《病例对照研究》课件

1、病例对照研究Case Control Study毛广运安医大安徽省生物医学研究所流行病学研究中心安医大安徽省生物医学研究所生物统计信息中心10/13/20221病例对照研究病例对照研究Case Control Study毛广运1教学要求了解样本含量的计算;实施过程中的注意事项。熟悉病例对照研究方法的定义，特点，种类与用途;研究对象选择的方式与特点;匹配的目的，实施方法与应注意的问题;影响样本大小的主要因素;主要偏倚及其控制;病例对照研究的优缺点。掌握资料的统计分析方法。10/13/20222病例对照研究教学要求了解10/10/20222病例对照研究第一节 知识回顾第二节 概述第三节 病例对照研

2、究的类型第四节 病例对照研究的实施第五节 数据资料的整理与分析第六节 偏倚及其控制第七节 优缺点第八节 新的研究类型第九节 小结10/13/20223病例对照研究第一节 知识回顾10/10/20223病例对照研究医学科研的步骤科研设计： 弄出一整套系统的研究方案收集资料：按照设计的要求去收集资料。常规的统计报表，如法定的传染病报表、死亡报告单等；经常性的工作记录，如医生书写的病历、化验结果登记薄等；专题现场调查或实验。整理资料：核查资料并按分析的要求，对资料进行分组汇总。统计分祈，携写论文。特点：这四个阶段的工作紧密相连、缺一不可；只有在良好的科研设计的指导下，才能做好后面几个阶段的工作；只有

3、在获得了完整、可靠的资料的基础之上，才能进行合理的整理与深入分析。设计是关键，它是整个研究过程的总体规划与行动纲领，在很大程度上决定了研究工作的水平高低乃至成败。对于较大型的研究课题的设计，还要请同行专家与统计学家进行论证。10/13/20224病例对照研究医学科研的步骤科研设计： 弄出一整套系统的研究方案10/10第一节知识回顾流行病学：研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。地位和作用：预防医学的主干课程现代医学的基础方法执业医师的必考内容医学科研的主要工具10/13/20225病例对照研究第一节知识回顾流行病学：10/10/20225病例对

4、照研究第一节知识回顾研究内容三个层次疾病、伤害、健康任务三个阶段揭示现象、找出原因、提供措施工作深度三个范畴描述流行病学、分析流行病学和实验流行病学三种基本方法观察法、实验法、数理法三大要素原理、方法、应用三大原则随机、对照、重复（和盲法）10/13/20226病例对照研究第一节知识回顾研究内容三个层次10/10/20226病例对研究方法观察法实验法数理法分析流行病学 横断面调查监测生态学研究病例对照研究队列研究临床试验现场试验社区干预项目产生假设 检验假设验证假设 描述流行病学实验流行病学 理论流行病学 第一节知识回顾10/13/20227病例对照研究研究方法观实数分析流行病学 横断面调查病

5、例对照研究临床试验产第二节概述基本概念：病例对照研究选择患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们发病前对某个（些）因素的暴露情况，比较两组中暴露率和暴露水平的差异，研究该疾病与这个（些）因素的关系10/13/20228病例对照研究第二节概述基本概念：10/10/20228病例对照研究第二节概述暴露：研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素。可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量。10/13/20229病例对照研究第二节概述暴露：10/10/20229病例对照研究第二节概述基本原理：病例对照研究是指以现在患有

6、某病的病人为一组(病例组)，以未患该病但其它条件与病人雷同的人为另一组(对照组)，通过询问，体检化验或复查病史，搜集既往各种可疑致病因素的暴露史，测量并比较两组对各种因素的暴露比例，经统计学检验若判为有意义，则可认为因素与疾病间存在着统计学关联，在估计各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出危险因素，从而达到探索和检验病因假说的目的。分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具。10/13/202210病例对照研究第二节概述基本原理：10/10/202210病例对照研究 图1 病例对照研究原理示意图 调查方向：收集回顾性资料（由果及因） 比较

7、人数 暴露 疾病病例对照+acbd10/13/202211病例对照研究 图1 病例对照研究原理示意图 调查方向：收集回顾性资料病例对照研究特点属于观察性研究方法研究者不给研究对象以任何干预，而只是客观地收集对象的暴露情况。这是分析流行病学方法的共有特征。设立对照有专门设立的对照组，由未患所研究疾病的人组成，供与病例组比较之用。观察方向由“果”及“因”研究之始，是先有结果，即已知对象患某病或不患某病，再追溯其可能与疾病有关的原因。调查方向是纵向的，回顾性的。不能证实暴露与疾病的因果关系本方法受到回顾性观察方法的限制，不能观察到由因到果的发展过程并证实其因果关系，故只能推测判断暴露与疾病是否有关联

8、。10/13/202212病例对照研究病例对照研究特点属于观察性研究方法10/10/202212病第三节病例对照研究的类型病例与对照不匹配又称成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例病例与对照匹配匹配或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰分类频数匹配：匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致个体匹配：给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同10/13

9、/202213病例对照研究第三节病例对照研究的类型病例与对照不匹配10/10/202匹配法注意事项 慎重选择匹配因素 可疑病因决不能作为匹配因素 比例一般为1:1，也可以 1:2，甚至1:3或 1:4，最多不超过1:4 匹配的因素不宜过多 ，避免发生“匹配过度（overmatching）” 增加工作的难度10/13/202214病例对照研究匹配法注意事项 10/10/202214病例对照研究第四节病例对照研究的实施主要内容和步骤明确研究目的（研究什么？为什么要研究？）根据研究目的作好调查研究的设计选择对象和样本含量估计（研究什么人？多少人合适？）确定调查的内容和方法（怎么去研究？）设计好调查表

10、（使用什么工具来研究？）制订并完善项目实施规范（SOP）制订并完善质量控制方案调查员（谁来调查？如何调查？）访问对象，填写调查表（实施调查、控制偏倚）统计分析结果讨论写出报告10/13/202215病例对照研究第四节病例对照研究的实施主要内容和步骤10/10/2022提出假设根据以往疾病分布研究或现况调查结果并结合文献，提出病因假设。明确研究目的，选择适宜的对照形式原则广泛探索病因，采用不匹配或频数匹配罕见病采用个体匹配1:R的匹配法，R值不宜超过4形式成组比较法匹配法10/13/202216病例对照研究提出假设10/10/202216病例对照研究研究对象的选择基本原则病例足以代表总体人群中该

11、病的病人对照足以代表产生病例的人群总体病例的选择病例内外部特征的限定:所选择的病例必须是患同一种疾病的病人。而且患病部位，病理学类型，诊断标准都要有明确的规定（诊断要明确，最好使用金标准），否则，病例中可能混入非病人或不同型别的病人，从而影响研究结果的真实性。病例类型:新发病例（最佳病例）现患病例死亡病例10/13/202217病例对照研究研究对象的选择基本原则10/10/202217病例对照研究研究对象的选择病例的来源:来源于某一或若干所医院及门诊部在一定时期内诊断的全部病例或随机样本。某一特定时间和地区，通过普查，疾病统计或医院汇总得到病例，然后选择所有的病例或其中的一个随机样本。对照的选

12、择 (难点）对照选择的原则保证对照的代表性，即必须来自产生病例的总体；对照与病例具有良好的可比性，即除研究因素外，可能影响发病的其他因素在病例组与对照组要尽量保持均衡；对照应经过与病例相同的诊断确定不患所研究的疾病10/13/202218病例对照研究研究对象的选择病例的来源:10/10/202218病例对照研研究对象的选择对照的类型（按是否与病例在某些因素上进行匹配分为两类）不进行匹配的对照，称为成组对照，即当对照来源确定后，用抽样的方法从该人群中随机选择足够的人数，没有任何其它限制与规定。进行匹配的对照称为配比对照。群体匹配（成组匹配(category matching)或频数匹配(freq

13、uency matching)所要求匹配的因素在比例上与病例组中的一致个体匹配从对象人群中选择一个或以上的对照配给每一个病例，使对照在规定的特征（匹配变量）上与病例相同一个病例配一个对照叫做1:1配对，配两个以上的对照叫做1:M配比。就统计效率而言，超过1:4就难使统计效率再提高，故配比一般不超过1:4。10/13/202219病例对照研究研究对象的选择对照的类型（按是否与病例在某些因素上进行匹配分研究对象的选择对照的来源从一地的全人口中选择从医院的其他病人中选对照利用病例的配偶，同胞，亲戚，同事或邻居作对照注意事项要注意研究遗传因素为主的疾病时不宜选同胞亲戚作对照，研究环境因素为主的疾病时，

14、不宜选同事(工作环境)或邻居(居住环境)作对照。选择方法抽样单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多阶段抽样匹配10/13/202220病例对照研究研究对象的选择对照的来源10/10/202220病例对照研究样本含量估计有关参数病例组的暴露率（P1 ）和对照组暴露（P0 ）估计的该因素暴露的比值比(0R)值把握度1-估计方法公式法查表法软件法注意所估计的样本含量并非绝对精确的数值样本量并非越大越好（样本量过大，影响质量，增加负担、费用）病例组和对照组样本含量相等时效率最高。举例（略）10/13/202221病例对照研究样本含量估计有关参数10/10/202221病例对照研究调查表也称“调

15、查问卷”，通过把拟收集的数据项目用恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具之一问卷调查的目的：客观、真实、标准化记录调查对象的健康状况、居住环境、职业暴露、和营养状况。 目前许多大型研究中常将调查表与其他的体格检查、B超、心电图、骨密度和临床生化指标等集中到一起，做成一个统一的病例报告表本次研究中病例或对照的所有信息均填写在病例报告表中，以免信息的丢失或遗漏10/13/202222病例对照研究调查表也称“调查问卷”，通过把拟收集的数据项目用恰当的措词构调查表的内容调查表的名称、编号一般项目:姓名、性别、民族、地址、联系电话等研究项目：疾病史职业及生活情况吸烟和饮酒情况饮食情况饮茶

16、情况女性月经及生育史研究变量，疾病史、吸烟史等结尾部分：调查员签名、调查日期等10/13/202223病例对照研究调查表的内容10/10/202223病例对照研究调查员的要求调查员的素质：调查员的询问方式、态度、责任心等对问卷的真实性、可靠性起关键作用，因而在问卷时，调查员要求做到以下几个方面：所有的调查员均须统一的培训活动，并经考核合格后才可上岗；调查员的态度：对调查对象：应同等对待所有调查对象；要用耐心、和善、平等的态度，用相同的语调和问法询问每位被调查者，不能用暗含批评、惊讶、赞同或反对的意味，同时要尊重别人的隐私；使被调查者在一种安全、信任的环境中接受询问。10/13/202224病例

17、对照研究调查员的要求调查员的素质：10/10/202224病例对照研对工作岗位：问卷调查是一项枯燥的工作，每位调查员一定要及时调整自己的情绪，提高自己的责任心，保质保量的完成工作任务，认真仔细的询问调查表中每个问题，正确填写答案，不能根据主观判断认为某个问题不重要而敷衍了事；绝对不允许不经问卷就想当然地代填答案，亦不可照抄他人的问卷；对调查中的疑难问题，及时向部门负责人汇报；服从部门负责人的安排。掌握必备的知识：掌握必要的医学知识，了解常见疾病的症状、体征；掌握一定的流行病学知识，对问卷中一些不规范的问卷方法可能导致最终分机结果的偏倚要做到心中有数。10/13/202225病例对照研究对工作岗

18、位：10/10/202225病例对照研究调查应遵循的规范调查前要仔细检查表格，如有破损立即更换；调查前作简单的自我介绍并说明本次问卷的目的、意义，以取得研究对象的合作；调查时应保持客观态度，避免有明显引导性的提问，不要向被调查者谈论自己的看法，对提出的问题要完全让被调查者回答，不要对被调查者的回答主观臆测，要尽可能的避免影响被调查者的回答结果。要按照调查表的项目顺序逐项询问，被调查者因文化水平或语言障碍而不能理解问题的原意，调查员应给予适当的解释。要严格按照项目SOP的有关要求提问，不得询问无关的问题或随意跳问，以防止漏项。10/13/202226病例对照研究调查应遵循的规范调查前要仔细检查表

19、格，如有破损立即更换；10当被调查者表现出不耐烦时，应耐心做好解释工作，而不是匆忙结束；遇有被调查员咨询某些问卷之外的问题，调查员要耐心的予以回答并及时有礼貌地打断无关紧要的交谈，集中时间询问问卷内容，不要在诉苦式的题外问题上停留过长时间。应劝说与调查无关的人离开现场，对家庭和个人不愿公开的情况，要注意保密。问卷结束后，在被调查者离开之前，从头到尾进行自检，核实有无漏项，字迹是否清晰？是否有违反逻辑的错误存在？自检时若发现错误，调查员应请被调查者重新说明，修正原有的记录，而不能擅自更正；若自检完毕，向被调查者致谢，并指引他们去做其它项目的检查。10/13/202227病例对照研究当被调查者表现

20、出不耐烦时，应耐心做好解释工作，而不是匆忙结束第五节资料的收集和整理资料来源 医院病案记录，疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得专题调查：对病例或对照的询问调查中取得调查的含义及实施时遵循的原则调查的含义：被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题调查的目的：客观、真实、标准化记录调查对象的健康状况、居住环境、职业暴露、和营养状况 病例报告表10/13/202228病例对照研究第五节资料的收集和整理资料来源 10/10/202228病数据分析的步骤均衡性检验计算OR值变量变换分层分析多因素分析关联性推论10/13/202229病例对照研究数据分析的步骤均衡性检验计算

21、OR值变量变换关联性推论10/1描述性分析描述研究对象的一般特征 首先对数据的一般特征如年龄，性别，诊断方法，居住地等进行描述，即计算出各种特征的构成比重，从而对资料的一般情况有一定的了解。均衡性检验比较病例组与对照组除欲研究因素以外的其它主要特征方面是否均衡可比（近似或齐同）。两组非研究因素间均衡可比，其暴露率的差异则很有可能与发病有关。10/13/202230病例对照研究描述性分析10/10/202230病例对照研究计算OR值定义：OR值又称比值比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。是病例组的暴露率与对照组的暴露率之比，它说明病例组暴露的概率为对照

22、组的多少倍。计算公式：OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc暴露病例组对照组合计有aba+b无cdc+d合计a+cb+da+b+c+d10/13/202231病例对照研究计算OR值暴露病例组对照组合计有aba+b无cdc+d合计a推断性分析（计算暴露与疾病的关联程度）分析暴露与疾病有无统计学关联， 以及关联强度的大小。病例对照研究一般无暴露组与非暴露组的观察人数，故不能计算发病率或死亡率，亦不能直接计算相对危险度。只能计算OR来估计相对危险度。某因素与某疾病如存在联系，联系的强度可用比值比(OR)来估计。OR值的意义OR值为1时，表示暴露与疾病危险无关联，OR1说明疾病的危险度增加，叫做“正

23、”关联，OR1说明疾病的危险度减少，叫做“负”关联不同数值范围表明不同程度的危险性。10/13/202232病例对照研究推断性分析（计算暴露与疾病的关联程度）10/10/20223OR特点与RR一样，反映暴露者患某种疾病的危险性是无暴露者的多少倍 如果能满足2个条件所研究疾病的发病率（死亡率）很低 病例对照研究中所选择的研究对象代表性好 ORRR10/13/202233病例对照研究OR特点10/10/202233病例对照研究数据分析实例成组比较法分析2 检验传统的四格表的专用公式 antel-Haenszel (M-H)方法OR计算与可信限的估计及其意义 OR 95%C.I.=暴露病例组对照组

24、合计有aba+b=n1无cdc+d=n2合计a+c=m1b+d=m2a+b+c+d=N10/13/202234病例对照研究数据分析实例成组比较法分析OR 95%C.I.=暴露病例组对 95%的可信范围是在2.183.78之间例 ：食管癌发病因素的研究（表3）10/13/202235病例对照研究 例 ：食管癌发病因素的研究（表3）10/10/202232 检验四格表的专用公式M-H法公式两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌有联系，但联系强度如何，要由OR来估计。10/13/202236病例对照研究2 检验M-H法公式两种方法计算结果一致，表明吸烟与食管癌OR计算与可信限的估计及其意义 Miet

25、tinen法的OR可信限： 结果表明吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的2.87倍，95%的可信范围是在2.183.78之间10/13/202237病例对照研究OR计算与可信限的估计及其意义10/10/202237病例对匹配资料的分析1:1配对资料匹配资料是由病例与对照结合成对子，列成表4的格式，表内的数字a、b、c、d 是病例与对照配成对的对子数公式：表4 1：1配对研究中疾病与暴露的关系 OR 95%C.I.=10/13/202238病例对照研究匹配资料的分析表4 1：1配对研究中疾病与暴露的关系 例：食管癌发病因素的男性研究资料（表5） 表5 93对男性食管癌与对照的吸烟史95%的可信范围

26、是在1.8410.08之间 表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.3倍，95%的可信范围是在1.8410.08之间10/13/202239病例对照研究例：食管癌发病因素的男性研究资料（表5）95%的可信范围是在混杂因素作用的估计与分层分析分层分析的方法识别混杂因素进行齐性检验计算合并OR与2值10/13/202240病例对照研究混杂因素作用的估计与分层分析10/10/202240病例对 例：表3. 886例食管癌病人与对照中有586例饮酒 2 =31.9， OR=2.29因此饮酒与食管癌有联系，而生活中饮酒与吸烟关系密切，所以饮酒可能是混杂因素分层分析统计学主要用来估计混杂因互的作用大

27、小食管癌对照合计饮酒328258586不饮酒107193300合计43545188610/13/202241病例对照研究 例：表3. 886例食管癌病人与对照中有586例按饮酒与否进行分层表6 按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关系 饮酒者中吸烟的OR (2.98)稍高于不分层时OR(2.87)，不饮酒者中吸烟的OR(1.67)较低 表明饮酒是混杂因素，加强吸烟的作用10/13/202242病例对照研究按饮酒与否进行分层表6 按饮酒与否分层分析食管癌与吸烟的关进行齐性检验消除饮酒与否的影响，就要计算这两组人群合并的与OR值，而在此之前必须先作齐性检验齐性检验可参照有关书籍两组人群OR值没有明显差

28、别，用统计学方法消除混杂作用影响，求合并OR值，有显著差异，不宜再计算合并OR值本例齐性检验的结果无显著差异10/13/202243病例对照研究进行齐性检验10/10/202243病例对照研究计算合并OR与2值 合并 合并10/13/202244病例对照研究计算合并OR与2值 10/10/202244病例对照研究表7 食管癌与吸烟关系的病例对照整理表合并合并10/13/202245病例对照研究表7 食管癌与吸烟关系的病例对照整理表合并合并10/10提示 合并2与合并OR较未调整的2 (55.5)与OR(2.87)为低，但吸烟与食管癌之间仍有统计学意义饮酒是吸烟与食管癌之间的混杂因素，能加强吸烟

29、的作用10/13/202246病例对照研究提示 10/10/202246病例对照研究第六节主要偏倚及控制方法误差及其种类误差（error）是指对事物某一特征的测量值偏离真实值部分。误差可归纳为两类：随机误差 random error系统误差 systematic error（偏倚）在流行病学研究中，误差总是伴随其中；个体、群体、样本的变异性；大样本信息收集、测量的质量控制欠佳；以人群为研究对象时的条件不可控；10/13/202247病例对照研究第六节主要偏倚及控制方法误差及其种类10/10/20224随机误差定义：指随机抽样所得均值与总体参数的差异。特点：样本的观察值在平均值上下分布,从无偏倚

30、样本中得到的观察值均数，假如数量较大，总是趋向于接近总体值；随机误差的范围可用可信区间估计；随机误差不可避免；增加样本量可减少随机误差;10/13/202248病例对照研究随机误差定义：10/10/202248病例对照研究偏倚的定义：偏倚（bias)是随机误差以外的可导致研究结果与真实情况差异的系统误差;增加样本量不能减少系统误差。偏倚的种类：选择性偏倚（selection bias）信息偏倚（information bias）混杂偏倚（confounding bias）10/13/202249病例对照研究偏倚的定义：10/10/202249病例对照研究选择性偏倚定义： 由于选择研究对象的方法

31、有问题或缺点，导致人选者与未人选者的某些特征有系统差别而产生的误差，主要产生于研究设计阶段。产生原因：研究对象的选择未能真正的做到随机抽样，故易产生选择偏倚。特别在医院选择病例与对照时更易产生偏倚。医院收治病人有不同的选择，病人到哪个医院也有选择不同病种也有不同的入院条件，这使研究的病例或对照不能代表有关人群。由于不同的进入率，使病例组与对照组缺乏可比性。由于诊断标准不明确，或标准不够详细，使病例组内构成不一致10/13/202250病例对照研究选择性偏倚定义： 10/10/202250病例对照研究选择性偏倚种类：入院率偏倚（入院率或就诊机会不同导致）定义：也叫Berkson偏倚，当利用医院病

32、人作为病例和对照时，对照是医院的某一部分病人不是全体目标人群的一个随机样本，病例只是该医院或某些医院的特定病例不是全体病人的随机样本，特别是因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异控制：合理地选择病例与对照 从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例 从各医院中选取病例，从多病种中选择对照 10/13/202251病例对照研究选择性偏倚种类：10/10/202251病例对照研究选择性偏倚奈曼偏倚：（只调查典型病例或现患病例所致）定义：又叫现患病例-新发病例偏倚，如果调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的

33、发病有关，从而高估了某些暴露因素的病因作用；另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平，或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差。控制：调查时明确规定纳入标准为新发病例10/13/202252病例对照研究选择性偏倚奈曼偏倚：（只调查典型病例或现患病例所致）10/1选择性偏倚检出征侯偏倚定义：也称暴露偏倚，病人常因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。举例1975年Ziel所做的妇女服用复方雌激素与子宫内膜癌关系的病例对照研究：服用复方雌激素的妇女因导致阴道出血而就医

34、，故被发现有早期子宫内膜癌的机会增多，从而得出复方雌激素与子宫内膜癌有关联的错误结论控制延长收集病例的时间，超过由早期向中、晚期发生的时间10/13/202253病例对照研究选择性偏倚检出征侯偏倚10/10/202253病例对照研究选择性偏倚时间效应偏倚定义：对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差控制：尽量采用敏感的疾病早期检查技术开展观察期充分长的纵向调查10/13/20225

35、4病例对照研究选择性偏倚时间效应偏倚10/10/202254病例对照研究选择性偏倚无应答偏倚：在流行病学调查研究中，那些因各种原因不回答或不能回答所提出问题的人称为无应答者；无应答者可能在某些重要的特征或暴露方面与应答者有区别；如果无应答者超过了一定比例，将会影响研究结果的真实性，由此产生的偏倚为无应答偏倚。无应答偏倚的大小主要取决于无应答率的高低和无应答者的特征。控制：尽量提高研究对象的应答率。10/13/202255病例对照研究选择性偏倚无应答偏倚：10/10/202255病例对照研究信息偏倚产生：（研究的实施阶段）在调查时对两组的暴露史采取了不同的标准或收集手段所引起的误差。观察者在调查

36、或测量时收集的资料在两组间准确性不一致或者被调查者提供不准确的信息所引起的误差，例如吸烟者说他不吸烟等。信息偏倚可来自于研究对象，研究者本身，及测量仪器，设备，方法等。后果:获得的信息含有误差; 使研究对象的某种特征被错误分类; 常见：各类流行病学研究。10/13/202256病例对照研究信息偏倚产生：（研究的实施阶段）10/10/202256病例信息偏倚种类：回忆偏倚：由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差原因：与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关控制：选择不易为人们所忘记的重要指标做调查重视问卷的提问方式和调查技术10/13/202257病例

37、对照研究信息偏倚种类：10/10/202257病例对照研究信息偏倚调查偏倚来源：调查对象和调查者原因：病例与对照的调查环境与条件不同调查技术、调查质量不高或差错仪器设备的问题控制：采用客观指征认真做好调查技术培训采取复查等方法做好质量控制检查条件尽量一致使用的检查仪器应精良10/13/202258病例对照研究信息偏倚调查偏倚10/10/202258病例对照研究混杂偏倚定义：混杂因素:既和研究的疾病有联系(即这个因子必须是一个危险因子)又和研究的暴露有联系的因子。若其在比较的人群中分布不均，可歪曲研究因素与疾病之间真正联系。混杂:一个或多个混杂因素的作用，其效应与研究因素的效应混淆, 掩盖或夸大

38、了研究因素与疾病间的真实联系。年龄，性别和许多疾病与许多暴露都有联系，是最常见的混杂因子。常见于病因研究中。混杂偏倚：是由于混杂因子所造成的偏倚。10/13/202259病例对照研究混杂偏倚定义：10/10/202259病例对照研究混杂偏倚特点不易识别不易确定，需认真细致地去解决 控制 匹配法 分层分析法 多因素分析10/13/202260病例对照研究混杂偏倚特点10/10/202260病例对照研究偏倚控制方法小结加强科学设计在选择对象时，尽可能采取随机抽样原则进行检查或调查时尽可能采取盲法调查的变量尽可能采取客观性强的指标注意研究对象的代表性。如果在医院选择病例，则尽可能多选几所医院进行。对

39、无应答的对象，要设法补救并在分析时对无应答的影响作出特别分析。对混杂因子的作用在研究设计阶段可采用限制和匹配的方法进行控制在分析阶段可采用分层分析方法，标准化处理或应用多因素分析方法进行处理。10/13/202261病例对照研究偏倚控制方法小结加强科学设计10/10/202261病例对照第七节病例对照研究的优缺点优点：所需调查的样本数样本量小，病例易获取，特别适用于少见病的研究，有时也是唯一可行的研究方法比较节省人力物力，收集资料后可较快得到结果可同时对一种疾病的多种病因进行研究适合于对病因复杂、发病率低、潜伏期长的疾病可以对治疗措施的疗效与副作用做出初步评价缺点调查暴露史经常是通过回忆得到的

40、，易受回忆偏倚的影响，其可靠程度往往不等病例常不能代表全部病例，选择合理的对照较困难，常不能代表其对象人群。因此亦易产生选择偏倚不能计算暴露与无暴露人群的发病率也不能证实某因素与某疾病的因果关系。结果的可靠性不如队列研究10/13/202262病例对照研究第七节病例对照研究的优缺点优点：10/10/202262病第八节新的研究类型巢式病例对照研究：（Nested case-control study）原理：首先选择一个人群开始随访，收集每个成员的暴露信息及有关混杂因素，确定随访期内发生的病例作为病例组，对照来自同一队列，然后进行病例对照研究。10/13/202263病例对照研究第八节新的研究类型巢式病例对照研究：（Nested cas第八节新的研究类型病例-队列研究（case-cohort s