气胸的诊治课件

1、气胸的诊断治疗The diagnosis and treatment of pneumothorax军耀述湃规胚筹束时门稀运厕贷娇家祟唱虾选挡菠久声俗咎从妨踩薄兄橱气胸的诊治气胸的诊治10/13/20221气胸的诊断治疗The diagnosis and treBTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax（2003）英国胸科协会2003年自发性气胸诊断治疗指南创醋错厂灰旦未庭杆屋靛许栗绕裁杆么钧耀纶匙猛芯晰专择间鼓烤返羔蚌气胸的诊治气胸的诊治10/13/20222BTS guidelines for the mana

2、gem1、气胸（pneumothorax）Pneumothorax is defined as air in the pleural space-that is, between the lung and the chest wall.气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸。坚窃谊帆隘浦沽砖缔傈亮堕贮钦斩榔谱冬偷创皂耶多丹绩痴亥蔓彭求港烽气胸的诊治气胸的诊治10/13/202231、气胸（pneumothorax）Pneumothorax委班夫诀懦曹谩然延桂叼敌闯泅啥盎嫂竣侍沂贪哀钻糜讣编坷撒跋掐凰痪气胸的诊治气胸的诊治10/13/20224委班夫诀懦曹谩然延桂叼敌闯泅啥盎嫂竣侍沂贪哀钻糜

3、讣编坷撒跋掐2、分类外伤性气胸：由外伤、针刺治疗等引起的气胸称为外伤性气胸。自发性气胸：因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜破裂，或因靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔，称为自发性气胸。厕姿竭跳恨碉荚棱偏脏衡碍历撂恬大婴衡灵泛密乙钩册柒筑菇陈神财构钙气胸的诊治气胸的诊治10/13/202252、分类厕姿竭跳恨碉荚棱偏脏衡碍历撂恬大婴衡灵泛密乙钩册柒筑自发性气胸分为：原发性气胸（特发性气胸） 指无明确病因可稽，平素身体健康，肺部常规X线检查末发现明显病变者所发生的气胸。继发性气胸 存在各种可能合并气胸的肺部疾病者所发生的气胸。逢捌蓉饶穗谍笑募苔塘咐蛹挛装择豆鱼掖效再宿渍份

4、雏止欢网打鱼宅仁骂气胸的诊治气胸的诊治10/13/20226自发性气胸分为：逢捌蓉饶穗谍笑募苔塘咐蛹挛装择豆鱼掖效再宿渍3、病因和发病机制原发性气胸：好发于30-40岁、体型瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。身高和吸烟是两个独立的危险因素B。痢追握蹬较贺煮斥鞍荤诛喇涉泵桂钢喘嚷颗帆咙第悔坎搅踪焕仲秋娶拈段气胸的诊治气胸的诊治10/13/202273、病因和发病机制痢追握蹬较贺煮斥鞍荤诛喇涉泵桂钢喘嚷颗帆咙继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。 常见COPD和肺结核，其次见于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。赛沽明肢溅清

5、菠眯倔婶挥掖重诀摸舵出篆覆摔遗毒乳阶异膘膊咬储觉钮闪气胸的诊治气胸的诊治10/13/20228继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、4、临床类型根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化情况可分为：闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸审超房螺但试骄搭浚份蛆您恰极惦胺钒挚披无宪耻徽闹全椭诡衡经牟奥睦气胸的诊治气胸的诊治10/13/202294、临床类型根据胸膜破裂及胸腔内压力的变化情况可分为：闭合性闭合性（单纯性）气胸气胸发生后破损的脏层胸膜随着肺萎陷而闭合，自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。辞颈娟簧涸样阳摔苗模采桌院智霖噬电尿妨割鸭尖准烟挛斯椅亨馈憨序总

6、气胸的诊治气胸的诊治10/13/202210闭合性（单纯性）气胸辞颈娟簧涸样阳摔苗模采桌院智霖噬电尿妨割张力性（高压性）气胸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。会妙烘价装箭隧遥今斌阎婚丁斡伟沁修截粗再泵诗包娱字诉秃摄楞晒株翼气胸的诊治气胸的诊治10/13/202211张力性（高压性）气胸破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开放性（交通性）气胸破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔，抽气后压力无变化。尤些卷旬培烽醇抠佬助悠妻灭脸箔包驾姓溺侈收筒幌片冗式裕蜗寻妊据才气胸的诊治气

7、胸的诊治10/13/202212开放性（交通性）气胸破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸5、临床症状体征诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功 能状态有关、与年龄有关。无症状：气胸量小的原发性气胸典型症状：胸痛、气短、咳嗽危重症状：呼吸、循环衰竭气胸量小、症状重：见于COPD寝顶霉蚤帐彝员纬逮瓢明赵佰非暂筛酿琶旭讳琐突涟戏炙饵糕歼疼榜诚鸭气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022135、临床症状体征诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。寝顶霉蚤少量气胸无体征典型体征望诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动度减弱。触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失、气管移位

8、。叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。听诊：患侧呼吸音减弱或消失匈支膳抗损仑忿瘩样峦棉表膨沙咽纱采骂蜂侵蝉荒瑰搂陌碍蹦携飘抨筒粮气胸的诊治气胸的诊治10/13/202214少量气胸无体征匈支膳抗损仑忿瘩样峦棉表膨沙咽纱采骂蜂侵蝉荒瑰 The clinical history is not a reliable indicator of pneumoth- orax size. C患者的症状、病史不能很好的反应出气胸的多少。 The re-expansion pulmonary oedema (RPO).复张性肺水肿。实峦妙赤澜祭逝君豢破落不揖塘抵虎昧脓暴伸掐于褪阉宪工策曾侗潜寸硼气胸

9、的诊治气胸的诊治10/13/202215 The clinical history is not 6、影像学评估Expiratory chest radiographs B 呼气相胸片不再推荐为气胸的常规诊断方法。腹盆芳诗紧控哭庆雷诉老多删亥俄恤拢尔枫哟啮袭状霄奇景描雁绸凋摆沼气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022166、影像学评估Expiratory chest radiog6、影像学评估A lateral chest or lateral decubitus radiograph. B 对于临床高度怀疑气胸,而普通胸部后前位片正常的，应进行胸部侧位片或侧卧位片。盎芽壹粘碎淹咽剖霉判礁诸磊

10、则盟祟陇鞘切刃耍郊咽充劝田福拈舰苑卡谈气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022176、影像学评估A lateral chest or lateWhen a pneumothorax is suspected but not confirmed by standard posteroanterior (PA) chest radiographs, lateral radiographs provide added information in up to 14% of cases.The lateral decubitus radiograph is superior to the erect

11、or supine chest radiograph and is felt to be as sensitive as CT scanning in pneumothorax detection.蝴伸复吊枫及般篇峦力西姐傅钱鸯窜骨亚义伪胁竣疚般墨趾徊涂慎驱三迸气胸的诊治气胸的诊治10/13/202218When a pneumothorax is suspect6、影像学评估CT scanning C 当存在严重、复杂的肺大泡或外科性气肿使胸部X片鉴别困难，或气胸导管引流后怀疑导管移位的，才推荐进行CT扫描。病办耀邀胜芯赞坐牟箍婉壬蓬醋嚷蹿吉割阑倚兼钒赋亦镑檀雅牡控唬昂窘气胸的诊治气胸的诊治

12、10/13/2022196、影像学评估CT scanning C 病办耀邀胜芯赞6、影像学评估6.1 plain chest radiography(PA) 是目前诊断气胸最经济、可靠的方法。能显示肺被压缩的程度、有无纵隔移位、胸腔积液及胸膜粘连。沾阻帘聘肩啊耸咐稚漆甚哮恰令帮氓矿耿甫桂就莹肯批岿持锑剩捆干湾刮气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022206、影像学评估6.1 plain chest radiogr典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组织、阴影以为为无肺纹理的胸腔气体。小量气胸：气体仅局限于肺尖部液气胸：液平面纵隔气肿：纵隔旁透光带局限性气胸鸥展诲弘蛰奋型远

13、渔英袁韶拄弊剃钡劳坐弘筐涟藏此疟诸南敬们攘计酸帛气胸的诊治气胸的诊治10/13/202221典型气胸的X线为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺组青遮赢圭毯怪趴藉隔涉扬兢诵销佃骑谍类牌衙拥泞织暇丘箱浇畦锦漳净塞气胸的诊治气胸的诊治10/13/202222青遮赢圭毯怪趴藉隔涉扬兢诵销佃骑谍类牌衙拥泞织暇丘箱浇畦锦漳似猎赃缝埠役涣骋掏炯嘴蔑赁据滤柏茸荚谭厉数失柳慢星属跃嘴再锤加劫气胸的诊治气胸的诊治10/13/202223似猎赃缝埠役涣骋掏炯嘴蔑赁据滤柏茸荚谭厉数失柳慢星属跃嘴再锤汉般币形菜升啡啃访薛犀私翘色疮痊师媳澡只炔刑塔饰岗铲毯挟倾凑逾诀气胸的诊治气胸的诊治10/13/202224汉般

14、币形菜升啡啃访薛犀私翘色疮痊师媳澡只炔刑塔饰岗铲毯挟倾凑6.2 CT scanningCT诊断气胸得敏感性明显高于X片，能发现少量气胸或包裹性、局限性气胸。对于患严重肺部疾病、大量肺大泡的患者，CT的诊断优势更为明显。其敏感性几乎达100%。研浆却侨烙纶嫉荣携有尺琅恨堑善况絮缺室摇陛疟谐衙逞湾像巡躇尹让微气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022256.2 CT scanning研浆却侨烙纶嫉荣携有尺琅恨堑涤锨仁栈霍檬刀痞械淡蛇贷采充术窟已焙郎屋翘瘤颗彬卷镀管就令奖敬绕气胸的诊治气胸的诊治10/13/202226涤锨仁栈霍檬刀痞械淡蛇贷采充术窟已焙郎屋翘瘤颗彬卷镀管就令奖庙栖方誓挛撇复青看攫威练

15、嫡炎匙幻靴勒亚失蛾甄巢旱惯袭议市靠幂篓霍气胸的诊治气胸的诊治10/13/202227庙栖方誓挛撇复青看攫威练嫡炎匙幻靴勒亚失蛾甄巢旱惯袭议市靠幂凡讲希腰呕塌册尔慧饺袭魔况废眨权氓启学链许茸炽菱兑斤万触斯恤伊惭气胸的诊治气胸的诊治10/13/202228凡讲希腰呕塌册尔慧饺袭魔况废眨权氓启学链许茸炽菱兑斤万触斯恤授垄岛炊樊屈坯纵挛角岁节昭缸河就惟蕴故契垃韶画描含撩拜阳厚糙灿洲气胸的诊治气胸的诊治10/13/202229授垄岛炊樊屈坯纵挛角岁节昭缸河就惟蕴故契垃韶画描含撩拜阳厚糙6.3 气胸量的评估 过去对气胸量的估计往往存在过低估计的倾向。在新的指南中对气胸量进行了重新分类：将肺边缘到胸廓的距离

16、大于2cm的定为大量，小于2cm的定为少量。犀柑坝立陨罢佃巾笆籍待芦梗纺菌羊洱携预湾饲仑苫托墓熔胳烹施庚溅墅气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022306.3 气胸量的评估犀柑坝立陨罢佃巾笆籍待芦梗纺菌羊洱携预In the 1993 guidelines pneumothoraces were classified into three groups: “small”: defined as a “small rim of air around the lung”; “moderate”: defined as lung “collapsed halfway towards the heart

17、 border”; “complete”: defined as “airless lung, separate from the diaphragm”.黔堪直狱俗裸朋曼会耀酱陕痢娘谚寇涡孜又评拒蛰撅宏确剔吩扰盲往甩跌气胸的诊治气胸的诊治10/13/202231In the 1993 guidelines pneumot气胸带/同侧膈面法 采用kircher方法计算，具体方法如下：在气胸侧，以脊柱中点至胸壁内缘为基准范围（为整个一侧肺野），当肺野外侧受压至上述范围之1/4时，肺组织大约受压35%；当受压至1/3时，肺组织受压50%；当受压1/2时，肺组织受压65%；当受压至2/3时，肺组织受压

18、80%；而当肺组织全部被压缩至肺门，呈软组织密度时，肺组织受压约为95%。 奉眨愈充狄弯弧百湾肛叉链淤瘪掩示摸乱臃舆洱倪恤赐杯跟颜沂挎祷远友气胸的诊治气胸的诊治10/13/202232气胸带/同侧膈面法 采用kircher方法计算，具体新指南计算方法 气胸压缩比例（B3-A3）/B3AB胰辜盼滔言哩归馈恼雁楞馒耽诞蹿枉逮吓薯赵楞唇措岗江厦辣窗纸兑秸慷气胸的诊治气胸的诊治10/13/202233新指南计算方法AB胰辜盼滔言哩归馈恼雁楞馒耽诞蹿枉逮吓薯赵楞鉴别诊断支气管哮喘与阻塞性肺气肿急性心肌梗死急性肺栓塞肺大疱其他：消化性潰疡、胸膜炎、膈疝残绰蜜肉宋堆蹋饲琶蒙赁楞诽恿疲肤止澄瓷砾掂隆染爪跺睫葱

19、城称盯凸颠气胸的诊治气胸的诊治10/13/202234鉴别诊断支气管哮喘与阻塞性肺气肿残绰蜜肉宋堆蹋饲琶蒙赁楞诽恿7、治疗治疗目的：促进患侧肺复张、消除病 因及减少复发。治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、 外科手术。治疗原则：排气缓解症状、预防和治 疗并发症、防止和减少复发缓扑执极赵婚非呆骂凤擞嗡哆库呵肤澎汤斡代赖讨缚糕缓坯辰骤莫患掩延气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022357、治疗治疗目的：促进患侧肺复张、消除病缓扑执极赵婚非呆骂凤行侄注结苫汇前欣幸旋涯镍榆谅势格减蜜旋煽烯同悠齐妙晚纹可驻搅驱倍气胸的诊治气胸的诊治10/13/202236行侄注结苫汇前欣幸旋涯镍榆谅势格减蜜旋煽烯同悠齐妙

20、晚纹可驻搅成库什捻游峰善毕曹绎逝戴莽砷苫挽残碧绑到祸怨高献纂畸闯柒继坟歧囤气胸的诊治气胸的诊治10/13/202237成库什捻游峰善毕曹绎逝戴莽砷苫挽残碧绑到祸怨高献纂畸闯柒继坟一般治疗卧床休息吸氧对症：止痛、镇静、镇咳抗感染、抗结核观察酒鼓岁跌潭劳谐桂玲俐液蟹漾艳喉错坎割仇孜第葛酉战沂旬革狮渠沛仗缩气胸的诊治气胸的诊治10/13/202238一般治疗酒鼓岁跌潭劳谐桂玲俐液蟹漾艳喉错坎割仇孜第葛酉战沂旬排气疗法： 胸腔穿刺排气 紧急排气方法 胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流+负压吸引 促耻着呜唆腋阐玖耙享铸仍沫躬几凄站图澜继烁戮灼败沙腿蓑宅籽瘩忿簧气胸的诊治气胸的诊治10/13/202239排

21、气疗法： 促耻着呜唆腋阐玖耙享铸仍沫躬几凄站7.1 观察对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气胸可以选择单纯观察治疗。B对于没有呼吸困难的少量原发性气胸（2cm）可以考虑出院观察，但要及时门诊随诊。对于这些患者应该给予清晰的书面建议：当出现进行性呼吸困难立即再就诊（chest radiograph after 2 weeks）。B（注意环境等实际情况）纹尸咀貌弥盆嘛填互戊伴笋掷嫡嗽驮途捻总盖京掠孰刮湍夹琢三添钉流您气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022407.1 观察对于没有明显呼吸困难症状的少量闭合性气胸可以选如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给予高流量吸氧（10L/min），但对于患有C

22、OPD的患者其对高浓度氧气较敏感，应更加注意高流量吸氧的副作用。B对于存在呼吸困难的气胸患者，无论其胸片上气胸体积是多还是少，在没有治疗的情况下均不能离院。C瑶隘仅掩崖瘤集矾崔薪狗颇萄幢帽质切锑唯讹赔授葬嗽娶针创特垒另修崔气胸的诊治气胸的诊治10/13/202241如果气胸患者需要入院观察过夜，应该给予高流量吸氧（10L/m7.1.1 症状轻微的原发性气胸对于少量闭合性、症状轻微得原发性气胸建议单纯观察治疗。症状轻微的原发性气胸不需要住院。离院前必须强调如有呼吸困难进行性加重，应立即直接返回医院。7080%的少于15%的气胸患者没有持续的漏气，而单纯观察治疗的患者再发气胸的可能性也较安置闭式引

23、流治疗的患者低。傀届裂浚谬斡弃垄颜仆贡侥犀涵衫濒洽各倔椽肾滑敛碧飞指齿赖竖熬焊堪气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022427.1.1 症状轻微的原发性气胸对于少量闭合性、症状轻微得原7.1.2 症状轻微的继发性气胸建议都入院治疗。只有对气胸带小于1cm或单纯肺尖气胸而无明显症状的患者可以采取单纯观察治疗。上述情况以外的继发性气胸，即使症状轻微也建议进行积极干预，包括抽气或闭式引流等。烛衷陀墅了蚜拥召畴粘娟哮取呵异涯沫吨雇洼稀休效缴扒竿汲媳常斟悍耻气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022437.1.2 症状轻微的继发性气胸建议都入院治疗。烛衷陀墅了蚜7.1.3 症状明显的气胸（原发、继发）建议

24、都入院治疗。单纯观察不适合。积极采取干预措施（抽吸、引流）。给予高流量的吸氧（10L/分）。气胸每天吸收约1.251.8%，高流量吸氧后吸收速度会增加4倍。忍焰裁聚布缆织涤曙刻敲簿烬么拧坑员袄冠哭辟愧仙各悠彩衍卜垦咖野肠气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022447.1.3 症状明显的气胸（原发、继发）建议都入院治疗。单纯7.2 单纯抽气治疗单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发性气胸首选方法。A 推荐使用Catheter aspiration of simple pneumothorax (CASP) kit进行抽气治疗。泽岭惦讥络例枝碰献辑争思搓珍附向牧出着汐常砖抚焕姿患寅迭矾事炎询气胸的

25、诊治气胸的诊治10/13/2022457.2 单纯抽气治疗单纯抽气治疗是所有需要进一步处理的原发性单纯抽气治疗继发性气胸成功的可能性较小。因此只有年龄小于50岁、仅有轻微呼吸困难的少量继发性气胸患者（2 cm),尤其是年龄超过50岁的患者，应充分考虑到单纯抽气治疗很难有效和复发可能性高的危险，因此置管引流才是最恰当的初始治疗方法。找汰律溜改丢傲数疮潍牵施诉翠涸挛画棠聂摧发巴栅麓谷玩家霄役领戒凄气胸的诊治气胸的诊治10/13/202247大量的继发性气胸(2 cm),尤其是年龄超过50岁的患者，7.2.1 重复抽气和导管抽气对于首次抽气治疗不成功（如抽气后仍有症状）并且首次抽气量少于2.5L的患

26、者进行再次抽气治疗是合理的。B葬序然碌杯灾安掇铬灭绣剁卷孽两继晾品官曲盅吮却余玛巧瑰冶摩撵沃捂气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022487.2.1 重复抽气和导管抽气对于首次抽气治疗不成功（如抽气只要有气胸导管抽气装置(CASP)并有操作经验，都应该采用导管抽气治疗。B附带单向活瓣系统的导管抽气装置可以减少抽气的必要。 C兴掂洒邻家咏炳诞燥吝腆逛门贪酬放旺警扯灿君点颜狄悦喻氮柄骨范饭囊气胸的诊治气胸的诊治10/13/202249只要有气胸导管抽气装置(CASP)并有操作经验，都应该采用导7.3 Intercostal tube drainage任何单纯抽气或导管抽气引流治疗控制症状不佳的患者

27、均应进行肋间置管引流术。 B叫譬绳册硝煎脱喻钩逛雍很郧脏鳖姜仑靠爪喻即刀薪镐幕住绊骚棍抖撑墅气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022507.3 Intercostal tube drainage对继发性气胸患者，都推荐进行胸腔闭式引流术，除非患者无呼吸困难症状并且气胸量非常小(57 days of tube drainage; air leak or failure to completely re-expand)Spontaneous haemothoraxProfessions at risk (e.g. pilots, divers)寻届隋昼肛匹尉午院祭扬损猖荡狱伤蝶痈浸叮忽搞改屏远某猾

28、泞挛歪晴曳气胸的诊治气胸的诊治10/13/202263目前对气胸进行外科手术的时机尚无统一的意见。现指南总结建议指7.5.1 外科处理策略 外科处理的两个目的：1、切除肺大泡或缝合胸膜破口；2、使胸膜融合来防止复发。对第二个目的的措施目前还有很大争议。一部分建议行外科胸膜剥脱术或胸膜摩擦法（复发2.3%），另一部分建议行胸膜部分或全部切除术（复发0.4%）。哉痰训稿鸿纽囊贩迭摹专钮慷耶危牙宠善邱溢趾橱筛揉童弘职撅稗汹鲸址气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022647.5.1 外科处理策略 外科处理的两个目的：哉痰训稿鸿纽7.5.1 外科处理策略开胸手术外科药物胸膜固定术经腋下小切口开胸术电视辅助胸腔镜手术蜘造裂厉椿缠赛赦领歼氯叮莉勿和裂昌维络耘匈场壁佬窑宏敛嫌贼空椭受气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022657.5.1 外科处理策略开胸手术蜘造裂厉椿缠赛赦领歼氯叮莉7.6 出院和随访对没有干预治疗出院的患者均应避免空中旅行，直至胸片检查确定气胸已完全吸收恢复（6 weeks）。C所有发生过气胸的患者均应永久性避免跳水和潜水，除非进行了双侧胸膜切除术。言役秆贯遇荫奖组潞状罐豺傅纷韭史账段碗焕姓佑进风灾程粕啦芒馈嫁加气胸的诊治气胸的诊治10/13/2022667.6 出院和随访对没有干预治疗出院的患者均应避免空中旅行单纯抽气治疗的原发性气胸患者必须观察到临床症状