法，用来来评估系系统和流流程中容容易发生生失效的的原因和和将造成成的后果果，找出出系统和和流程中中最需要要改变的的环节，以预防防失效的的发生，其实是是对固定定流程性性操作中中可能出出现的问问题的猜猜测。Step1制定主题题Step2组成团队队Step3划出流程程Step4执行分析析Step5确定计划划和评估估效果HFMEA表格Worksheet for Process Step

16、HFMEA Step 4 危害分析HFMEA Step 5 措施和结果失效模式评量决策树分析控制计划工作流程潜在失效模式潜在失效原因潜在失效结果措施类型(控制，减轻或消除）措施测量结果方法严重度失效几率率危机值评评量单一弱点点?现有控制制?可侦测?行动?上级同意意负责人卓越护理理质量管管理的未未来展望望院企合作医护合作国际合作本土结合企业管理理理论工程技术术方法多学科合合作（MDT）国内政策策法规国内现实实背景成果借鉴鉴：标准、指指南、量量表护理管理理护理器材材内科慢病追踪随访123465糖尿病1心血管疾病2脑梗塞3慢性肾衰4慢阻肺5消化道肿瘤6病 种方法建立慢病随访档案实施慢病常规随访研制慢

17、病随访软件提高病人生活质量；提高病人满意度忠诚度减少病人的返院率；延缓慢病并发症的发生减少病人医疗费用；探索慢病发生发展规律预期成效医 院社区病人临床护理专家高级专科护士社区护士护理门诊护理义诊健康教育社区培训智力支撑技术支撑帮扶培训健康档案“主动”护理热线主动被动间接服服务直接服服务医院-社区优质质护理联联动管理理模式运作机制制成立网络组织架构组建专业协作小组糖尿病专专业协作作小组肠外营养养专业协协作小组组冠心病专专业协作作小组PICC维护专业业协作小小组 管理模式评价体系政府投入入指标病人结果果指标社区服务务能力 优质护理理深化二、优质质服务路路径延伸伸“快速康复复外科多多学科合合作模式式

18、”项目汇报报手术创伤伤应激反反应损伤细胞胞释放细细胞因子子IL-6、IL-1、TNF-a手术（焦焦虑、疼疼痛）传传入神经经发送信信号血液动力力学：肾肾上腺素素分泌，机体高高凝状态态代谢：氮氮损失，高血糖糖、代谢谢率增加加免疫：免免疫抑制制、淋巴巴细胞减减少、感感染增加加参与文献献：汪健.手术创伤伤后炎性性细胞因因子和细细胞反应应的临床床和基础础研究D.苏州大学学快速康复复理论目目标：控控制创伤伤应激反反应多学科联联合控制制围手术术期的创创伤应激激反应，采用快快速康复复理念改改进流程程，促进进外科手手术患者者快速康康复；超前止痛营养支持康复锻炼关节疾病股骨骨折骨盆肿瘤脊柱微创骨科术后快速速康复减

19、少病人住院天数；降低医院感染率减少并发症发生率；减少医疗总费用保护病人器官功能；促进其快速康复预期成效3月25日，与ACU健康科学学部主任任MichelleCampbell教授签署CVD专科护士士培训项项目，并接收收了ACU客座教授授的聘书书。CVD专科护士士硕士的的核心课课程；学员可获获得四门门硕士课课程的全全部学分分；10年内完成成其他八八门课程程后，将将授予护护理硕士士学位；我院教师有权参与四门门核心课课程教学过程程，并负责主主讲其中中一门课课程合作践行行实例卓越护理质量管理促进护理学科发展澳大利亚天主教大学（2013.3）施雁主任受聘ACU客座教授同济大学附属第十人民医院（2013.5

20、）聘ACU Mary Courtney 任客座教授聘任内容：负责护理学科人才海外培养负责护理理课题共共研博士士联合培培养具体内容容：按照科学学管理、按需设设岗、保保障患者者安全和和临床护护理质量量的原则则合理设设置护理理岗位，明确岗岗位职责责和任职职条件，建立岗岗位责任任制度，提高管管理效率率。根据据岗位职职责，结结合工作作性质、工作任任务、责责任轻重重和技术术难度等等要素，明确岗岗位所需需护士的的任职条条件。2012年卫生部关关于实施施医院护护士岗位位管理的的指导意意见要求科学设置置护理岗岗位良性示范范建议议主要问题题岗位分析析（岗位数数目有多多少？）配置标准准（每个岗岗位需要要多少护护士？

21、）岗位测评评（什么样样的岗位位需要什什么样的的护士？）岗位条件件工作职责责工作流程程岗位标准准1.梳理临床床岗位目目录2.编制临床床岗位说说明书打破身份份约束，合理配配置岗位位额度和和结构达达到人岗岗匹配的的目标，实现“位”、“责”、“权权”相匹匹配的人人力资源源管理模模式2.任职条件件不明确确1.岗位设置置不科学学广泛调研研，科学学论证内容全面、精精简、统统一3.岗位职责责不明晰晰方法形式具体内容容：按照护理理岗位的的职责要要求合理理配置护护士，不不同岗位位的护士士数量和和能力素素质应当当满足工工作需要要，特别别是临床床护理岗岗位要结结合岗位位的工作作量、技技术难度度、专业业要求和和工作风风

22、险等，合理配置置、动态态调整，以保障障护理质质量和患患者安全全。1.无法动态态监测人人力配置置比例2.缺乏整体体人力动动态调配配系统3.人力向非非直接服服务岗位位转移高学历护护士脱离离临床（行政、管理）高年资护护士脱离离一线（供应室室、门诊诊）2012年卫生部关关于实施施医院护护士岗位位管理的的指导意意见要求合理配置置护士数数量主要问题题护理部层层面：护理人力资源管理固化 ，人力配置与岗位要求不匹配科室层面面：1.护士长排排班不科科学，忙忙闲不均均2.人情关系系，厚此此薄彼3.排班周期期过短4.没有兼顾顾护士意意愿指标说明2.技术风险度-20%1.工作量点数3.质量满意率4.人均收益率病区层面-临床护理单元技术风险险度分型型依据全体护士士长提议议项目考考核指标标汇总考核核项目总总结十大大指标护士长层层面分类咨询询医务处长长层面分类咨询询追溯2年十大指指标统计汇总总护理单元元技术风风险度分分型类（20点）、 a类（15点）、 b类（12点）、类（10点）计算方法病区层面-临床护理单元假设总点点数为10000点四维度具具体计算算方法如如下：工作量量点数：占总点点数30%每工作量量点数分分值=3000/病区64点工作量量点数技术风险险度点数数：占总总点