小儿急救-儿科脓毒症

1、 升压药物：当心输出量增加、外周血管阻力降低（即高排低阻型休克）时首选去甲肾上腺素输注0.05-0.3ug/kgmin，当需要增加药物以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。当心输出量、外周血管阻力均降低时（即低排低阻型休克）给予多巴胺（10ug/kgmin）或肾上腺素（0.3-2.0ug/kgmin）或多巴酚丁胺加去甲肾上腺素。在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。3. 初始治疗目标 在第一个6小时内达到：CRT2s，血压正常（同等年龄），外周及中央动脉搏动均正常，肢端温

2、暖，尿量1ml/kgh，意识状态正常，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%，心脏指数（CI）3.3-6.0L/min/m2。（二）抗感染治疗和感染源控制1. 抗微生物制剂治疗诊断严重脓毒症和脓毒性休克后的1小时内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗，如粒细胞缺乏症、难治性或多重耐药菌感染等可联合用药治疗。如诊断病毒感染所致的严重脓毒症，应尽早抗病毒治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养（外周、中央或深静脉置管处各1份）或其它感染源培养（如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等），但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。

3、每日评估抗微生物治疗方案，经验性治疗35天。一旦明确病原应降阶梯到恰当的单药治疗。疗程一般710天，如果患者病情改善缓慢、存在不能引流的脓腔、金黄色葡萄球菌血症、真菌与病毒混合感染、免疫缺陷，可XX疗程。2. 感染源控制 积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查，尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、感染装置去除等极其重要。（三） 肾上腺皮质激素：无休克的脓毒症患者不推荐使用糖皮质激素，对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下（如流脑）、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小剂量、中疗程。可用氢化可的松35 mg（kgd）或甲泼尼龙23 ms（kgd），分23次给予。

4、有人建议低剂量的氢化可的松持续输注，而不是重复推注。（四）纠正凝血障碍：早期可给予小剂量肝素510 IUkg皮下注射或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每6 h 1次。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。（五）严重脓毒症或脓毒性休克常伴有消化道出血或应激性溃疡，可给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂治疗。对机械通气患儿常需要H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡。 （六）其他辅助支持治疗1. 血液制品应用：严重脓毒症或脓毒性休克患儿在初始复苏期间，当中心静脉血氧饱和度70%时，需要保持血红蛋白目标值10g/dl。当病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值7g/dl即可。严重脓毒

5、症患儿血小板10109/L（没有明显出血）、或血小板20109/L（有明显出血倾向），应预防性输血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术，需要维持较高血小板（50109/L）。2. 丙种球蛋白输注：对严重脓毒症患儿可应用静脉丙种球蛋白输注治疗。3. 镇痛镇静应用：严重脓毒症机械通气患儿应给予适当镇静治疗，可降低氧耗和有利于维持血流动力学稳定。脓毒性休克的患儿需避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶，因其分别影响肾上腺轴及交感神经系统，不利于血流动力学的稳定。4. 营养支持治疗：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。10葡萄糖（通常是葡萄糖氯化钠溶液）维持输注提供了新生儿和儿童的葡萄糖输送要求，脓毒症时糖的输送要求提高。严重脓毒症患儿可因能量代谢处于分解代谢状态、生长停止、机械通气时生理活动所需能量减少及镇静、镇痛药物应用使基础代谢下降，故而能量消耗明显低