周围神经损伤的康复课件

1、周围神经损伤的康复温州医学院附属二院康复科郑余银周围神经系统指中枢神经系（脑和脊髓）以外的神经成分由神经和神经节构成神经节的损伤难以自行恢复神经损伤可能再生神经节周围神经损伤的常见原因解剖因素损伤因素神经损伤周围神经损伤的常见原因解剖因素周围神经损伤的常见原因损伤因素机械性损伤各种开放性损伤挤压、牵拉、摩擦代谢性损伤中毒性损伤遗传性损伤感染性损伤病理变化神经细胞体肿胀、尼氏体消失、染色质溶解、细胞核偏移神经纤维Waller变性，近端逆行溃变终末端3年后运动终板消失、感觉末梢纤维化肌肉瘫痪、萎缩、纤维化神经的再生神经的再生神经的被膜神经再生示意图神经再生示意图临床表现运动障碍感觉障碍反射障碍自主

2、神经功能障碍继发性损害运动障碍弛缓性瘫痪肌肉萎缩肌肉跳动感觉障碍主观感觉障碍感觉异常自发疼痛客观感觉障碍感觉丧失感觉减退感觉过敏感觉倒错反射减弱或消失反射反应神经节段定位角膜反射闭眼睑三叉神经第一支，面神经大脑，脑桥咽反射作呕，软腭上举舌咽神经，迷走神经延脑肱二头肌反射肘关节屈曲肌皮神经C5-6肱三头肌反射肘关节伸直桡神经C6-7腹壁浅/深反射腹壁收缩肋间神经T7-12膝反射膝关节伸直股神经L2-4足底反射足趾跖屈坐骨神经S1-2跟腱反射足向跖屈坐骨神经S1-2肛门反射外括约肌收缩肛尾神经S4-5自主神经功能障碍病损性症状腺体分泌减少，皮肤干燥无汗或少汗皮肤菲薄发亮，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发

3、脱落甚至发生营养性溃疡血管舒缩调节障碍，发绀，肤温下降，自觉怕冷，轻度浮肿刺激症状皮肤发红，皮温升高，潮湿角化过度及脱皮继发性损害畸形压疮冻伤烫伤关节磨损骨质疏松神经损伤的诊断病史体征迟缓性瘫痪感觉障碍自主神经功能障碍运动感觉障碍分布区域与神经支配区域相吻合神经电生理检查周围神经损伤分类1943年， Seddon三种周围神经损伤的类型1968年，Sunderland将神经损伤的程度分为五度Seddon分类神经失用（neurapraxia）神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行性改变,为暂时性的生理性阻断神经传导功能于数日至数周内自行恢复临床表现为运动功能障碍明显而无肌萎

4、缩，痛觉迟钝而不消失Seddon分类轴突断裂（axonotmesis）轴突在髓鞘内断裂，神经内膜管完整，远端神经纤维发生退行性改变经过一段时间后神经可自行恢复，严重的病例，神经内疤痕形成，需行神经松解术临床表现为运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变Seddon分类神经断裂（neurotmesis）神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需手术缝接缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全Sunderland分类第一度损伤：传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性通常在3-4周内自行恢复第二度损伤：轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性可自行恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端

5、生长Sunderland分类第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织保持连续很少能自行恢复，需手术修复第五度损伤：整个神经干完全断裂需手术修复才能恢复康复评定运动功能评定感觉功能评定自主神经功能评定电生理评定ADL评定运动功能评定肌肉形态有无肿胀或萎缩，肢体周径测量肢体有无畸形步态和姿势有无异常肌力评定关节活动范围评定（主动+被动）运动功能恢复的评定 英国医学研究院神经外伤学会，1954年运动功能恢复的评定恢复等级 评定标准 0级（M0） 肌肉无收缩 1级（M1

6、） 近端肌肉可见收缩 2级（M2） 近、远端肌肉均可见收缩 3级（M3） 所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的5级（M5） 完全正常 感觉功能评定触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、振动觉神经干扣击试验（Tinel征）由于新生神经纤维无髓鞘和神经膜保护，按压或叩击时，局部出现针刺样疼痛，并有麻痛感向神经支配区放射，称为Tinel征阳性。可帮助判断神经断端位置和生长情况感觉功能恢复的评定 恢复等级 评定标准 0级（S0） 感觉无恢复 1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复 2级（S2） 支配区浅感觉和触觉部分恢复

7、 3级（S3） 皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失 4级（S3+） 感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复 5级（S4）完全恢复 自主神经功能评定皮肤营养、颜色、是否完整皮肤温度汗腺功能检查碘淀粉试验茚三酮试验ORain皮肤皱缩试验电生理评定强度-时间曲线检查肌电图检查神经传导速度测定体感诱发电位检查直流感应电检查法 强度-时间曲线检查肌电图自发电位运动单位电位募集相正常无波幅4mV时限15mS干扰相轻度失神经支配少量基本正常混合相至干扰相中度失神经支配较多波幅可增高时限可增宽单纯相至混合相重度失神经支配大量波幅可增高时限可增宽单纯相完全失神经支配大量无无神经传导速度轻度失神经支配神经传导速度

8、正常，波幅可下降中度失神经支配神经传导速度下降20%，波幅下降50%重度失神经支配神经传导速度下降20%，波幅下降50%完全失神经支配电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位周围神经损伤的总体处理原则用修复的方法治疗神经断裂用减压的方法解除压迫用药物、物理治疗促进神经生长用锻炼的方法恢复肢体功能用肌腱转移术重建功能康复目的防治合并症、促进受损神经再生、保持肌肉质量、迎接神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，解除心理障碍早期：主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形恢复期：促进神经再生，恢复神经正常功能，矫正畸形早期康复治疗运动疗法尽早开始被动运动损伤较轻的可进行主动运

9、动理疗温热疗法 激光疗法 水疗法 矫形器被动运动保持和增加关节活动度保持肌肉的生理长度和肌张力防止肌肉挛缩变形改善局部循环被动运动注意事项尽早开始在无痛范围内进行在正常ROM内进行，不能过度牵拉麻痹肌肉运动速度要慢周围神经和肌腱缝合术后，要在充分固定后进行温热疗法短波、微波等透热疗法，可以消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生热敷、蜡疗、红外线照射等，可改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连、促进水肿吸收有感觉障碍和局部血循差时，容易发生烫伤水疗利用水温和冲击力缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连水中运动利用水的浮力和阻力可减少运动损伤提高肌力防止肌肉挛缩激光疗法消炎促进神经再生矫形器保持功能位

10、早期防止挛缩畸形发生有利于水肿消除恢复期矫正畸形助动功能桡神经走行支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌前臂伸肌群上臂前臂后部皮肤手背侧2个半手指皮肤桡神经损伤临床特点 桡神经损伤后，临床上出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。桡神经高位损伤（肘关节以上）导致肘关节不能伸展和旋后，发生垂腕、垂指、垂拇畸形。损伤发生在前臂时，临床仅表现伸指、伸拇功能障碍。 恢复期的康复 急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期促进神经再生保持肌肉质量增强肌力促进感觉功能恢复心理和健康教育二期手术治疗促进神经再生 物理疗法电流电场法，神经纤维具有明显的负极趋向性，正极在近端，负极在远端，电流强度要

11、小，刺激时间要长脉冲电磁场法药物治疗神经营养因子（NTFs） 神经节苷酯减慢肌肉萎缩神经肌肉电刺激（NES）改善循环，消除水肿抑制纤维化按摩和被动运动改善循环消除水肿，松解粘连消除肌肉疲劳手法宜轻柔，不能过度牵拉和挤压肌力训练根据肌力恢复和神经再生情况，尽早开始，可以使用肌电生物反馈根据病损神经和肌肉瘫痪程度，编排训练方法助力运动主动运动抗阻运动动作应缓慢，范围应尽量大兼顾爆发力和耐力避免使用代偿运动作业疗法根据功能障碍的部位及程度、肌力和耐力的检测结果，进行有关的作业治疗比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强

12、肌肉的灵活性和耐力防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤日常生活活动能力训练根据评定结果设置针对性项目早期注意侧重受伤神经肌肉的保护后期以提高ADL为目的促进感觉功能的恢复麻木感、灼痛药物（镇静、镇痛剂，维生素，抗抑郁药）交感神经节封闭理疗感觉过敏脱敏疗法感觉丧失感觉重建脱敏治疗教育病人使用敏感区告诉病人如果不使用敏感区，其它功能训练就无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。在敏感区逐渐增加刺激旋涡浴：开始用慢速，再逐渐加快，15-30min。按摩：先在皮肤上涂按摩油，作环形按摩。若有肿胀，可由远端向近端按摩。用各种不同质地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等

13、。振动扣击：如用扣诊锤、铅笔橡皮头扣击敏感区以增加耐受力。感觉重建在促进神经再生的治疗基础上，采用感觉重建方法治疗。周围神经损伤后，很难完全恢复原来的感觉。它不仅是由于轴索生长不完全或错误连接，也可能是由于大脑皮层未能正确识别已改变的输入信息。这就需要大脑的重新认识，对新的刺激模式作出相应反应。Wynn-Parry和Salter主张用不同物体放在病人手中而不靠视力帮助，进行感觉训练。开始让病人识别不同形状、大小的木块，然后用不同织物来识别和练习，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、钥匙、别针、汤匙、铅笔等来练习。正中神经走行肘关节以上无分支腕管以上无感觉支支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈

14、肌、指深屈肌桡侧半、旋前方肌拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、第1、2蚓状肌掌心、桡侧三个半手指掌面及其中节远节指背皮肤易损部位和原因肱骨髁上骨折、肘关节脱位旋前圆肌综合征骨筋膜室综合征腕管综合征、手月骨脱位临床特点在腕部损伤，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍 形成“猿手”畸形拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失肘关节以上损伤时，全部肌肉无力，拇指、示指、中指屈曲功能受限，大鱼际肌萎缩，拇指不能外展和对掌预防并发症肿胀挛缩继发性外伤肿胀治疗抬高患肢向心性按摩和被动运动顺序充气式四肢血液循环治疗热疗高频透热疗法低中频电疗弹力绷带压迫关节挛缩/僵硬被动运动和牵伸手法（stretching）

15、器械锻炼和牵引主动运动矫形器物理治疗：温热疗法可以增加结缔组织的弹性超声波疗法、音频电疗可以松解粘连、软化瘢痕、增加纤维组织的弹性和柔韧性直流电碘离子、透明质酸酶导入也能软化疤痕、促进慢性炎症吸收，适用于浅组织的瘢痕或粘连。继发性外伤的治疗局部治疗：清创、换药，防止伤口感染。紫外线疗法。He-Ne激光、半导体激光、TDP照射，具有消炎、促进伤口愈合作用。低频电疗法：TENS也能促进伤口愈合。全身综合治疗：改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制基础病等。臂丛神经组成5根、3干、6股、3束5大终支腋神经桡神经肌皮神经正中神经尺神经损伤原因上肢过度牵拉、产伤、肩关节脱位锁骨和第一肋骨折、锁骨上窝

16、外伤斜角肌综合征、肿瘤腋拐使用不当开放损伤根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类诊断步骤 1. 确定有无臂丛损伤五大神经中有两支神经联合损伤正中、桡、尺神经一支合并肩或肘功能障碍三大手神经一支合并前臂内侧皮神经损伤2.进一步区分根、干、束、支的损伤诊断步骤3.对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复的可能4.确定损伤的范围和程度5.功能状况评定临床特点 臂丛上部损伤表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区臂丛下部损伤表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内

17、侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征腋神经走行臂丛后束-四边孔-肱骨外科颈-三角肌易损部位和原因肱骨外科颈肩关节后脱位腋下或肩后部挤压 腋神经支配三角肌、小圆肌肩部和臂部上1/3外侧皮肤临床特点上肢外展困难、外旋力弱方肩畸形三角肌区皮肤感觉障碍坐骨神经走行骶丛-骨盆-梨状肌下孔-腘窝上方胫神经：腘窝中线-比目鱼肌深面-内踝屈肌支持带-足底腓总神经：腘窝外上界-腓骨颈-足背（腓深）和足外侧（腓浅）易损部位和原因腰椎间盘突出、腰椎、骶骨骨折骶髂关节、髋关节脱位梨状肌综合征髂骨、股骨骨折臀部注射部位不当膝关节骨折脱位腓骨颈处压迫、踝管综合征骨筋膜室综合征坐骨神经支配本干：腘绳肌胫神经：小腿后群和足底肌；小腿后面和足底皮肤腓总神经：小腿前、外侧群肌和足背肌；小腿外侧、足背和趾背皮肤临床特点 高位损伤时，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失胫神经损伤，足跖屈、足内