小儿慢性咳嗽陈坤华

1、小儿慢性咳嗽陈坤华 咳 嗽 的 解 剖咳嗽中枢效应器官咳嗽受体传入支传出支2020/11/42咳嗽状态下可能存在反复上感或上感后 局部刺激受体 三叉神经鼻、鼻窦慢性炎症 受体 三叉神经 咳嗽咽、扁桃体慢性炎症 受体 舌咽神经 中枢喉、支气管慢性刺激 受体 迷走神经哮喘 气管、支气管 受体 迷走神经2020/11/43粘液纤毛清除防御系统的分布传导性气道上皮分布于：鼻腔的后2/3部分鼻窦鼻咽部气管支气管细支气管2020/11/44粘液纤毛清除防御系统传导性气道的第一道防线纤毛细胞凝胶层:粘液层溶胶层：浆液层浆液分泌腺杯状细胞粘液毯粘液毯(粘液层和浆液层)；运输粘液的纤毛柱状上皮细胞及纤毛；形成粘

2、液毯的杯状细胞和分泌腺；浆液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。2020/11/45粘液纤毛清除系统的超微结构 粘液毯的功能转运：纤毛运动，粘液毯更新，颗粒、病原菌被清除，防止感染发生屏障：防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透，屏障作用免疫：IgA、 补体、干扰素、溶菌酶等还能分泌活性质对各种抗原起屏障作用使粘液经常保持湿润：吸入气体，加温和湿化 转运屏障免疫湿润2020/11/46粘液层特性来源：黏液腺、浆液腺，杯状细胞和Clara细胞 黏液的产量：100ml/12升天黏液的厚度：约为8m，分为2层外层较黏呈凝胶样，位于纤毛顶部，便于吸附外来的颗粒2m下层为水样层，较稀薄，便于纤毛自由运动 6

3、um粘液的成分95为水，尚有粘蛋白、粘多糖、磷脂和无机物等2020/11/47纤毛及其清除功能数量：每个纤毛上皮表面有200根纤毛摆动频率：1000-1500次/分摆动规律：周期节律性；方向性；同步协调性和异向性摆动速度：10-20mm/分；0.6-1.2m/时清除时效：完全清除2 m 颗粒/4小时 50%颗粒可在24小时清除完毕2020/11/48粘液纤毛清除防御系统的功能清除功能病原体吸入颗粒释放代谢产物癌性毒素防御功能粘附病原体防移位屏障免疫活性物质粘液溶解酶、巨噬细胞防止上皮脱水、离子失衡2020/11/49指在多种因素影响下，粘液纤毛清除系统出现一系列的损伤，主要表现为粘液纤毛清除系

4、统结构和功能的破坏粘液毯变性纤毛损伤粘液毯与纤毛互动的损伤 导致粘液纤毛清除能力下降，并进一步减弱传导性气道的免疫功能粘液纤毛清除系统障碍性疾病一组共同病理表现的疾病感染!炎症!2020/11/410粘液纤毛清除系统障碍性疾病气道炎症的恶性循环各种因素如：环境、空气、污染诱发因素：（吸烟、药物、病原菌、病毒、过敏原、幼年时呼吸道疾病等）粘液纤毛清除系统障碍纤毛的数量减少,CBF下降与纤毛摆动幅度,减低纤毛的协调性细菌移植炎症反应代谢产物/毒素气道上皮损伤MC清除率下降粘液淤积2020/11/411咳 嗽 的 两 重 性 生理意义 保护与措施 阻止异物进入下气道 清除下气道异物，过多分泌物 清除

5、呼吸道刺激因子 防止感染扩散2020/11/412咳 嗽 的 两 重 性 自发性气胸和出血 心力衰竭 晕厥 骨折 肺感染扩散、肺不张、肺气肿 流行病学的疾病传播 伤口破裂、疝出现、头痛、咳嗽呕吐 跨胸内压40Kpa(30mmHg) 呼出气体速率28米/秒； 病理状态下并发症 ： 2020/11/413小儿 慢性咳嗽的常见病因婴儿期 幼儿期 反复上感或上感后 反复上感或上感后 先天性支气管肺 传染病早期 发育不全气管食管瘘-腭裂 先天性支气管肺 发育不全胃食管返流 原发性肺结核先天性纤毛结构异常 中叶综合症各种肺炎（吸入、感染） 支气管异物间质性肺炎 间质性肺炎巨细胞包涵性感染 佝偻病支原体、衣

6、原体感染 免疫力低下百日咳 肺不张 学龄前期 学龄期鼻、鼻窦炎 慢性咽炎、扁桃体炎支气管炎 鼻窦炎咽炎 哮喘扁桃体炎 支气管异物哮喘 支气管扩张肺结核 过敏性鼻炎支气管扩张 神经性咳嗽支气管异物嗜酸性粒细胞增多症 少见肺疾病2020/11/414按其发生机理将病因分为 呼吸道感染 变态反应性疾病 异物或其它刺激 呼吸道受压 心血管系统 先天畸形 神经精神因素 其它：如VA缺乏、气温刺激2020/11/415常见的病因一:咳嗽变异性哮喘（CVA）二：鼻后滴流综合征（PNDs)、鼻炎、鼻咽炎、鼻窦炎三：扁桃体炎和/或腺样增殖体肥大四：胃-食管返流性咳嗽（GERC）五：嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）2

7、020/11/416慢性咳嗽的诊断途径和步骤 病 史 年龄、急慢性、咳嗽情况、伴随症状 临床特点 慢性病灶 肺部体征2020/11/417慢 性 上 颌 窦 炎 慢性咳嗽 咳痰不定 咳以夜间为主 常流涕、鼻阻、夜间张口呼吸 咽干、咽痒、咽痛； 头痛、头昏、上颌窦区压痛； 伴哮喘者，用支扩剂效果不明显； 慢性炎症，但感染中毒症轻微，有长期低热 上颌窦瓦氏征X线片； 上颌窦穿刺。2020/11/418过敏性鼻炎呼吸方式的改变 变应性鼻炎鼻粘膜肿胀和分泌物滁 留导致鼻腔阻塞 鼻呼吸改为口呼吸干冷空气直接对下呼吸 道的刺激 诱 发 哮 喘后鼻部分泌物 倒流增加了变应原和 污染物的吸入2020/11/4

8、19哮 喘 支气管痉挛显著 喘息 轻微支气管痉挛 胸闷 支气管粘膜肿胀 咳嗽2020/11/420咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma) 不分年龄大小 持续或反复发作性咳嗽1月，清晨或运动后 加重；临床无感染征象，长期抗生素治疗无效； 用支扩剂，可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件） 个人过敏史或一级亲属中有哮喘病史（或变 应原试验（+）； 气道呈高反应 激发试验； 排除其他引起慢性咳嗽的疾患；2020/11/421胃 食 管 返 流 胃食管交界的解剖结构张力低下 频发的解剖结构的一过性松弛 食管下端粘膜的玫瑰花瓣状折叠 返流物的攻击 呕吐;返流性食管炎;生长停滞、贫血2020/

9、11/422 胃 食 管 返 流 与返流相关的呼吸系统疾病 支气管肺感染； 哮喘小儿中25-80%有胃食管返流； 窒息和呼吸暂停； 严重中枢神经系统异常、脑瘫、智能低下 食管钡餐造影 食管测压：24小时食管运动功能 食管镜检查：食管粘膜病变 食管pH值监测：24小时，金标准，pH4 B超 2020/11/423慢性咳嗽三联症：哮喘鼻后滴漏综合征胃食管返流 单独或联合占93.6%2020/11/424嗜酸粒细胞性支气管炎慢性咳嗽X胸片正常肺功正常、激发试验（-）痰嗜酸粒细胞比例0.03排除疾病激素有效2020/11/425其他结核异物支扩、慢性间质性肺炎先天性纤毛结构异常支气管肺发育不全习惯性咳

10、嗽2020/11/426 粘液纤毛清除系统障碍性疾病-纤毛不动综合征（Kartagener Syndrome）纤毛超微结构异常(纤毛缺乏蛋白臂,纤毛细胞减少) 2020/11/427辅助检查诱导痰检查：细胞学检查是嗜酸粒细胞、痰培养、涂片、超声雾化吸入高渗盐水影像学检查：X线胸片：病变部位、范围、形态、性质、上颌窦瓦氏位X线片。CT：发现纵隔前后、胸部病变、肿大淋巴结。高分辨CT：早期间质性肺疾病、支扩。肺功能：支扩试验、激发试验、血气分析纤支镜：气管内病变、异物、结核、支气管肺灌洗2020/11/428辅助检查变应性测定：血清特异性IgEB超食管24hPH 测定4的次数，返流时限与咳嗽关系咳

11、嗽敏感性检查：辣椒素、气雾溶液胶颗粒，咳嗽5次的最低激发浓度系慢性咳嗽其他：胸膜活检、肺穿刺2020/11/429慢性咳嗽病因诊断流程图询问病史体格检查X线胸片无明显病变通气功能+激发试验，诱导痰检查PNDS针对性治疗鼻窦片、鼻咽镜 食管 PH值 纤支镜 CT SPT lgE感梁、结核、畸形、异物针对性治疗有 效无 效PNDSGERC其 他无 效有 效CVAEB其 他可疑诊断选择性检查明确诊断明显病变2020/11/430病 因 治 疗2020/11/431病因治疗慢性扁桃体炎手术指征（慎用手术切除）抗生素36周治疗症状不缓解或急性化脓反复发作气道阻塞明显，张口呼吸，鼻鼾声明显影响生长发育，出

12、现口颌面畸形2020/11/432病因治疗慢性上颌窦炎穿刺排脓抗生素选用46周2020/11/433病因治疗胃食管返流吗叮啉，提高床头，改变饮食结构手术指征：6-8周保守和药物治疗无效，且有致命性并发症严重食管炎或狭窄者反复呕吐和呼吸道疾病致生长发育障碍或严重营养障碍并发支气管肺发育不良2020/11/434 哮喘的药物治疗快速缓解药物短效吸入型2激动剂短效口服2激动剂抗胆碱能药物全身性皮质激素短效茶碱长期预防药物吸入型糖皮质激素吸入型长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色苷酸钠尼多克罗米2020/11/435免疫调节剂IVIG卡介苗多糖核酸乌体林斯胸腺肽转移因子：普利莫、还尔金、

13、黄芪2020/11/436免疫调节剂静脉丙种球蛋白（IVIG）人血丙种球蛋白95%为IgG，IgA、IgM微量常规治疗差IgG低下IgG类缺陷致反复呼吸道感染诱发哮喘2020/11/437免疫调节剂静脉丙种球蛋白（IVIG）用于激素依赖患者作用：中和抗原 调节TH细胞亚群 降低IgE水平 抑制炎症细胞趋化，减轻气道炎症用法：300600mg/kg.次每月一次-月2020/11/438病因治疗免疫脱敏抗组胺药物应用止咳、化痰2020/11/439痰祛痰儿童呼吸道疾病治疗重点之一堵塞呼吸道引起狭窄痉挛肺不张 咳嗽 加重感染2020/11/440 稀释痰液 液化粘痰 痰易于咳出 对呼吸道刺激 止咳祛痰和止咳（水样层、凝胶层、纤毛运动、DHA裂解）2020/11/441刺激性祛痰药安息香酊，桉叶油等加入沸水中蒸气刺激呼吸道粘膜腺体分泌增加痰液稀释2020/11/442乙酰半胱氨酸分解痰液的粘性成分（