急性CO中毒与高压氧治疗课件

1、急性CO中毒与高压氧治疗Acute CO Poisoning & Hyperbaric Oxygen Therapy海军总医院全军高压氧治疗中心胡慧军Carbon monoxide poisoning is common, resulting in more than 50,000 emergency department visits per year in the United States .1Sources of carbon monoxide include faulty furnaces, inadequate ventilation of heating sources, and

2、 exposure to engine exhaust. In China,1Hampson NB, Weaver LK. Carbon monoxide poisoning: a new incidence for an old disease. Undersea Hyperb Med 2007;34:163-168.一、中毒原因（etiology） 1、职业性CO中毒：炼焦、炼铁、铸造、煅烧、矿井放炮、瓦斯爆炸、火灾事故、内燃机试车。2、生活性CO中毒：家庭取暖煮饭用的煤炉、北方烧炕生地炉、使用家庭热水器淋浴、使用木炭火锅、在密闭的汽车内打开发动机取暖。3、军事相关：射击、爆炸、坦克中发射

3、榴弹、发射火箭、在帐蓬和坑道内用烧油煮饭取暖等。4、自杀手段：此种事故在国外较多见。 山西矿难升井315人一氧化碳中毒2009年2月22日，山西焦煤集团西山煤电屯兰煤矿发生瓦斯爆炸事故，当班入井436人，已经有14人丧生，107人被困井下，315人升井。在升井的315人中，114人已送医院抢救，其中已有14人遇难。已升井的315人中均有不同程度的一氧化碳中毒表现。吉林延边277人一氧化碳中毒15人死亡 燃气热水器排风不畅致CO中毒2008年11月7日新疆一餐厅宿舍燃气热水器使用不当，19名女工CO中毒。中毒而亡的猫二、毒 理（toxicology） CO 的物理特性：1、CO与空气相比略轻，相

4、对密度0.967；2、CO微溶于水，易溶于酒精。中国新闻网2006年12月9日安徽商报报道，“傻子瓜子”创始人年广久的长子年金宝11月28日与其公司一名女下属在该市一民房内神秘死亡。关于其死因，一直众说纷纭。经现场勘查、尸体检验、毒化检验，芜湖警方首先排除他杀和服毒自杀的可能性。经毒化检验，死者心脏血液的一氧化碳饱和度高达34.08%。芜湖市公安局正式通报：两人确系一氧化碳中毒死亡，一氧化碳的产生是两人在封闭环境下长时间使用液化石油气热水器所致。（问题：病理特点？） 三、病理（pathology）肺脏肺水肿、出血、渗出、坏死。 肝脏点状出血、坏死、肝窦扩张、充血。肾脏充血、肾实质间质肿胀、变性

5、、坏死。肌肉肌肉出血、肿胀、横纹肌溶解。骨骼慢性CO接触性低氧者骨髓增生。皮肤红斑、水疱、坏疽。 四、临床表现 clinical manifestation1、CO对细胞的直接毒性作用使临床表现广泛多样，而特异性不强，且比单纯缺氧症更复杂，更严重。2、脑组织对缺氧最为敏感，故脑缺氧的症状与体征构成CO中毒的主要临床表现，也是诊断的重要依据。（问题：关于表现）3、皮肤、肌肉表现。皮肤和粘膜樱桃红色少见；是CO中毒的特征性表现，这是由于血中COHb浓度升高到一定程度而产生的；重度中毒幸存者才有可能呈现这种色泽。四、临床表现 程度分级内科学上的分类方法中毒程度 症状 COHb浓度 并发症 转归 轻度

6、多样 10%20 无 一般痊愈 中度 更严重 30%40 无一般无明显后遗症 重度 昏迷等 超过50% 有 一般有后遗症 四、临床表现 目前临床上常用的分类方法更简便中毒程度 昏迷时间并发症 转归 轻度无 无 一般痊愈 中度 小于4h 无一般无明显后遗症 重度 大于4h有 一般有后遗症 1. 询问病史 (case history )1房间大小、所处位置（？）及滞留的时间2同在一个房间的人症状3房间是否有煤炉、药瓶、凶器等，锁门方式4是否有心肺脑疾病史5曾做过哪些急救治疗 2.查体 (signs) 1生命体征2心肺3瞳孔4神经系统体征是否对称5皮肤、肌肉 既往有冠心病、慢性支气管炎病史2年余；一

7、年前体检发现血糖增高，未进一步治疗。体检所见：呼吸28次/分，血压90/50mmHg，心率122次/分，律不齐，可闻及早搏6次/分，无杂音。右下肺可闻及少许湿性罗音。右股外侧、右踝可见红斑及水疱，右上臂肿硬；浅昏迷，四肢肌张力高，四肢有不自主抽动，双侧腱反射（+），双侧巴彬斯基征可疑阳性。 3.辅助检查(auxiliary examination) A类：1HbCO定量或定性分析 2床边心电图 3头颅CT（中老年？）B类：1心肌酶谱 2血糖（糖尿病A类） 3血常规 4动脉血气分析（糖尿病A类） 5胸片（A类？B类？） 辅助检查的先后顺序 经高流量面罩吸氧、输液、导尿处理后，患者病情略好转。部分

8、急诊检查结果已回报。血常规：白细胞计数 14.8109/L，中性粒细胞90%；HbCO定量 40；血气分析：PaO2 111mmHg，pH7.325，BE 4.1；血糖12.1mmol/L；CK 5560 U/L，CK-MB 152 U/L；心电图显示：窦性心律，110次/分，PR间期0.16秒，V1导联ST段抬高，V2、V3、V4导联ST段压低，V3V6导联T波倒置，房性早搏；头颅CT：未见明显异常。 五、诊断与鉴别诊断 (diagnosis)1糖尿病导致的昏迷2脑血管病： 急性脑梗死、急性脑出血、蛛网膜下腔出血3药物中毒4急性心肌梗死、心律失常5肺性脑病6其它有害气体：沼气、液化石油气、天

9、然气7烫伤 急性CO中毒合并上述疾病？六、治 疗 (management)CO中毒的治疗目的是：加速CO从体内排出，解除CO对组织的直接毒性作用，纠正机体组织缺氧状态并恢复其功能。 1 ATM - AirArterial PO2100 mmHgVenous PO234 mmHgCylinder RadiusArterial - 64 micronsVenous - 36 microns3 ATM - OxygenArterial PO22000 mmHgVenous PO2100 mmHgDiffusion RadiusArterial-247 micronsVenous-64 microns

10、 half-eliminating time of CO in dogsgaspressure（MPa） time（min）air0.1188oxygen0.132oxygen0.1925oxygen0.2812七、高压氧治疗的指征 急性中、重度CO中毒，有并发症。中毒后昏迷时间超过4h，或长期暴露于高浓度CO环境超过8h，虽经抢救后苏醒，但不久病情又有反复者。中毒后恢复不良，出现精神、神经症状，如智能低下，思维障碍，失语、肢体活动障碍等。 意识虽有恢复，但血COHb曾一度升高；尤其是超过25%30%者。轻度中毒病人持续存在头痛、头晕、乏力等，或年龄40岁以上，或以脑力劳动为职业者。辅助检查：

11、EEG,脑CT异常者。 八、预后 (prognosis)中毒程度 并发症 转归 轻度无 一般痊愈 中度 无一般无明显后遗症 重度 有 痊愈、有后遗症、植物状态、死亡 Areas of UncertaintySequelae Although carbon monoxide poisoning can cause myriad neurologic and neuropsychological problems, the incidence of sequelae after carbon monoxide poisoning is not clearly known.22Weaver LK.

12、Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2009;360:1217-1225.Areas of UncertaintyVariability among Patients Responses to carbon monoxide exposures are variable. Exposed children often become symptomatic earlier, and recover faster, than similarly exposed adults.33 Weaver LK, et al. Hyperbaric oxygen f

13、or acute carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 2002;347:1057-1067.Areas of UncertaintyHyperbaric Oxygen Therapy It is not clear which patients should receive hyperbaric oxygen therapy. Additional uncertainties about this therapy include the optimal chamber pressure, the optimal number of hyperbari

14、c oxygen sessions, and the maximal interval after poisoning during which hyperbaric oxygen may still have a favorable effect.44Hampson NB, et al. Selection criteria utilized for hyperbaric oxygen treatment of carbon monoxide poisoning. J Emerg Med 1995;13:227-231.GuidelinesThe Undersea and Hyperbari

15、c Medical Society recommends hyperbaric oxygen therapy for ：patients with serious carbon monoxide poisoning as manifested by transient or prolonged unconsciousness, abnormal neurologic signs,cardiovascular dysfunction, or severe acidosis；patients who are 36 years of age or older, were exposed for 24

16、 hours or more (including intermittent exposures), or have a carboxyhemoglobin level of 25% or more. Undersea and Hyperbaric Medical Society, 2008.GuidelinesA Clinical Policies Subcommittee of the American College of Emergency Physicians states that hyperbaric oxygen is a therapeutic option for carb

17、on monoxidepoisoned patients; however, its use cannot be mandatedNo clinical variables, including carboxyhemoglobin levels, identify a subgroup of patients for whom hyperbaric oxygen is most likely to provide benefit or cause harm. American College of Emergency Physicians，2008中国的指南（草案，2010）推荐意见：有条件时

18、，在急性期应尽早高压氧治疗，这样可以加快排出体内一氧化碳，有益于患者尽快清醒，减轻机体缺氧性损伤，降低迟发脑病发生率。（推荐等级B级：至少有1项大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低。）推荐意见：高压氧治疗压力0.20.25MPa。舱内吸氧时间60min。治疗次数根据患者病情决定，但连续治疗次数不超过30次。（推荐等级C级：仅有小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和或假阴性错误的风险较高。）Conclusions and RecommendationsPatients who have had carbon monoxide poisoning should be treated immediately with normobaric oxygen.Clinicians evaluating patient