中医医院医疗文书3

1、中医医院医疗文书书写规范主讲人：汪洋2013.10.11主要内容第一章 病历书写基本要求 第二章 门（急）诊病历书写要求及格式第三章 入院记录书写要求及格式第四章 病程记录书写要求及格式第一章 病历书写基本要求 病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查 ，进行诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临

2、床医师业务水平的重要途径，病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。通过一份病历可以看出书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执行情况等。病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。3、病历书写应当使用中文，通用的

3、外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7、病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。8、病历书写中

4、涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。9、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。10、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。11、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学资料影像检查等检查结果后24小时内归入病历。12、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，

5、应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权人签字；为抢救患者，在法定代理人或授权人无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的人负责签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写要求及格式1、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2、急诊留观记录要在患者留院观察期间每天进行病情变化和诊疗措施记

6、录。抢救危重患者时，应当及时书写抢救记录。3、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。5、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。6、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。7、病危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。8、病重患者至少2天记录一次病程记录。9、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。10、会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。第三章 入院记录书写要求及格式第一节 入院记录书写

7、要求及格式1、入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”。2、入院记录应在病人入院后24小时内完成。3、注意记录中医望、闻、切诊，包括神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。4、实行辅助检查结果互认制度。第三章 入院记录书写要求及格式第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式1、是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。4、中医望、闻、切诊的情况，应认真记录。

8、5、如因新发疾病而再次住院，则需按入院记录的要求及格式书写。并将过去的住院诊断列入既往史中。第三章 入院记录书写要求及格式第三节24小时内入出院记录书写要求及格式1、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。2、在患者出院后24小时内完成。3、如已书写完入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。4、患者入院超过8小时出院者，则要在规定时间内完成首次病程记录。第三章 入院记录书写要求及格式第四节24小时内入院死亡记录书写要求及格式1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。2、在患者死亡后24小时内完成。3、如已书写完成入院记录，可按一般住院患

9、者的病历书写格式书写相关病历内容。4、患者入院超过8小时死亡者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。第四章 病程记录书写要求及格式第一节首次病程记录书写要求及格式1、首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。2、由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。3、首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（1）病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据：对诊断不明的写出鉴别诊断并进

10、行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨证依据和西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。（3）诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。4、首次病程记录应高度慨括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。第四章 病程记录书写要求及格式第二节日常病程记录书写要求及格式1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。2、由经治医师书写、也可由实习医务人员或使用期医务人员书写并签

11、名。但同时应有经治（执业）医师签名。3、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。4、日常病程记录的内容：第一行左顶格记录日期和时间，标明记录时间，另起一行记录具体内容。主要有以下几个方面。（1）患者自觉症状、情绪、精神、饮食、睡眠、大小便等情况。（2）病情变化、症状、体征的变化、有无新的症状与体征出现。分析发生变化的原因

12、：有无并发症及其发生的可能原因。舌象、脉象的变化及其病机分析。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。（3）重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。（4）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗操作的详细过程：重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。（5）医师查房意见（能体现三级医师查房）、会诊意见等。（6）近亲属及有关人员的反映、希望和意见。（7）向患者及其近亲属告知的重要事项等，需要时可

13、请患方签字。5、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见。诊疗有计划，切忌流水账。第四章 病程记录书写要求及格式第三节上级医师查房记录书写要求格式1、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。2、书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职务。另起行空两格记录查房内容。3、上级医师查房记录应当于患者入院后48小时

14、内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师首次查房应当认真、仔细地询问病史；既全面又重点地进行查体、其作出的诊断为患者本次住院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱，不能与首次病程记录雷同。4、上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应当每天一次，病重者2-3天，一般患者应每周1-2次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析和诊疗意见等。5、对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以及专业技术职务任职分析和

15、诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现当前国内外医学的新进展。6、上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师、查房记录体现了上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录。第四章 病程记录书写要求及格式第四节疑难病例讨论记录的书写要求及格式1、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。2、内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持

16、人小结意见等。3、要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记综合意见，报告病历部分的内容可以省略主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。第五节交（接）班记录书写要求及格式 1.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容包括：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交意事项、医师签名等。交班记录应简明扼要的记录患者的主要病情及诊治经过，以供接班医师了解情况，便于诊疗工作的连续进行。计划进行而尚未实施的诊疗方案，患者目前的病

17、情和存在的问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项等，也应详细记录。3.接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，内容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。 接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关病史和体格检查，力求简明扼要，避免过多重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。第六节 转科记录书写要求及格式1.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。内容包括：入院日期、转出日期、转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。患者转科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细