模板工程验收记录

1、LJA122 模板工程程验收记记录施工单位:三筑公名沙 27 章姚山东省建筑筑施工安安全监督督总站监监制模板工程验验收表LJAA12-2-11-1工程名称1楼支模部位储藏室300-444轴GZ支模日期2007年年9 月 日验收日期2007年年9月 日序号验收内内容验收要要求验收结结果1施工方案专项施工方方案砼输送安全全措施1、内容全全面，能能指导施施工，手手续完备备2、有具体体的输送送安全措措施内容全面，能能指导施施工，手续完备2支撑系统支撑设计计计算书支撑安装1、计算准准确，符符合规定定，绘制制图纸2、按图纸纸进行安安装支撑系统计计算准确确，符合合规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑撑立

2、柱间距模板材料1、符合设设计要求求2、2000*200*5（cm）或按按设计3、4米上上、下一一道，每每增高2米，增增加一道道，或按按设计4、符合设设计要求求5、符合设设计验收收要求4施工荷载施工荷载荷载堆放1、10KKN/mm22、不集中中堆放，不不超载施工荷载：3.99KN/m2荷载均分散散堆放。LJA122-2-1-22序号验收内内容验收要要求验收结结果5模板存放大模板存放放模板堆放1、要有可可靠的安安全措施施，70角斜放放2、不超高高堆放，摆摆放整齐齐2、模板堆堆放高度度均小于于1米6支拆模板警戒措施拆模申请砼强度报告告1、有专业业监护人人员2、必须有有3、必须达达到砼强强度的85%以

3、上，且且履行审审批手续续1、支模时时设专业业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使使用荷载载的要求求2、铺设牢牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边边防护垂直作业1、按方案案和规定定进行临临边防护护2、有可靠靠的隔离离措施，5cm厚木板板验收签字搭设负责人人：使使用负责责人：安全负责人人： 项目负负责人：验收结论技术负责人人： 220077 年 月日 模板拆拆除申请请报告书书LJAA12-2-222017年年 月日工程名称白沙小区113#住宅楼楼拆除部位标一层300-444轴LBTT设计砼标号号C20浇筑砼日期期2017- 100 -试压标号C20试压砼报告告编号模板以达拆拆模的要要求，根根据

4、工程程进度的的需要须须将此处处模板拆拆除予以以批复。申请班班组： 2017年月日批复意见：同意/不同同意拆除除条基模模板技术负负责人：20007年 月 日模板工程验验收表LJAA12-2-11-1工程名称1楼支模部位标五层1-29轴GZ支模日期2008年年5月 日验收日期2008年年 5 月 日序号验收内内容验收要要求验收结结果1施工方案专项施工方方案砼输送安全全措施1、内容全全面，能能指导施施工，手手续完备备2、有具体体的输送送安全措措施内容全面，能能指导施施工，手续完备2支撑系统支撑设计计计算书支撑安装1、计算准准确，符符合规定定，绘制制图纸2、按图纸纸进行安安装支撑系统计计算准确确，符合

5、合规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑撑立柱间距模板材料1、符合设设计要求求2、2000*200*5（cm）或按按设计3、4米上上、下一一道，每每增高2米，增增加一道道，或按按设计4、符合设设计要求求5、符合设设计验收收要求4施工荷载施工荷载荷载堆放1、10KKN/mm22、不集中中堆放，不不超载施工荷载：3.99KN/m2荷载均分散散堆放。LJA122-2-1-22序号验收内内容验收要要求验收结结果5模板存放大模板存放放模板堆放1、要有可可靠的安安全措施施，70角斜放放2、不超高高堆放，摆摆放整齐齐2、模板堆堆放高度度均小于于1米6支拆模板警戒措施拆模申请砼强度报告告1、有专业业监护人人

6、员2、必须有有3、必须达达到砼强强度的85%以上，且且履行审审批手续续1、支模时时设专业业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使使用荷载载的要求求2、铺设牢牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边边防护垂直作业1、按方案案和规定定进行临临边防护护2、有可靠靠的隔离离措施，5cm厚木板板验收签字搭设负责人人：使使用负责责人：安全负责人人： 项目负负责人：验收结论技术负责人人： 220088 年5 月 日 模板拆拆除申请请报告书书LJAA12-2-222008年年5 月 日工程名称白沙小区113#住宅楼楼拆除部位标五层1-29轴GZ设计砼标号号C20浇筑砼日期期2008- 55 - 试压标号C20试

7、压砼报告告编号模板以达拆拆模的要要求，根根据工程程进度的的需要须须将此处处模板拆拆除予以以批复。申请班班组： 20008年5月 日批复意见：同意/不同同意拆除除条基模模板技术负负责人：20008年 5 月 日模板工程验验收表LJAA12-2-11-1工程名称1楼支模部位标一层300-444轴LBTT支模日期2007年年10 月 日验收日期2007年年10 月 日序号验收内内容验收要要求验收结结果1施工方案专项施工方方案砼输送安全全措施1、内容全全面，能能指导施施工，手手续完备备2、有具体体的输送送安全措措施内容全面，能能指导施施工，手续完备2支撑系统支撑设计计计算书支撑安装1、计算准准确，符符

8、合规定定，绘制制图纸2、按图纸纸进行安安装支撑系统计计算准确确，符合合规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑撑立柱间距模板材料1、符合设设计要求求2、2000*200*5（cm）或按按设计3、4米上上、下一一道，每每增高2米，增增加一道道，或按按设计4、符合设设计要求求5、符合设设计验收收要求立柱为优质质木顶柱柱立柱下下垫2米长0.2米宽0.5米厚的的木板纵纵横向木木条连接接1米4施工荷载施工荷载荷载堆放1、10KKN/mm22、不集中中堆放，不不超载施工荷载：3.99KN/m2荷载均分散散堆放。LJA122-2-1-22序号验收内内容验收要要求验收结结果5模板存放大模板存放放模板堆放1、要

9、有可可靠的安安全措施施，70角斜放放2、不超高高堆放，摆摆放整齐齐2、模板堆堆放高度度均小于于1米6支拆模板警戒措施拆模申请砼强度报告告1、有专业业监护人人员2、必须有有3、必须达达到砼强强度的85%以上，且且履行审审批手续续1、支模时时设专业业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使使用荷载载的要求求2、铺设牢牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边边防护垂直作业1、按方案案和规定定进行临临边防护护2、有可靠靠的隔离离措施，5cm厚木板板验收签字搭设负责人人：使使用负责责人：安全负责人人： 项目负负责人：验收结论技术负责人人： 220077 年10 月日 模板拆拆除申请请报告书书LJAA12-2

10、-222007年年 月日工程名称白沙小区113#住宅楼楼拆除部位标一层300-444轴LBTT设计砼标号号C20浇筑砼日期期2007- 100 -试压标号C20试压砼报告告编号模板以达拆拆模的要要求，根根据工程程进度的的需要须须将此处处模板拆拆除予以以批复。申请班班组： 20007年月日批复意见：同意/不同同意拆除除条基模模板技术负负责人：20007年 月 日 模板工工程验收收表LJAA12-2-11-1工程名称1楼支模部位标四层1-29轴LBTT支模日期2008年年5月 日验收日期2008年年5月 日序号验收内内容验收要要求验收结结果1施工方案专项施工方方案砼输送安全全措施1、内容全全面，能

11、能指导施施工，手手续完备备2、有具体体的输送送安全措措施内容全面，能能指导施施工，手续完备2支撑系统支撑设计计计算书支撑安装1、计算准准确，符符合规定定，绘制制图纸2、按图纸纸进行安安装支撑系统计计算准确确，符合合规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑撑立柱间距模板材料1、符合设设计要求求2、2000*200*5（cm）或按按设计3、4米上上、下一一道，每每增高2米，增增加一道道，或按按设计4、符合设设计要求求5、符合设设计验收收要求立柱为优质质木顶柱柱立柱下下垫2米长0.2米宽0.5米厚的的木板纵纵横向木木条连接接1米4施工荷载施工荷载荷载堆放1、10KKN/mm22、不集中中堆放，不不超

12、载施工荷载：3.99KN/m2荷载均分散散堆放。LJA122-2-1-22序号验收内内容验收要要求验收结结果5模板存放大模板存放放模板堆放1、要有可可靠的安安全措施施，70角斜放放2、不超高高堆放，摆摆放整齐齐2、模板堆堆放高度度均小于于1米6支拆模板警戒措施拆模申请砼强度报告告1、有专业业监护人人员2、必须有有3、必须达达到砼强强度的85%以上，且且履行审审批手续续1、支模时时设专业业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使使用荷载载的要求求2、铺设牢牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边边防护垂直作业1、按方案案和规定定进行临临边防护护2、有可靠靠的隔离离措施，5cm厚木板板验收签字搭设负责人人：使使用负责责人：安全负责人人： 项目负负责人：验收结论技术负责人人： 220088 年5月 日 模板拆拆除申请请报告书书