下颌骨疾病诊断与治疗探讨课件

1、下颌骨疾病诊断与治疗的探讨病例与分析下颌骨疾病诊断与治疗的探讨病例与分析课程目标在该课件学习结束后，您应该掌握：下颌骨常见牙源性囊肿与肿瘤的诊断与鉴别诊断下颌骨保存性外科治疗（开窗术）的临床应用下颌骨功能重建基本流程围术期处置和功能康复课程目标在该课件学习结束后，您应该掌握：互动病例及解析互动病例及解析 患者，女性，23岁。 左下后牙智齿冠周炎就诊，门诊拍摄全景片时发现 右下颌支至右下颌尖牙远中区见低密度影，边界清， 病灶区无明显牙根吸收。查体：右下颌磨牙区无明 显骨质膨隆，无牙龈红肿，无牙齿松动，无叩痛。 触诊轻度乒乓球感。 门诊首选考虑的诊断是什么？互动病例1请思考A. 角化囊肿B. 成釉

2、细胞瘤C. 根尖周囊肿 患者，女性，23岁。 左下后牙智齿冠周炎就诊，门诊拍解 析正确选择：AA.角化囊肿解析：牙源性角化囊肿(亦称角化囊性瘤)是常见的颌骨囊性病变之一，以下颌骨好发，多见于下颌第三磨牙区，向前可至下颌体，向后则可累及下颌支。全景片是诊断的主要方法，可表现为单房（约占70%-80%）或多房的低密度影，边界清，病变多沿颌骨长轴生长，周围有致密骨反应线围绕，颌骨的侧向膨隆较为轻微，多数无牙根吸收。解 析正确选择：AA.角化囊肿解 析 B.成釉细胞瘤 解析：成釉细胞瘤是最为常见的牙源性肿瘤，病变 呈膨胀性生长，多颊侧膨隆明显。不同亚型的X线 表现也有所不同，单囊型与角化囊肿易混淆，其

3、主 要特点是：单囊状的低密度骨质结构破坏，边缘可 有切迹，病变区域的牙根可见锯齿状吸收，有向齿 槽侧浸润的倾向；大多数的成釉细胞瘤表现为多囊 型，类似蜂窝状或肥皂泡状的低密度影，边界清晰， 边缘多围绕高密度的骨反应线，可见牙根的不规则 吸收和齿槽骨的吸收。解 析 B.成釉细胞瘤解 析C.根尖周囊肿解析：根尖周囊肿(亦称根尖囊肿)，是最为常见的颌骨囊肿之一，属感染性囊肿。临床常伴有牙齿的松动或扣痛等症状。对于范围较小的根尖周囊肿，一般采用口内牙片检查即可，病变位于病灶牙的牙根方、呈边缘光滑的类圆形单囊性低密度阴影；如出现感染，可见骨质的吸收和硬化表现；病灶牙本身极少出现牙根的吸收。约有60%的病

4、变出现在上颌骨，特别是上颌骨的前牙区。对于较大者，则可采用全景片检查病灶周围牙根的移位和吸收情况。 解 析C.根尖周囊肿实践提示 牙源性囊肿与牙源性肿瘤是口腔颌面部较为常见的疾病，在其诊治的过程中，不但要掌握其临床表现，还需结合影像学检查。 普通X线检查（全景片，牙片等）与CT、MRI等检查相比具有快速、经济以及图像空间分辨率较高的优点，因此还应作为诊断的主要方法；而CT、MRI的密度分辨率较高，并能行多平面重建，从而能更好显示病变的形态、结构特征，为诊断提供更多的依据。实践提示 牙源性囊肿与牙源性肿瘤是口腔颌面部较为常见的 掌握常见的牙源性囊肿与肿瘤的诊断与鉴别诊断，在其诊治的过程中，影像学

5、检查与诊断起到了非常重要的作用。学习要点 掌握常见的牙源性囊肿与肿瘤的诊断与鉴别诊断，在其诊互动病例2 患者，男性，11岁。 自述刷牙时，右下后牙区反复渗血，血量不多，口含冷水时， 出血自动停止。右下第一磨牙二度松动。临床检查显示患儿 面型对称，右侧软组织肤色正常，无搏动。颈部静脉轻度扩 张。 全景片显示：右下颌骨后牙区骨小梁粗糙，后牙牙根吸收， 下颌管扩张。 牙片显示：右下第一磨牙根尖区低密度阴影，牙根吸收。 CT示：右下颌骨囊性低密度影，骨皮质连续。 MRI的T1和T2加权像显示：为下颌骨骨髓信号减低。 互动病例2 患者，男性，11岁。影像学检查牙片全景片CTMRI影像学检查牙片全景片CT

6、MRI临床首选考虑患儿的诊断与检查是什么？下颌骨肿瘤并建议患者尽快进行活检 血液病，建议尽快进行骨穿 下颌骨中心性血管瘤，建议血管造影请思考临床首选考虑患儿的诊断与检查是什么？请思考解 析正确选择：CA.下颌骨肿瘤并建议患者尽快进行活检 解析：下颌骨肿瘤的诊断要结合患者的临床表现与全面的影像学检查（除常规X线片，CT、MRI的辅助诊断很重要）。门诊检查、诊断时常常忽视“下颌骨中心性血管瘤”的考虑，若轻易拔牙、活检则可能引发大出血造成不良并发症。解 析正确选择：CA.下颌骨肿瘤并建议患者尽快进行活检 解 析B.血液病，建议尽快进行骨穿 解析：下颌骨病变临床若考虑血液病的诊断，应该首先请血液科医生

7、会诊，进行相关的实验室指标化验检查。排除血液病后才可以进行口腔颌面外科的专科诊断与治疗。解 析B.血液病，建议尽快进行骨穿 解 析C 下颌骨中心性血管瘤，建议血管造影解析：颌骨中心性血管瘤的好发年龄为10岁左右的儿童，最重要的征象提示为全景片上显示下颌管的增粗。CT的囊性破坏没有特别的诊断意义，但可清楚显示病变范围，下颌管的扩大得以进一步显示；MRI扫描上，下颌骨病变区的骨髓在T1和T2加权像上均为低信号，表明下颌骨内的高血循病变。造影同时常行相应的栓塞治疗。解 析C 下颌骨中心性血管瘤，建议血管造影实践提示 下颌骨中心性血管瘤是颌骨内动静脉畸形的一种临床表现，不伴软组织侵犯时诊断较为 困难，

8、结合影像学检查、尤其 DSA 检查是明 确诊断的首选方法。实践提示 下颌骨中心性血管瘤是颌骨内动静脉畸形的一 学习并掌握下颌骨中心性血管瘤的临床症状，影像学特征与诊治方法。学习要点 学习并掌握下颌骨中心性血管瘤的临床症状，影像学特征与诊治互动病例3开窗减压术刮治术(化学烧灼术）节段截骨术请思考患者XXX,男，24岁。临床检查、初步诊断为:“左下颌骨角化囊肿”。全景片提示：病变呈巨大单囊型骨质破坏，病变范围从乙状切迹后下方至同侧第二前磨牙远中。下颌体已有骨皮质破坏，磨牙后区见第三磨牙埋伏阻生。该患者未经过任何治疗。最合理的治疗选择是什么？互动病例3开窗减压术请思考患者XXX,男，24岁。解 析正

9、确选择：AA.开窗减压术解析：对于下颌骨巨大囊性病变，尤其是巨大型角化囊肿，通过开窗术可以使囊内压力释放，刺激囊壁正常骨组织向开窗口生长，使囊肿的病变范围缩小，甚至完全消失。该术式具有创伤小，功能保存良好的特点。应属于首选术式，尤其适用于年轻患者。解 析正确选择：AA.开窗减压术解 析B.刮治术(化学烧灼术）解析：囊肿刮治术是颌骨囊性病变的传统治疗手段。但此术式常需损伤或牺牲健康牙，刮除后为防止复发术中同期常配合骨壁的化学烧灼，术后骨质生长恢复缓慢；对于巨大型囊肿由于彻底刮除程度有限，所以术后复发率较高，且术后也易发生病理性骨折，因此不主张使用。解 析B.刮治术(化学烧灼术）解 析C.节段截骨

10、术解析：从颌骨巨大囊性病变的根治力度上来说截骨术是最佳的选择方案，但也是创伤最大的治疗手段，即便同期或二期骨修复亦伴有外形破坏、功能影响等风险，而且增加了患者的经济负担。因此，对于未经过治疗的下颌骨巨大囊性病变，截骨术应慎重选择。解 析C.节段截骨术实践提示 颌骨囊肿的发生率高于全身骨骼内囊肿的发生率。传统的治疗手段包括摘除术、刮除术和切除术。但始终存在治疗不足或治疗过度的争议。 下颌骨构成面下三分之一的骨性轮廓，也提供下颌牙齿的支持。如何能够在治疗疾病的同时，尽可能的保存下颌骨的各项功能，是治疗颌骨囊性病变的指导思想。实践提示 颌骨囊肿的发生率高于全身骨骼内囊肿的发生 下颌骨巨大囊肿的治疗，

11、应考虑到功能的保存，治疗理念应该是：以最小的付出获取最理想的疗效。学习要点 下颌骨巨大囊肿的治疗，应考虑到功能的保存，治疗理念互动病例4 患者XXX，女性，33岁。 “左下颌骨成釉细胞瘤”于六个月前行左侧尖牙区至同侧下颌角部节段截骨术，同期行髂骨肌瓣移植修复重建缺损的下颌骨。术后六个月复查显示：移植髂骨与下颌骨断端愈合良好，钛板内固定良好。口内从左下尖牙至后端牙列缺损，口内黏膜水肿肥厚。无牙槽嵴形态。对合牙列正常。 该患者牙列缺损修复的最佳选择是什么？可摘局部义齿种植义齿修复 无法修复 请思考互动病例4 患者XXX，女性，33岁。可摘局部义齿请思考解 析正确选择：A.可摘局部义齿解析：游离端缺

12、失的患者可以考虑可摘局部义齿修复，但该患者齿槽嵴低平，黏膜松软，而且移植骨颊、舌侧前庭沟、口底正常解剖消失，可摘义齿难以获得良好的固位，并对松软的黏膜软组织有不良刺激，因此，不建议选用。解 析正确选择：解 析B.种植义齿修复解析：种植义齿修复不需要临牙做支撑，对牙槽嵴形态的要求不高，种植体与移植髂骨发生骨整合后能够提供足够的支持力来完成咬合，是下颌骨重建术后理想的修复方式。但对于黏膜肥厚松软者，种植前需先对种植义齿修复区黏膜进行处理，否则种植体周围炎能够影响骨整合。解 析B.种植义齿修复解 析C.无法修复解析：回答错误。解 析C.无法修复实践提示 正确认识、理解种植义齿在骨移植修复中“骨整合”

13、概念，由于种植义齿修复不受临牙条件的限制，可以独立完成咬合力的支持。因此可以在下颌骨重建的骨块上完成义齿修复，是下颌骨牙列缺损修复重建的最理想方式。实践提示 正确认识、理解种植义齿在骨移植修复中学习要点掌握种植技术，是下颌骨重建术后功能康复的重要内容学习要点掌握种植技术，是下颌骨重建术后互动病例5患者，男，62岁。右下牙龈溃疡不愈3月伴疼痛。临床检查：右下后牙区牙龈溃疡、呈菜花状肿物，2.5cm3.0cm大小，触痛，口底及前庭沟粘膜质软，张口度正常，双侧下颌下区、颈部未触及肿大淋巴结。临床诊断：“右下牙龈癌”。互动病例5患者，男，62岁。右下牙龈溃疡不愈3月伴疼痛。互动病例5术前准备：切取活检

14、：牙龈粘膜鳞癌级增强CT未发现区域淋巴结转移全景片示病灶区牙槽骨弹坑样骨质破坏排除远处转移，排除手术禁忌互动病例5术前准备：术前检查口内原发灶 全景片显示齿槽破坏术前检查口内原发灶 全景片显示齿槽破坏 治疗计划肿瘤外科切除原则 针对该患者，应采用以下哪种肿瘤切除方式：A.肿瘤及下颌骨部分切除B.龈、颌（部分切除）、颈联合根治C.龈、颌（节段性切除）、颈联合根治请思考 治疗计划肿瘤外科切除原则 针对该患者，应解 析正确选择：A和解析：该方式不适用于患者。解 析正确选择：解 析：龈、颌（节段性切除）、颈联合根治解析：以下依据表明该患者可采取“龈、颌（节段性切除）、颈联合根治”的肿瘤切除方式： a.

15、病理检查示牙龈黏膜鳞癌级 b.肿瘤累及下颌骨并出现骨质破坏，应行下颌骨 节段性切除 c.牙龈癌有较高区域淋巴结转移率，即使临床无颈 淋巴结转移（cN0），也应行预防性颈清扫术， 采用择区性淋巴清扫术（如肩胛舌骨上清扫）。解 析：龈、颌（节段性切除）、颈联合根治治疗计划功能外科修复原则针对该患者，术后应采用以下哪种修复方式：A.血管化自体骨移植修复B.骨缺损不修复+软组织拉拢缝合C.重建钛板修复（+肌皮瓣修复）请思考治疗计划功能外科修复原则请思考解 析正确选择：A.血管化自体骨移植修复解析：以下依据表明该患者可采取“血管化自体骨移植修复”的修复方式：a.临床早期口腔癌无颈淋巴转移情况下，原则上应

16、同期修复，提高患者术后生活质量b.下颌骨重建提倡自体骨移植，摒弃单纯钛板重建c.修复目的不仅要重建下颌骨外形连续性，恢复面型；也要考虑患者术后的牙列缺损问题，为义齿修复打下基础以利于术后咬合关系的恢复。解 析正确选择：解 析和解析：该修复方式不适用于患者。解 析治疗计划移植自体骨的选择 A.血管化腓骨肌（皮）瓣移植 B.非血管化髂骨移植 C.血管化髂骨肌（皮）瓣移植请思考治疗计划移植自体骨的选择 A.血管化腓骨肌（皮）瓣移答案C 依据： a.显微外科技术成熟，血管化骨移植优于非血管化， 成功率高，抗感染能力强，同时有利于术后牙种植 b.髂骨肌瓣形态、高度及厚度适用于下颌体或联同下 颌支复合缺损

17、的修复重建 c.腓骨肌瓣适于大跨度下颌骨缺损，骨皮质厚，可带 皮岛，但下颌骨重建高度不足 该病例口内软组织缺损少，不需带皮岛修复答案C 依据：移植骨重建下颌骨所需高度A.1.0cmB.2.0cmC.3.0cm请思考移植骨重建下颌骨所需高度A.1.0cm请思考答案B 依据： a.扣除牙槽嵴高度、下颌骨体部解剖高度大约2.0cm b.移植骨高度恢复过高不利口内创面缝合关闭 c.移植骨高度恢复不足则生物力学特征不佳，且不利 于术后种植义齿修复答案B 依据：术中受区血管选择 A.面动脉+面静脉 B.舌动脉+面静脉 C.甲状腺上动脉+颈外静脉 D.颌外动脉+面总静脉请思考术中受区血管选择请思考答案D 依

18、据： a.管径比较匹配 b.血管蒂摆位、走向匹配 c.血管吻合操作便利答案D 依据：术中移植骨固定原则 A.钢丝结扎固定 B.重建钛板坚固内固定 C.沿颌骨应力传导方向小钛板坚固内固定请思考术中移植骨固定原则请思考答案C 依据： a.移植骨应符合坚固内固定原则 b.钛板应放置在下颌骨主应力传导方向 c.移植骨双侧骨端端连接处均选用4孔、6孔 小钛板各1枚答案C 依据：骨移植固定前注意事项 A.截骨前颌间临时栓丝固定咬合关系 B.依据骨缺损长度取用塑形移植骨 C.患侧游离端下颌骨髁状突位置恢复，截骨前可 选用患侧升支与上颌骨钛板临时固定等方法 D.以上都是请思考骨移植固定前注意事项请思考答案D 依据： a.重建应量体裁衣 b.注意咬合关系、颞下颌关节功能恢复答案D 依据：术后饮食管理 A.鼻饲流质12周 B.口饲流质 C.普食请思考术后饮食管理 A.鼻饲流质12周请思考答案A 依据： a.术后鼻饲，加强口腔护理，保持口腔清洁, 以防口内伤口破损、感染 b.12周后改口饲流质，渐过渡为半流质、普食 c.饮食注意营养支持答案A 依据：术后康复训练时间选择 A.颌间结扎栓丝固定，下颌骨制动3周 B.术后下颌骨正常运动，不需