哮喘控制对临床治疗的重要启示

1、GINA哮喘治疗目标的提出和确立2002版，首次提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制2006版，确定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标推广并执行2006GINA以哮喘控制为核心的长期管理模式G INAlobal itiative for sthma2010提出了当前控制与未来风险第一页，共三十四页。GINA2006-2010：哮喘控制定义由6项指标 到A+B模式的演变GINA2006 哮喘控制定义无（或2次

2、/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重GINA2010 哮喘控制定义当前哮喘控制未来风险GINA 2006. GINA 2010.评估哮喘控制：无论是2006年版的6项指标还是2010年的当前控制+未来风险，均为统一的整体，相辅相成第二页，共三十四页。哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标2008第三页，共三十四页。哮喘需要综合的管理哮喘管理医生护士患者药物环境过敏原，吸烟第四页，共三十四页。应以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制哮喘管理的现代模式第五页

3、，共三十四页。评估哮喘控制临床中存在的问题复合指标 vs 单个指标？第六页，共三十四页。不同指标对治疗的反应性存在较大差异AHR:气道高反应性; FEV1:第1秒用力呼气容积; ICS: 吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速AHR是一个炎症指标 AHR缓解药物的使用清晨PEF下降FEV1下降开始治疗(月)%改善24618夜间症状短期达到哮喘控制长期维持哮喘控制Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009第七页，共三十四页。GOAL研究数据分析：使用单项或某几项指标会高估哮喘控制水平时间周(舒利迭组)累计达到控制的患者比例(%)无夜间憋醒无急救用

4、药使用清晨PEF80%预计值无日间症状达到第一个完全控制周 Bateman E.D. Journal of Asthma 2007; 44:667第八页，共三十四页。控制水平时间 (月)复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义完全控制良好控制控制不佳急性加重治疗很多没有急性加重的患者仍有哮喘控制不佳的情况因此，应该关注其他指标的控制 情况，即 GINA 提出的哮喘控制复合定义第九页，共三十四页。小 结使用复合指标才能真实和全面评估哮喘控制水平不同哮喘评估指标对治疗的反应性不同使用单项指标会高估哮喘的控制水平没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳第十页，共三十四页。以“哮喘控制”为核心对哮喘进

5、行长期管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制第十一页，共三十四页。哮喘气道炎症、气道重塑随病情而加重基底膜增厚大量炎症细胞浸润第十二页，共三十四页。“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物的治疗可降低炎症水平，达到良好的临床控制并降低急性加重风险” GINA 2010达到并维持哮喘控制需要充分的抗炎治疗Adopted from GINA 2010. update. 第十三页，共三十四页。选择合适的药物ICS+LABA什么是正确的治疗策略预防症状及急性加重？治疗症状及急性加重？问题：如何实施哮喘治疗以达到哮喘控

6、制？医生?充分抗炎哮喘控制第十四页，共三十四页。从高血压、糖尿病治疗带来的启示高血压积极降压治疗预防血压升高及波动降低心脑血管事件的风险糖尿病综合降糖治疗预防血糖升高及波动减少并发症的风险哮喘充分抗炎治疗控制症状及预防急性加重达到哮喘控制，改善生命质量，减少死亡的风险第十五页，共三十四页。GOAL: 哮喘治疗领域里程碑的研究United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S)Heart Outcome Prevention Evaluation(HOPE)Gaini

7、ng Optimal Asthma controL(GOAL)第十六页，共三十四页。GOAL研究：以哮喘控制为目标中度急性加重重度急性加重白天症状控制差缓解药物使用夜间憋醒 生活质量受损气道重构& 疾病进展 肺功能降低 气道反应性升高 气道炎症死亡通过持续充分抗炎，以预防症状出现、减少缓解药物使用通过预防症状出现，以减少哮喘急性加重的风险第十七页，共三十四页。GOAL研究的治疗目标：与GINA治疗目标高度一致，且更加严格GOAL中的完全控制高于哮喘控制，良好控制与GINA哮喘控制高度吻合Global Initiative for Asthma. Global strategy for asth

8、ma management and prevention. Updated 2008.Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836GINA 2006GOAL研究GOAL研究哮喘临床控制定义完全控制的定义良好控制的定义白天症状无（或2次/周）无评分 1的天数 2天日常活动（包括运动)受限无-夜间症状或因哮喘憋醒无无无需接受缓解药物治疗无（或2次/周）无 2 天并且 4次肺功能正常或接近正常清晨PEF每天80%预计值清晨PEF每天80%预计值哮喘急性加重无无无8周中的7周维持哮喘控制第十八页，共三十四页。GOAL研究：对不同严重程度患者进行阶梯式治疗，以充分抗炎，达到哮

9、喘控制E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:8368周控制评估4周控制评估第一阶段第二阶段舒利迭 50/100g或 FP 100g舒利迭 50/250g或 FP 250g舒利迭 50/500g或 FP 500g舒利迭 50/500g + 口服泼尼松龙第1步第2步第3步周 -4 0 4 12 24 36 52 56周 -4 0 4 12 24 36 52 56舒利迭 50/250g或 FP 250g舒利迭 50/500g或 FP 500g舒利迭 50/500g + 口服泼尼松龙第1步第2步第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者第3层(既往使用中等剂量

10、ICS)的患者第十九页，共三十四页。GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治疗1年使约80患者达到指南定义的哮喘控制未控制完全控制(40%)良好控制 (40%)控制改善 (20%) 治疗后治疗前患者（n = 3416） 层1 未使用激素层 2 使用低剂量激素层 3 使用中等剂量激素 E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836第二十页，共三十四页。GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治疗，未来哮喘不稳定的风险*明显下降* 评估患者哮喘未控制的周数Bateman et al. Allergy 2008层1层 2层 3完全控制良好控制81.213.15.753.732.21

11、4.1 II期中周数所占的平均比例81.013.15.949.236.913.982.110.67.353.832.813.4完全控制良好控制未控制完全控制良好控制完全控制良好控制第二十一页，共三十四页。Bateman et al. AJRCCM 2004* p 0.01GOAL研究：ICS+LABA充分抗炎治疗可减少所有急性加重病情恶化需要口服激素或急诊就诊/住院治疗0.120.070.170.120.370.27*0.20.40.700.10.30.60.5未使用过激素(S1)使用低剂量 ICS (S2)使用中剂量 ICS (S3)氟替卡松SM/FP 基线基线每例患者每年的平均急性加重率第

12、二十二页，共三十四页。0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.0舒利迭丙酸氟替卡松沙美特罗P0.05P0.001NS基线舒利迭治疗12月PC20(mg/mL)舒利迭固定剂量持续治疗12个月显著改善AHR丙酸氟替卡松治疗12月沙美特罗治疗12月ICS+LABA充分抗炎治疗1年可明显改善AHRLundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2第二十三页，共三十四页。小 结实现哮喘控制的治疗目标必须进行充分抗炎治疗治疗应重在预防，而不是等到出现症状或急性加重再治疗GOAL研究证实舒利迭充分抗炎治疗，即能控制哮喘症状，又能减少急性

13、加重，从而使绝大多数患者达到并维持哮喘控制第二十四页，共三十四页。以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平监测并维持哮喘控制第二十五页，共三十四页。监测哮喘控制临床中存在的问题能否由患者自行调整治疗？症状控制后的维持治疗是否需要？维持多久？监测周期&随访时间？第二十六页，共三十四页。A：患者对呼吸困难的感知能力差(POD)对113例哮喘患者进行评估在0、5、10、20、30厘米水柱的负荷下，呼吸1分钟与100例对照组比较(正常=平均值 +/- 1 SD)，采用改良Borg量表定义呼吸困难POD（Poor Perception of Dyspnea）低 29 (26%

14、)正常 67 (59%) 高 17 (15%)Magadle R, et al. Chest. 2002;121:329-333.第二十七页，共三十四页。020406080100重度中度轻度完全控制良好控制真实的哮喘控制水平(过去4周症状严重程度)患者认为的哮喘控制水平Rabe et al Eur Respir J 2000% 患者即使症状明显的患者，也认为自己的哮喘得到了完全或良好的控制患者理所当然地认为哮喘会对自己的身体产生影响A：患者常高估自身的哮喘控制水平第二十八页，共三十四页。A：患者对哮喘治疗的期望是基于他们的认知水平患者看过GINA的管理目标后，对自身情况感觉满意的人数明显减少H

15、aughney J, er al. Prim Care Respair J. 200433%(n=173)满意58%(n=173)满意第二十九页，共三十四页。对大多数控制药物来说，起始治疗数天内病情可得到改善，但只有在治疗3-4月后药物的疗效才能明显显示出来当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上，可在确保维持哮喘控制状态下，考虑减量治疗B：只有在初始充分治疗3-4个月后，药物的疗效才能明显显现第三十页，共三十四页。C：定期监测和随访达到哮喘控制后，必须持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，提高治疗依从性。当哮喘症状加重则应升级治疗。首次访视2周-4周二次访视1月-3月再次访视使用ACT问卷评估哮喘控制水平急性加重后必须在2周1月内随访1次随访时间支气管哮喘防治指南，2008第三十一页，共三十四页。每4周1次肺活量测试仪峰流速仪问卷ACT操作不便普及率低普及率低需要解释具体用法使用简