模板制作及安装施工质量验收评定表

1、模板制作及安装施工质量验收评定表单位工程名名称工序编号砼170mm3，模板板6866m2分部工程名名称施工单位单元工程名名称、部部位施工日期年月日年月日 项次检验项目质量标准检查（测）记记录合格数合格率主控项目1稳定性、刚刚度和强强度满足混凝土土施工荷荷载要求求，并符符合摸板板设计要要求（图号：）本工程使用用模板为为木模，厚厚度为1.22cm,采用双双排双向向钢管加加固，共共6866m2，单个个木模尺尺寸为1.55*2mm，完全全符合要要求全部100%2承重摸板底底面高程程允许偏差00+55mm/3排架、梁板板、柱、墙墙结构断面尺尺寸允许偏差10mmm/轴线位置允许偏差10mmm/垂直度允许偏

2、差5mmm/4结构物边线线与设计计边线外露表面，设计边边线(23.06*15.46mm，设计计厚度0.33m)内摸板：允允许偏差差-100mm0；外摸摸板：允允许偏差差0+10mmm,采用钢尺尺测量长长23.07，23.06；15.46，15.46；池壁壁宽0.3，0.3，0.3，0.331，对角角线长27.76，27.77共测10个点，完完全符合合要求10100%隐蔽内面允许偏差115mmm/5预留孔、洞洞尺寸及及位置孔、洞尺寸寸允许偏差-10mmm进水管DNN4000,出水管DN3300,3*DDN2000采用预预埋管钢钢管套管管留置，共5个，完全符合要求5100%孔洞位置（设计高高程分别

3、别为-4.0，-4.33，-4.20）允许偏差 100mm进水管DNN4000管心高高程-4.01，,出水管DN3300管心高高程-4.32,3*DDN2000管心高高程-4.21，-4.20，-4.20，完完全符合合要求5100%一般项目1模板平整度度、相邻邻两板面面错台外露表面钢模：允许许偏差2mmm;木模：允允许偏差差3mmm拉线检查测测量， 2,4,11,1,2,22,1,3,33,1共测10个个点，基基本符合合要求990.0%隐藏内面允许偏差55mm2局部平整度度外露表面钢模：允许许偏差3mm；木模：允允许偏差差5mmm采用2m直直尺测量量， 3,3,66,3,2, 2,33,4,1

4、,44共测10个点，基基本符合合要求990.0%隐藏内面允许偏差110mmm3板面缝隙外露表面钢模：允许许偏差3mm；木模：允允许偏差差5mmm采用钢尺测测量：3，2，2，6，2，3，2，2，4，2共测10个点，基基本符合合要求990.0%隐藏内面允许偏差110mmm4结构物水平平断面内内部尺寸寸设计尺寸(23.06*15.46mm)，设计计厚度0.33m,允允许偏差差200mm采用钢尺测测量长23.07，23.06；宽15.46，15.46；池壁壁宽0.3，0.3，0.3，0.331，共测测8个点，完完全符合合要求8100%5脱模剂涂刷刷产品质量符符合标准准要求，涂涂刷均匀匀，无明明显色差差/6模板外观表面光洁、无无污物表面光洁、无无污物，共686m2，单个木模尺寸为1.5*2m，基本符合要求全面90.0%施工单位自评意见 主控项项目检验验点1000%合格，一一般项目目逐项检检验点的的合格率率 %，且不不合格点点数不集中分布布。工序质量等等级评定定为： （签字，加加盖公章章） 年 月月 日监理单位复核意见 经复核核，主控控项