剖宫产后感染培训课件

1、剖宫产后感染一、剖宫产后感染2剖宫产后感染一、剖宫产后感染3剖宫产后感染一、剖宫产后感染4剖宫产后感染一、剖宫产后感染5剖宫产后感染一、剖宫产后感染6剖宫产后感染一、剖宫产后感染7剖宫产后感染一、剖宫产后感染8剖宫产后感染病例小结剖宫产感染因素ARDS肝功异常肾功异常血液异常感染休克 SIRS MODS一、剖宫产后感染9剖宫产后感染一、剖宫产后感染10剖宫产后感染一、剖宫产后感染11剖宫产后感染特殊问题：感染因素应用MRI检查，50例剖宫产后持续低热病例中2/3病例膀胱腹膜反折处存在血肿,3例存在宫旁组织水肿,2例存在盆腔血肿（Maldjian等,1999）。 一、剖宫产后感染12剖宫产后感染

2、一、剖宫产后感染13剖宫产后感染特殊问题：辅助检查血液检查尿液分析微生物学检查影像学检查-B超 一、剖宫产后感染14剖宫产后感染特殊问题： B超检查子宫腔胎盘胎膜残留子宫旁包块子宫直肠窝积液、血肿或积脓腹壁切口积液静脉炎子宫感染并发症一、剖宫产后感染15剖宫产后感染特殊问题：抗生素选择开始时根据经验选抗生素、培养、药敏检查。常见耐药菌包括肠球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。选择三代头孢菌素如罗氏芬或复达欣等。一、剖宫产后感染16剖宫产后感染特殊问题：腹腔、盆腔脓肿经抗生素治疗无效病人,考虑腹腔、盆腔脓肿可能,作妇科检查和B超检查。以子宫直肠陷窝脓肿多见。其他还有膈下脓肿、肠曲间脓肿及子宫直

3、肠窝脓肿。一、剖宫产后感染17剖宫产后感染特殊问题：腹腔、盆腔脓肿多发盆、腹腔脓肿经腹引流时取腹正中切口,用热盐水完全冲洗,术毕留置23根双腔引流管,分别置膈下、腹腔及子宫直肠窝内。术中发现子宫严重感染者需切除子宫,为保证盆、腹腔引流，可开放阴道断端。 一、剖宫产后感染18剖宫产后感染特殊问题：基本处理和外科治疗产妇半卧位,有利恶露排出及将炎症局限重症者少量多次输丙种球蛋白,纠正低蛋白血症一、剖宫产后感染19剖宫产后感染特殊问题：二重感染抗生素将细菌清除后促进真菌生长,导致真菌二重感染。真菌包括白念珠菌和光滑念珠菌等。治疗药物包括氟康唑、伊曲康唑和伏力康唑。一、剖宫产后感染20剖宫产后感染特殊

4、问题：高危患者预防手术感染胎盘病理、细菌培养；手术前应用抗生素（了解抗生素）预防；告知感染风险。对宫内感染者及时手术。一、剖宫产后感染21剖宫产后感染特殊问题： Intrauterine infectionChorioamnionitis -maternal inflammatory responseUmbilical vasculitis -fetal inflammatory response(FIRS) Prematurity Neurologic sequelae(cerebral palsy) Fetal death一、剖宫产后感染22剖宫产后感染23剖宫产后感染预防手术感染指南 美

5、国感染病学会提出项重要建议：必须在术前小时给予抗生素;用药持续时间不能超过术后小时。一、剖宫产后感染24剖宫产后感染预防使用抗生素在整个手术切口开放期间和有细菌污染危险时,在血清、组织和创口有足够浓度合适抗生素。药物能有效杀灭手术施行期间可能遇到的细菌,对病人安全,对医院经济。对病人正常菌群和医院微生物生态学的影响必须尽可能最小。一、剖宫产后感染25剖宫产后感染抗菌预防和治疗策略最大限度扩大抗生素疗效：进行患者病情分级；限制抗生素使用级别；定期更换抗生素；控制感染知识培训。一、剖宫产后感染26剖宫产后感染Sepis = SIRS + InfectionSevere Sepsis = Sepsi

6、s + Organ DysfunctionSeptic shock = Severe Sepsis + Hypotension in spite of fluid resuscitation二、SIRS 和 MODF27剖宫产后感染感染（Infection）由微生物出现或通过他们入侵正常无菌宿主组织而产生的炎症反应。菌血症（Bacteremia）指血液中出现可生长的细菌。二、SIRS 和 MODF28剖宫产后感染菌毒血症（Sepsis）指感染导致的表现和与上述SIRS相同的全身性反应。重症菌毒血症（Severe sepsis）菌毒血症同时出现与之有关的器官功能不全,组织低灌注或低血压。组织的低

7、灌注和灌注异常性可以包括:乳酸性酸中毒,少尿或精神异常。二、SIRS 和 MODF29剖宫产后感染菌毒血症休克（Septic shock）菌毒血症时已有足量液体补充仍导致的低血压,并随之出现组织灌注异常。组织灌注异常包括乳酸性酸中毒,少尿,精神异常。患者接受了血管收缩剂和升压药物治疗也可能已没有低血压,但仍可检测出组织灌注异常。二、SIRS 和 MODF30剖宫产后感染全身性炎症反应综合征 Systemic inflammatory response syndrome, SIRS指感染或非感染病因作用于机体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。美国胸科医生学会(ACCP)和危重病医学会

8、(SCCM), 1991二、SIRS 和 MODF31剖宫产后感染二、SIRS 和 MODF代偿性抗炎反应综合症（CARS）指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征。32剖宫产后感染SIRS 诊断体温38或36心率90次/分呼吸20次/分或PaCO24.3kPa(32mmHg)血象:白细胞12109/L或4109/L,或不成 熟白细胞10 符合其中二项或二项以上 ACCP/SCCM提出SIRS标准,1991二、SIRS 和 MODF33剖宫产后感染SIRS 病理生理全身高代谢高动力循环多种炎症介质的失控性释放二、S

9、IRS 和 MODF34剖宫产后感染SIRS四个阶段诱导阶段;细胞因子合成分泌阶段;细胞因子连锁反应阶段;二级炎症介质导致细胞损伤阶段。二、SIRS 和 MODF35剖宫产后感染SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应共同特征;MODS是SIRS进行性加重的最终结果,SIRS是导致MODS的共同途径;MODS强调危重患者主要致死原因不再是原发疾病或某个单一并发症。二、SIRS 和 MODF36剖宫产后感染二、SIRS 和 MODF37剖宫产后感染重症sepsis与MODS 器官功能严重损伤或衰竭就是感染疾病严重化的开端,菌毒血症瀑布样反应会很快使器官损伤一个接一个出现,这是必需被送ICU

10、监护枪救的关键时刻。二、SIRS 和 MODF38剖宫产后感染多器官功能障碍综合征Multiple organ dysfunction syndrome MODS严重创伤、感染和休克时,原无器官功能障碍患者同时/相继出现2个或以上器官系统功能障碍。美国胸科医生学会(ACCP)和危重病医学会(SCCM),1991二、SIRS 和 MODF39剖宫产后感染二、SIRS 和 MODF40剖宫产后感染二、SIRS 和 MODF41剖宫产后感染二、SIRS 和 MODF42剖宫产后感染MODS发病机制缺血-再灌注损伤假说微循环障碍说炎症失控假说胃肠道假说两次打击假说二、SIRS 和 MODF43剖宫产后

11、感染炎症失控假说-SIRS始动损伤:应激启动介质反应:释放各种细胞因子和炎症介质引起SIRS，触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质(氧自由基、氮氧化合物等)，从而激活介质后续损伤:组织和细胞损伤作用于靶器官引起MODS。 二、SIRS 和 MODF44剖宫产后感染二、SIRS 和 MODFInflammationInflammatory cells Inflammatory cytokines45剖宫产后感染二、SIRS 和 MODFAnti-inflammatory reactionIL-10, IL-4, TGF-IL-1ra ,LipoxinCell eliminationPro-infl

12、ammatory reactionTNF-a, IL-1, IL-6, IFNTXA2, PAFCell activation46剖宫产后感染二、SIRS 和 MODFInfection/ injuryInflammatory stimulatorPro-inflammatory mediators releasedLocal inflammatory cell activatedSystemic inflammatory cell activatedTissue injury47剖宫产后感染二、SIRS 和 MODFInfection/InjuryUncontrolled inflammat

13、ory responseSIRSCARSMODSControlled inflammatory responseInfection/injury controlled48剖宫产后感染二、SIRS 和 MODFMODS is the failure of the balanceUncontrolled inflammatory response49剖宫产后感染二、SIRS 和 MODFThe viable bacili locomote from the gastrointestinal tract to the other organs.Bacterial translocation50剖宫产

14、后感染胃肠道假说严重创伤、休克、缺血-再灌注损伤时肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍,使肠粘膜屏障结构或功能障碍肠道细菌、毒素移位细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应。二、SIRS 和 MODF51剖宫产后感染两次打击假说致病因素为第1次打击,炎性细胞被激活处于激发状态,感染等构成二次打击,激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大,还可以导致二级、三级甚至更多级别新介质产生,形成“瀑布样反应” (级联反应)(cascade)，出现组织细胞损伤和器官功能障碍。二、SIRS 和 MODF52剖宫产后感染器官 多器官功能不全多器官功能衰竭 肺急性肺损伤（ALI）急性呼吸窘迫综合征

15、（ARDS） 心血管轻度休克重度休克 血压80mmHg80mm/Hg 多巴胺10g/ kg.min 尿量20-30ml/h150或54次/ min 心律失常室上速室速成室颤，心室停搏 肌酐177mol/L，多500ml/d少100ml/L需作肾透析 血清胆红素34-60mol/L60mol/L ALT、AST正常2倍肝衰竭MODS 诊断标准53剖宫产后感染器官 MOI MOF 出血量100ml/d 肠运动肠胀气肠鸣音单音减弱麻痹性肠梗阻 血小板50-80109/L25%DIC D-二聚体75-2000g/L2000g/L中枢神经系统意识混乱，定向力障碍昏迷 血糖5.6-7.5mmol/L7.5

16、mmol/L 血钠145-155mmol/L155mmol/L 渗透压310-30mOsm/L330mOsm/LMODS 诊断标准54剖宫产后感染肺功变化肺是敏感器官；ARDS时肺泡表面活性物质破坏；肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致PaO2降低；随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成。55剖宫产后感染二、SIRS 和 MODFARDS病理变化肺部急性炎症，肺小血管内大量中性粒细胞积聚、粘附和微 血栓形成，间质性肺水肿和肺泡水肿。肺出血、肺不张、DIC和肺泡内透明膜形成。 56剖宫产后感染肺功变化轻者急性肺损伤；重者发生急性呼吸窘迫综合征 Acute respiratory dis

17、tress syndrome, ARDS。 动脉血PaO2 6.65kPa；24-72 h出现；患者呼吸困难、肺顺应性下降；必须借助人工呼吸器维持通气5 d以上。二、SIRS 和 MODF57剖宫产后感染 3病理变化（Pathology） 肺部急性炎症，肺小血管内大量中性粒细胞积聚、粘附和微 血栓形成，间质性肺水肿和肺泡水肿。 肺出血、肺不张、DIC和肺泡内透明膜形成。 58剖宫产后感染ARDS与各个炎症阶段的相互关系 二、SIRS 和 MODF59剖宫产后感染肾功能变化主要表现为肾功能衰（ARF）,病理上出现急性肾小管坏死（ATN)。肾衰竭危险因素低血压;全身性感染;肾性毒物。二、SIRS

18、和 MODF60剖宫产后感染二、SIRS 和 MODF肾功能的变化肾功能不全常见(40-55%) 早期肾缺血GFR肾毒素肾小管坏死、堵塞器质性肾衰功能性肾衰少尿血肌酐和尿素氮高钾血症酸中毒61剖宫产后感染胃肠道变化 胃粘膜损害、应激性溃疡和肠缺血。细菌移位 bacterial translocation肠道细菌和毒素透过肠粘膜屏障入血,经血循环（门静脉循环或体循环）抵达远隔器官,并在远隔器官生长繁殖,产生有害作用的过程。二、SIRS 和 MODF62剖宫产后感染二、SIRS 和 MODF63剖宫产后感染二、SIRS 和 MODF胃肠道功能变化缺血酸中毒DIC应激性溃疡腹痛、消化不良呕血、黑便6

19、4剖宫产后感染免疫系统变化主要表现为C3a C4a C5a，整个免疫系统处于全面抑制状态。二、SIRS 和 MODF66剖宫产后感染MODS预防原则处理急症应有整体观；产科抢救要永远提早一步。及早治疗首发器官功能障碍。清除感染病灶, 使用抗生素，控制脓毒症。维持有效循环和呼吸功能。重视营养支持,增强免疫力和脏器功能保护。二、SIRS 和 MODF67剖宫产后感染血液动力学支持快速液体复苏,在早期迅速纠正低血压、低血容量、器官功能障碍和恢复有效组织灌注和细胞代谢。如果无法得到足够的动脉压和器官灌注,应采用血管加压等治疗。二、SIRS 和 MODF68剖宫产后感染呼吸功能支持呼吸机辅助呼吸应尽早使用；低潮气量通气（6ml/kg/IBM）可减少22% ARDS死亡率。 ARDS Network. 2000;69剖宫产后感染肾功能衰竭防治注意扩容和血压维持；保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，有保护肾脏功能作用。避免或减少用血管收缩药。70剖宫产后感染透析治疗速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效,但过大剂量反而有损于肾实质。血浆置换内毒素清除具有较好效果。持续肾替代治疗（CRRT