抗感染治疗-精华课件

1、肺部感染性和非感染疾病的鉴别诊断邵逸夫医院呼吸内科 闻胜兰病例1女性，61岁，主诉：发热伴咳嗽咳痰1个月余，T39当地医院抗感染治疗症状未见好转2013.4.12诊断：肺炎改为泰能0.5g，q8h体温仅略有下降，1周后仍有发热考虑为非感染因素改用甲强龙治疗2天后症状明显改善，体温正常2013.5.12简要诊治经过先后应用哌拉西林/他唑巴坦、美罗培南、莫西沙星治疗，症状未见改善，剧烈咳嗽，无痰，左侧胸痛明显1周后出现大量胸腔积液血WBC10 700，N87%治疗？甲强龙40mg，bid，症状很快改善带药出院：口服甲强龙，后自行停药2013.9.30继续甲强龙口服治疗后例3患者，男性，78岁主诉：

2、咳嗽胸闷伴发热一个月余一个月前胸部CT显示肺气肿表现，无明显大片高密度影右下肺大量湿啰音2014.3.32014.3.25复查CT肺部感染与非感染性疾病鉴别诊断的现状文献报道50例气管插管后发热、肺部阴影的患者，临床怀疑为院内获得性肺炎，最终证实只有19例是HAP，18例是其他部位的感染，而肺部阴影是肺水肿等其他疾病，8例没有感染，而是其他原因引起的发热如肺栓塞，胰腺炎、药物热重视病史采集和体检免疫功能状态的评估各种基础疾病及高危因素：长期应用激素、长期留置各种导管患者职业和生活环境评价：文物修复、图书馆、粮食加工、空调清洗容易患原发性真菌感染既往用药情况分析：药物相关性肺损伤仔细分析患者症状

3、特点感染性的发热呈驰张热稽留热，多伴有明显寒战，全身中毒症状重，病情进展迅速，容易发生休克，部分金葡菌可以发生腹泻、皮疹、骨髓抑制非感染性肺部疾病多亚急性或慢性起病，很少发生循环衰竭，很少有脓性痰或脓血痰全身性疾病的肺表现最容易误诊肺泡出血、狼疮肺炎、结节病恶性肿瘤肺浸润：白血病肺浸润、淋巴瘤肺侵犯肺部感染与非感染性病变的CT鉴别诊断疾病的影像学诊断主要依据影像表现结合临床表现感染性和非感染性疾病的病理表现有交叉和重叠，导致影像表现相近肺部感染性肺疾病的基本CT表现炎症的主要病理表现：渗出、变质、增生渗出性病变：是病变初期的病理变化或炎症消散期，肺泡炎阶段，典型：毛玻璃影变质性病变：组织消融及

4、液化坏死，形成了囊变、干酪、空洞、钙化等特征性影像表现增生性病变：病变纤维化和机化，形成条索状、斑片状、结节和肿块等表现加强影像学鉴别诊断能力侵袭性曲霉菌肺炎相对有特点，大结节、halo sign、楔形实变影、空洞影是早期特征性的表现。Halo sign在粒缺的患者发生率达80%，一周内消失弥漫性肺结节指病灶数目多，主要由小结节组成，见于：II型肺结核，血行性转移性肺癌，部分小叶性肺炎、支原体肺炎、三期矽肺 特发性肺间质纤维化 （1）客观评价实验室检查结果呼吸道标本结果是很难区分污染、定植和致病菌以及单纯感染和混合感染临床医生判断是应根据每一位病人的病史特点、感染发生地点、机体免疫状态、既往用

5、药情况、胸部影像学特征、支持感染的血液学依据经验治疗反应等痰培养痰液中念珠菌属分离率很高，培养阳性不能作为确诊念珠菌肺炎的依据曲霉菌的培养阳性率很低，如粒缺的化疗患者一旦培养出曲霉菌，则曲霉菌感染的可能性就非常大，长期应用糖皮质激素患者痰液中查到曲霉菌，确诊曲霉菌肺炎的几率为20-30%痰液中查到肺孢子菌孢囊或滋养体对确诊肺孢子菌肺炎具有诊断价值。诊断感染性疾病的证据发热+胸部影像学不能诊断是否感染性疾病，+痰量。是否脓痰，氧合指数、实验室检查CBC CRP PCT血清生物标志物鉴别肺部感染性及非感染性疾病的价值评估CRP：是一种急性期蛋白，4-6h即可升高，每8h增加1倍，30-50h后达到

6、最大值。半衰期19h。CRP是一项反应急性期炎症的非特异性指标100mg/L提示严重感染，可以用来区分细菌性和病毒性肺部感染 CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重 CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。PCT正常人浓度极低，微生物感染时表达增高

7、，途径：微生物释放的毒素、促炎症细胞因子参与的细胞介导宿主反应。某些非感染因素也可导致PCT生成增加，如创伤，手术，心源性休克，烧伤，ARDS，小细胞肺癌不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519PCT快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时,可以快速反映治疗效果CRP价值 半衰期为19小时 CRP值的升高滞后炎症活动变化12小时左右 PCT浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到抑制碱性磷酸酶染色-NAP积分临床价值 妊娠期：NAP积分增高 细菌性

8、感染时NAP积分值增高 病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低T细胞淋巴瘤： NAP积分可以0分当鉴别诊断困难时，患者病情相对稳定，生命体征平稳时，宜先不用抗生素对于危重患者，特别是生命体征不稳定者，如果不能完全排除感染性疾病，可立即使用抗生素治疗失败原因分析如果是感染性疾病，抗生素选择适当，应该在48-72h见效如果72h无效，或者病情加重，就需要考虑抗生素选择不当或或剂量不够或耐药菌感染感染病灶未清除或引流不畅特殊感染（病毒，结核，努卡菌，肺孢子菌）非感染性疾病积极稳妥进行介入检查对于初始经验性治疗无反应肺部病变患者应积极稳妥进行介

9、入性检查或治疗支气管镜检查（灌洗+活检）、经皮肺穿刺活检抗感染治疗合理的抗感染治疗感染的诊断 感染部位的诊断 临床症状、体征 客观炎症指标 病原体的评估与证实 各类感染的特征实验室结果的获得 耐药性的评估与证实危险因素评估药敏谱（MIC）及耐药机制 感染严重程度的评估 重症感染与轻中度感染 临床症状、体征 客观炎症指标抗感染治疗的种类经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，使用抗菌药物。目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。 尽可能将经验治疗转为目标治疗不同感染部位的常见感染性病原体口腔消化球菌属消化链球菌属放线菌皮肤软组织

10、金黄色葡萄球菌酿脓链球菌表皮葡萄球菌巴氏杆菌属骨关节金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌链球菌革兰阴性杆菌腹腔大肠埃希菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌杆菌属尿道大肠杆菌，变形杆菌属克雷伯菌属肠球菌金黄色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎链球菌流感嗜血杆菌酿脓链球菌下呼吸道(社区)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌军团菌支原体，衣原体下呼吸道(院内)肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌肠杆菌属沙雷菌属金黄色葡萄球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌B组链球菌大肠埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响CAP和HAP发病时间及病原体构成社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等

11、对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗48hHAP 早期5天肺炎链球菌流感嗜血杆菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP 天数35101520CAP39C ）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度合理评估感染病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例)应用CURB-65评分系统评估患者需要接触治疗的场所患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接受入院治疗CURB-65 评分系统以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考

12、虑入住ICU符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 years0或123组 1：死亡率低(1.5%)(n=324， 死亡=5)组 2：死亡率居中(9.2%)(n=184， 死亡=17)组 2：死亡率高(22%)(n=210， 死亡=47)治疗选择家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访*对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.合理评估感染病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例)PSI评分同样可根据患者

13、病情以选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄 男性年龄-10 女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30 次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分患者特征得分PH30mg/dl +20钠130 mEq/+20葡萄糖250mg/dl+10红细胞压积30%+10PaO2 60 mmHg 或 O2 饱和度 90% +10胸膜渗出液+10危险I期年龄50岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是得分130V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度POLVER

14、INO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11 恰当的初始抗感染治疗合适的抗菌药物选择（所选的抗菌药物对病原菌敏感）正确的时机、剂量和给药途径- 确保感染部位达到有效的血药浓度ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.社区呼吸道感染病原学构成复杂多样不同诊治场所中，患者常见病原体略有不同：门诊患者(40-50%病原体不明)肺炎链球菌：9-20%(所有痰培养患者)肺炎支原体：13-37%(所有血清学患者)肺炎衣原体：17%嗜肺军团菌：0.7-13%普通住院患者肺炎

15、链球菌：20-60流感嗜血杆菌：3-10%金葡菌 、 G-肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%ICU患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌Song JH et al. International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114肺炎链球菌金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌卡他莫拉菌流感病毒肺炎衣原体覆盖非典型病原体治疗优于不覆盖时间(天)住院时间获得临床稳定用时间P 0.001P 0.01不覆盖非典型病原体将显著增加 患者住院时间及获得临床稳定时间百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P 30, P 110, BP 124/54, PaO2: 66HCT 24.4，Na 127, BUN 23, Glucose 190CXR: 两肺广泛高密度渗出影，可见充气支气管征超声提示少量胸腔积液 PORT 评分：本例患者达165分CURB-65：B