小儿腹泻曾瑞峰

1、小儿腹泻曾瑞峰2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.2020/11/42发病情况年龄：6个月2岁 ， 1岁者约占50%；季节：四季均可发病 病毒性秋末、春初 细菌性夏季 非感染性腹泻 季节不明显我国婴幼儿最常见的疾病之一2020/11/43定义 亦称腹泻病，是一组由多病原、多因素所致的以大便次数增多和大便

2、形状改变为特点的儿科常见病。 临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。2020/11/44分类按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等；非感染性：饮食性、气候性、其他因素；按病程分： 急性：2周 迁延性：2周2个月 慢性：2个月2020/11/45 按病情分： 轻：仅有大便次数、大便性状改变， 无脱水及水电解质改变或全身症状 重：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或 全身感染中毒症状2020/11/46消化功能发育不成熟：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；婴儿生长发育快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良与儿童发育不成熟有关易感因素2020/11/47免疫

3、系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮肠道免疫系统2020/11/48婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫（ IgG，IgM，SIgASIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。2020/11/49生后3个月内婴儿喂养与感染的关系（Howie et al 1990）人工喂养婴儿易肠道感染2020/11/410母乳喂养010152025Days% of total faecal micro-organisms人工喂养Days0102030405060708090100% of total faecal mi

4、cro-organisms双歧杆菌大肠杆菌类杆菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025According to Harmsen et al., 2000易肠道菌群失调；2020/11/411感染性：肠道内感染 肠道外感染非感染性：病 因2020/11/412Infected AnimalInfected PersonWaterSusceptible personFood肠道内感染：病原经粪口途径2020/11/413From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Vi

5、rology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.细菌未知轮状病毒杯状病毒轮状病毒大肠杆菌寄生虫其它发达国家腺病毒杯状病毒星状病毒腺病毒星状病毒未知欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布病原体2020/11/414病毒： 轮状病毒（Rotavirus ） 诺沃克病毒（Norwalk virus，又称Norovirus） 其它病毒：如柯萨奇病毒（Coxsackie）、杯状病毒(calicivirus) 、 巨细胞病毒 （CMV）、 腺病毒（enteric adenovirus ）、星状病毒 ( astrov

6、irus)、冠状病毒( corona-like viruses）、小圆病毒( small round viruses）、ECHO病毒等；2020/11/415细菌：致腹泻大肠杆菌； 致病性 E. coli EPEC 产毒性 E. coli ETEC 侵袭性 E. coli EIEC 出血性 E. coli EHEC 粘附-集聚性 E. coli EAEC2020/11/416空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni）；耶尔森氏菌（ Yersinia enterocolitica）；其他：沙门氏菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等；2020/11/417真菌（

7、 Fungi ）：白色念珠菌原虫（ Protozoa ）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫2020/11/418肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道2020/11/419降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；肠道菌群调，引起药物较难控制的肠炎； 肠道直肠局部激惹（如膀胱感染） 长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD）2020/11/420饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性

8、双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候因素：冷-肠蠕动增强热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。非感染性：2020/11/421“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多；“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常； 腹泻常有多种机制共同作用发病机制2020/11/422病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转

9、运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加水样腹泻 2020/11/423产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子 肠毒素 不耐热肠毒素 Labile toxin, LT 耐热肠毒素 stable toxin, ST 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌 肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻 激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例 2020/11/424侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变 （充血、

10、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制2020/11/425食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）胺类 肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物 中毒症状 肝解毒功能不全 毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理 2020/11/426按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周迁延性腹泻：2周2个月慢性腹泻：2个月 据腹泻的严重程度分： 轻型腹泻 重型腹泻临床表现2020/11/427轻型腹泻：

11、因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便， 黄色或黄绿色，味酸；呕吐少 见，腹痛轻微； 便检有大量脂肪球；全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无2020/11/428重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便； 呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安，意识朦胧甚至昏迷；2020/11/429脱水 Dehydration不同程度脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量 不足，使体液总量尤其细胞外液减少不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造 成体液渗透压变化，

12、分低渗性、等渗 性、高渗性脱水不同程度脱水：轻、中、重度脱水2020/11/430儿童体液平衡特点：不同年龄的体液分布（占体重的%） 总量 细胞外液 细胞内液年龄 血浆 间质液 新生儿 78 6 37 351岁 70 5 25 40214岁 65 5 20 40成人 5560 5 1015 4045 2020/11/431儿童水代谢的特点：水的需要量相对大，交换率高；小儿体表面积相对大，呼吸频率快；不显性失水多，对缺水的耐受力差；体液平衡调节功能不成熟；2020/11/432儿童脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量2020/11/

13、4332020/11/434眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂2020/11/435皮肤弹性下降2020/11/436脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg （占体重） 5% 5-10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克2020/11/437疾病名

14、称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季624月大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠炎全年较大儿童同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆菌肠炎58月多见不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株感染）全年。夏季多见6月2岁婴幼儿发热、呕吐、水样便耶尔森菌小肠结肠炎冬春季节婴幼儿5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染49月2岁以下大便次数可达30次以上，水样便、粘液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点2020/11/438临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：白细胞：病毒降低 细菌

15、升高便常规、便培养血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分离、病毒抗体检测诊断2020/11/439无菌性腹泻（生理性）年龄：多为6个月以内母乳喂养婴儿特点： 治疗无效，无脱水，生长正常 （主诉与体征不符合） 引入其他食物后，大便转为正常原因：不清 （近年发现可能糖不耐受的一种特殊类型）处理 ：无鉴别诊断2020/11/440细菌性痢疾：流行病学特点大便培养：痢疾杆菌生长阿米巴痢疾：大便特点：暗红色果酱样便，可查到阿米巴滋养体2020/11/441急性坏死性肠炎：临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀， 频繁呕吐； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或赤豆汤样；腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间 壁增宽，肠壁积气；2020/11/442原则： 调整饮食，不主张禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症治疗2020/11/443饮食疗法：减少营养不良发生不限制饮水；母乳喂养：可适当减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间，人工喂养：可用腹泻奶粉（去乳糖） *继发性双糖酶（乳糖酶）缺乏2020/11/444药物抗生素治疗： 病毒性肠炎：不需抗生素治疗； 细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，磷霉素钙、黄连素、痢特灵、氨苄青霉素等 微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群 宜间隔2小