第四篇第十九章上消化道出血

1、消化系统疾病 上消化道出血（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）讲授目的和要求1. 掌握上消化道出血的常见病因2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3. 了解上消化道出血的主要诊断方法定 义 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 大量出血 短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20% 表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 病 因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌病 因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾

2、病食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃肠道疾病胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染

3、：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症呕血与黑粪-特征性表现出血部位在幽门以上者常伴有呕血；幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。 呕血多棕褐色呈咖啡渣样， 鲜红或有血块出血量大 未经胃酸充分混合 黑便呈柏油样，粘稠而发亮 暗红甚至鲜红色出血量大 血液在肠内推进快失血性周围循环衰竭一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快。贫血和血象变化出

4、血早期HB RBC HCT 可无明显变化出血后组织液渗入血管内，使血液稀释， 一般须经34小时以上才出现贫血 2472小时血液稀释到最大限度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。贫血和血象变化网织红细胞出血24小时内即见增高，至出血后47天可高达515，以后逐渐降至正常。WBC大量出血25小时升达1020109/L， 血止后23天才恢复正常。发热中度或大量出血病例， 多数患者在24小时内出现发热 多在38.5度以下， 持续35天降至正常。氮质血症肠源性氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时

5、增高。BUN出血数小时内开始上升 约2448小时可达高峰14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。 诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计1.上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降 （1）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪 （2）判断上消化道还是下消化道出血 注意鉴别诊断：咯血与呕血鉴别 咯血 呕血病因 肺部疾病等 消化性溃疡、肝硬化、 急性糜

6、烂出血性胃炎等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出，可为喷射性血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液反应 碱性 酸性黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止 后仍有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现全身症状，如头、心慌、乏力等短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续

7、。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程；而出血1000ml，柏油样便可持续13天，大便隐血可达1周；出血2000ml，柏油样便可持续45天，大便隐血可达2周。 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高3.出血是否停止的判断临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血4.出血的病因诊断4.出血的病因诊断消化性溃疡病

8、出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些症状，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。 溃疡病除上腹压痛外，无其他特异体征，尽管如此，该体征仍有助于鉴别诊断。食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴

9、血块，病情凶险，病死率高。如若体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。 一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难； 另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。 可能因肝功能减退或门腔分流，使正常存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活，导致胃分泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎，则可能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。 因此，当临床不能肯定出血病因时，应尽快作胃镜检查，以便及时作出判断。 急性胃粘膜损害 包括 急性应激性溃

10、疡病 急性糜烂性胃炎 而两者主要区别在于病理学， 前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔； 后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中，诊断急性胃粘膜损害仅有5%。自从开展纤维胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%30%。 胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血，但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。 病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。 如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。 食管贲门粘膜撕裂综合征本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食

11、管裂孔疝的患者更易并发本症。 多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.32cm。出血量有时较大甚至发生休克。 肠血管畸形 过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着纤维内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore 将血管畸形分为三型 血管扩张（telan giectasis）、 血管发育不良 （angiodysplasia） 遗传性出血性毛细血管扩张症（ Osler-Weber-Render syndrome） 这些

12、病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。 胃肠道粘膜下横径动脉出血，系一种先天性粘膜下血管畸形，称为Dieulafoy溃疡(杜氏病). 发生率占上消化道出血病人的0.15-2%。杜氏病一般无前驱症状，少数可有不典型消化道溃疡的临床表现。胃镜检查是当今最实用的方法，不仅可窥视病灶本身，而且可排除其他疾病，并能进行治疗。据报道，初次行胃镜检查的诊断准确率为5768，但大约30病人出血已经停止。镜下表现：活动性动脉喷血或微小动脉搏动性血流，出血灶周围可有小范围(60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张

13、破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治 疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等1.一般急救措施2.迅速补充血容量大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。 强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。因此主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。2.迅速补充血容量当收缩压在6.67kPa（50mmHg） 以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.6712kPa（8090mmHg）水平，血压能稳住则

14、减慢输液速度。2.迅速补充血容量输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。紧急输血体征估计失血量全身血容量的15改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白70g/L 或血细胞比容4kPa（30mmHg）；肛温与皮温差从3转为30ml/h；中心静脉压恢复正常（513cmH2O）。药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术3.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗4.其他病因所致上消化道大量出血的止血措施疗效评价治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性； 好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性；未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状