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文档简介

1、伤口评估患者的整体评估1伤口的局部评估2伤口的测量3整体评估个人因素营养、疼痛、心理、生理、社会等评估全身因素年龄老化、营养缺乏、组织血流灌注不足免疫、神经系统受损、凝血机能不全等局部评估急性伤口一伤口类型慢性伤口 背部骶尾部髋部下肢足跟部好发部位二、伤口解剖位置四、伤口基底颜色粉色 伤口处于上皮移行阶段红色 伤口处于愈合过程中黄色 伤口内有坏死组织，暂无愈合的准备黑色 伤口内有坏死组织或结痂，无愈合倾向伤口内各个组织所占比例可以用25%、50%、75%、100%来表示。如：75%黄色组织、25%红色组织。六、伤口的大小是评估伤口愈合过程的重要依据，统一的测量可以确保伤口护理的延续性。伤口长度

2、的测量应与身体的长轴平行，宽度应与身体的长轴垂直，深度是指伤口的最深深度。可用棉签垂直放入伤口最深处用镊子齐伤口边缘夹住棉签1. 伤口的长、宽、深和坑洞2. 二维面积评估：尺子测量伤口的长和宽3. 三维面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和宽，其方向用时钟描述。4. 体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。 5. 照片七、渗液的量和性质少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 （每天更换纱布不超过1块）中量：渗出液沾湿敷料的25%-75% （至少1块纱布）大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100% （3块或更多）渗出液的形状血清性血性浆液性脓性九、伤口边缘内卷泛红隆起边缘皮肤苍白十、伤口周围皮肤颜色红斑苍白完整性浸渍、皮炎、糜烂水肿浸渍发白色素沉着伤口位置 右髋部压疮组织损伤程度 难以分期伤口大小4.54.5 =20.25cm2伤口基底组织 100%黄白色组织。伤口渗液 中量渗液。伤口边缘 不规则、浸渍变白周围皮肤 发红隆起。伤口有

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