201x中国心力衰竭指南-CHF-亮点解读课件

1、2014中国心力衰竭指南 - CHF部分亮点解读国家心血管病中心 国家心血管病临床医学研究中心阜外医院 心力衰竭中心 张 健指南的形成学会立项 2011年通过学组组织 2011年底动笔证据的确定参考文献及欧美指南全国范围讨论 20多场讨论会核心专家审核 书信或会议学会和杂志审核 书稿的反复修订达成共识和发表2014版中国心衰指南框架结构正文40000临床评估2800治疗34000随访管理整体治疗1600 慢性心衰治疗 11000 急性心衰治疗 9200难治终末期心衰治疗 1200心衰合并临床情况治疗 10000前言1600右心衰竭治疗 1500 舒张性心衰治疗 1100心力衰竭的定义心脏结构或

2、功能的异常心室充盈或射血能力受损症状: 呼吸困难乏力体征: 肺部湿罗音颈静脉压力升高外周水肿引起心衰的主要病因： 冠心病 高血压病 心脏瓣膜病 心肌疾病心衰的分类 - 依据LVEF分类EF（）描 述1.射血分数降低性心衰（HF-REF）40收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实2.射血分数保留性心衰（HF-PEF）45舒张性HF。有效的治疗尚未明确 a. HF-PEF,临界41-49他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似 b. HF-PEF,已改善40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是

3、不同的防治关口前移 - 慢性心衰发生发展的各阶段心衰的阶段定义患病人群阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者7心衰患者的临床评估临床评估临床状况评估

4、治疗评估心脏病性质及程度判断心力衰竭的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价治疗效果的评估疾病进展的评估预后的评定诊断借鉴ESC的诊断流程图蛋白标记物的应用BNP 和NT-proBNP测定：用于急性呼吸困难患者的诊断和鉴别，BNP35pg/ml，NT-proBNP100 pg/ml100 pg/ml300 pg/ml300 pg/ml5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d HF-REF的药物治疗醛固酮受体拮抗剂改善预后的药物ALDO

5、更新20利尿剂的适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标改善症状的药物 - 利尿剂袢利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼 适用于有明显液体潴留 不要用过大剂量噻嗪类 氢氯噻嗪 100mg/天 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂 改善症状的药物 - 利尿剂药理作用迅速纠正血流动力学紊乱利钠排尿对K+及SCr无影响天然抗心脏重塑抑制神经内分泌系统过度激活重组BNPVMAC试验(Vaso

6、dilatation in the Management of Acute Congestive Heart Failure)急性充血性心力衰竭的扩血管治疗Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540PAP = 肺动脉压; PVR = 肺循环血管阻力*与对照组比较, P 0.05 ; 与硝酸甘油组比较, P 0.05.对照组脑利钠肽硝酸甘油BL12387654321012*收缩期PAP变化 (mm Hg)时间(h)舒张期PAP变化 (mm Hg)BL153012365432101234时间 (h)*平均PAP变化 (mm Hg)BL136543210*时间 (

7、h)2平均PVR变化 (dynes-s-cm-5)BL13403020100102030*时间 (h)*2VMAC试验3小时血流动力学VMAC Investigators. JAMA. 2002;187:15311540. VMAC试验不良反应不良事件脑利钠肽 (n=204)硝酸甘油 (n=143)安慰剂(n=142)p 值总不良事件36 (18%)39 (27%)20 (14%)0.015头痛11 (5%)17 (12%)3 (2%)0.003不良事件脑利钠肽 (n=273)硝酸甘油(n=216)p 值总不良事件140 (51%)146 (68%) 0.001头痛21 (8%)44 (20%

8、) 0.001试验期间不良反应发生率：治疗24h内不良反应发生率：脑利钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但起效速度更快脑利钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著低血压发生率与硝酸甘油相当，无硝酸甘油的其它不良反应（头痛）Young JB, et al JAMA 2002;287:1531-1540VMAC试验结 论PRECEDENT试验 (Prospective Randomized Evaluation of Cardiac Ectopy with Dobutamine or Natrecor Therapy)多巴酚丁胺和脑利钠肽对心脏节律影响的前瞻性随机研究Andrew J, e

9、t al American Heart Journal 2003Burger AJ et al. Am J Cardiol. 2001;88:3539与多巴酚丁胺比较室性心律失常发生率心律失常事件多巴酚丁胺 (n = 58) 脑利钠肽0.015 g/kg/min(n = 100) 脑利钠肽 0.030 g/kg/min(n = 103) P值室性期外收缩 5% 0% 0% 0.011 室性心动过速22% 17% 8% 0.032 非持续性室速 17% 17%6% 0.029持续性室速7% 0%2%0.014Log-rank test:多巴酚丁胺 vs 人脑利钠肽 0.015 g/kg/min:

10、 P = 0.040多巴酚丁胺 vs 人脑利钠肽 0.030 g/kg/min: P = 0.366Silver MA et al. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:798803.多巴酚丁胺 (n = 58)人脑利钠肽, 0.030 g/kg/min(n = 103)人脑利钠肽, 0.015 g/kg/min(n = 100)101520253035累积死亡率 (%)观察期 (天)0503060901201501806个月死亡率脑钠肽治疗ADHF出现严重室性心律失常的发生率显著低于多巴酚丁胺；脑钠肽组低血压发生率高于多巴酚丁胺组，但是无统计学差异，且低血压发生与剂量相关

11、，临床易于处理和控制；脑钠肽治疗ADHF住院病人较多巴酚丁胺更安全，尤其对于有心动过速、严重的房性和室性心律不齐病史，以及容易出现室性异位心律的患者 。结 论ASCEND-HF试验(Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure)脑利钠肽治疗急性失代偿性心衰的临床疗效及安全性评价C.M. OConnor, etc. N Engl J Med 2011;365:32-43.所有受试者N=6860 N=6769 正性肌力药无Yes有N=6574 N=286 N=6481 N=288

12、 血管扩张剂无任一vas未iv硝酸甘油IV 硝酸甘油N=5912 N=943 N=5965 N=894 N=5835 N=929 N=5886 N=882 利尿剂无有N=691 N=6169 N=679 N=6090 受试药负荷剂量无有N=2612 N=4248 N=2564 N=4205 入院到入组时间15.515.5N=3428N=3432N=3369N=340024 hours呼吸困难改善（显著+中度）6 hours呼吸困难改善（显著+中度）OR 1: 脑利钠肽;显著、中度改善 vs.其他情况的比值及早应用脑利钠肽，患者症状缓解更迅速ASCEND-HF试验C.M. OConnor, et

13、c. N Engl J Med 2011;365:32-43.30天内任何时间安慰剂(n=3509)脑利钠肽(n=3498)P值eGFR25% 降低29.5%31.4%0.11治疗终点时的肌酐Creatinine (mg/dL)Cum Dist0246800.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0出院或10天的肌酐Creatinine (mg/dL)Cum Dist0246800.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0脑利钠肽安慰剂ASCEND-HF试验C.M. OConnor, etc. N Engl J Med 2011;365:32-43.脑利钠肽可一

14、定程度患者缓解呼吸困难脑利钠肽对患者肾功能无影响，也不会如某些荟萃分析所 提出恶化肾功能的质疑脑利钠肽对30天各种原因死亡率没有影响急性心衰患者应用脑利钠肽进行治疗是十分安全的ASCEND-HF的进一步分析很可能对急性心衰有更好的理解，患者个人可能会从脑利钠肽获取更多的潜在益处ASCEND-HF试验C.M. OConnor, etc. N Engl J Med 2011;365:32-43.作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向新型利尿剂 托伐普坦 LV 重构AVPV1aV1aV2血管收缩 后负荷增加 前负荷H2O 重吸收低钠

15、血症 心衰的进展AVP 和慢性心衰的进展心衰的严重程度和心功能的关系Int J Cardiol 106: 191-195, 2006*P.05 vs control; *P.001 vs control.Vasopressin （pmol/L）1.74.95.513.426.9010203040ControlNYHA Class INYHA Class IINYHA Class IIINYHA Class IVAged-Matched 改善低钠血症的血钠苏麦卡 (托伐普坦) (n=213)安慰剂 (n=203)与基线相比的平均变化值 (mEq/L)第4天第30天*Data on file: P

16、rotocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.SALT-1 and SALT-2联合分析; 基础血清Na+ 135 mEq/L*P.0001 for Samsca (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-Mantel-Haenszel (CMH) test.改善心衰伴低钠血症患者的生存率Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population)Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.

17、14)TLVPLCp0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979Months in Study03691215182124 38 23 14 12 10 7 5 3 1 54 19 13 9 8 4 2 2 2安慰剂托伐普坦Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population)Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165)TLVPLC03691215182124 2034 1784 1424 1095 844 580 398 235

18、95 2007 1748 1415 1090 824 569 394 228 921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0Months in StudyProportion Remaining in Study2014中国和2013美国指南推荐“经GDMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议使用血管加压素拮抗剂剂托伐普坦。” -2013年美国ACC/AHA心力衰竭管理指南推荐用于充血性心衰，常规利尿剂效果不佳，有低钠血症和/或有肾功能受损倾向的患者，可改善症状 -2014年中国心力衰竭诊治指南适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮

19、抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用地高辛的应用44伊伐布雷定 控制心室率特异性心脏起搏电流( If )抑制剂选择性特异性的抑制窦房结起搏电流（If），剂量依赖性，减慢心率，作用效力依心率变化SHIFT研究，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%（p0.0001）4030201000612182430随访时间（月）安慰剂组（n=937例）伊伐布雷定组（n=793例）HR=0.82P70次/min，并持续有症状（NYHA II-IV级）（IIa，B级）不

20、能耐受-B，心率70次/min的有症状患者（IIb，C级）用法： 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日。根据心率调整用量，静息心率宜60次/分，不宜低于55次/分不良反应： 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见伊伐布雷定 控制心室率HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分组CRT-ON vs CRT-OFFCRT-D vs ICDCRT-D vs ICD平均EF26.77%245%22.65.4%QRS宽度平均15322ms2/3患者150ms15723.6NYHA82%的患者为II级80%患者为II级80%患者为I

21、I级,20%为III级结果-CRT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi) 方面有显著改善（p0.0001） -CRT能减少死亡或心衰住院达53% -降低死亡和非致命性心衰进展联合终点34%。-延长观察期后更下降57%。-降低全因死亡或心衰住院复合终点达25%-降低全因死亡率达25%轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展HF-REF治疗新进展CRT的适应证LVEF35% +(NYHA -a)LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C)LVEF35%+NYHA

22、 II级LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结 2014中国心衰指南特别强调患者在标准药物治疗3个月，效果不佳后选择扩大到II级+严格的限定植入式心脏转复除颤器（ICD）适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A级)。一级预防：缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或级（类，A级）非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）49 射血分数保存性心衰(HF-REF) 诊

23、断标准： 典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间 （辅助标准）E/e 比率增加(15)，E/A异常（2或1） （辅助标准） 射血分数保留性心衰射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级） 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 治疗是

24、主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHA -a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月HF-REF治疗新进展CRT的适应证LVEF35% +(NYHA -a)LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C

25、)LVEF35%+NYHA II级LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到II级+严格的限定53植入式心脏转复除颤器（ICD）适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A级)。一级预防：缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或级（类，A级）非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）54 射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压 收缩压130/80mmHg（类，A级）

26、 优选受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(C)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级） 。治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗55心衰合并心房颤动的处理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：单药治疗：首选受体阻滞剂（I类，A级）不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（b类，C级）联合种药物治疗：如受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（b类，C级）受体

27、阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗（b类，C级）二、急性心衰患者如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是EF40%的患者（类，A级）心衰合并心房颤动的处理-节律控制慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并心房颤动：经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（b类，C级）胺碘酮可用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（b类，C级）急性心衰患者：如血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（I类，C级）如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间48小时或TEE没有左房血栓证据，应当电复律或药物复律（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐用决奈达隆和I类抗心律失常药（类，A级）心衰合并室性心律失常的处理一、慢性心衰患者室性心律失常