建筑施工用表格

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.1、A类表（工程监理单位用表）（1)表A.0.1工程开工/复工报审表（2)表A.0.2施工组织设计（方案）报审表（3）表AA.0.3分包包单位资资格报审审表（4）表AA.0.4报验验申请表表（5）表AA.0.5工程程款支付付申请表表（6）表AA.0.6监理理工程师师通知回回复单（7）表AA.0.7工程程临时延延期申请请表（8）表AA.0.8监理理工程师师通知回回复单（9)表AA.0.9 工工程临时时延期申申请表（10)表表A.00.100费用用索赔申申请表（

2、11）表表A.00.111工程程材料/构配件/设备报报审表（12）表表A.00.122施工工进度计计划报申申请表（13）表表A.00.133混凝凝土浇筑筑申请表表（14）表表A.00.144砼浇浇筑申请请准备工工作检查查记录 （15）表表A.00.155开盘盘鉴定单单（16）表表A.00.166进场场主要施施工机械械报验单单（17)表表A.00.177工程程定位测测量放线线报验单单（18)表表A.00.188不合合格工程程项目通通知回复复单（19）表表A.00.199工、料料、机动动态报告告单（20）表表A.00.200事 故 报 告 单（21）表表A.00.211施工工企业试试验机构构资格报

3、报审表（22）表表A.00.222施工工企业计计量仪器器设备审审核记录录2、B类表表（施工工单位报报审/验用表表）（1）表BB.0.1监理理工程师师通知单单表（2）表BB.0.2工 程 暂 停 （3）表BB.0.3工程程款支付付证书（4）表BB.0.4工程程临时延延期审批批表（5）表BB.0.5工程程最终延延期审批批表（6）表BB.0.6费用用索赔审审批表（7）表BB.0.7不合合格工程程项目通通知（8）表BB.0.8竣 工 移 交 证 书（9）表BB.0.9监 理 抽 检 记 录（10）表表B.00.100旁 站 监 理 记 录（11）表表B.00.111监理理工作统统计表（12）表表B.0

4、0.122巡视视记录3、C类表表（通用用表）（1）表CC.0.1工 作 联 系 单（2）表CC.0.2工 程 变 更 单4、D类表表格（1）表DD.0.1安全全专项施施工方案案、安全全技术措措施报审审表（2）表DD.0.2施工工机械、安安全设施施报验表表（3）表DD.0.3安全全监理通通知单（4）表DD.0.4安全全监理通通知回复复单（5）表DD.0.5安全全监理工工作联系系单（6）表DD.0.6检查查施工现现场安全全管理记记录表（7）表DD.0.7检查查专项安安全施工工方案、施施工机械械、安全全设施及及安全交交底情况汇总表表（24）表表D.0.8施工工单位安安全生产产许可资资料报审审表（25

5、）表表D.0.9安全全监理日日记（23）表表D.0.10安安全监理理工作月月报（24）表表D.0.11安安全质量量标准化化达标工工地考核核监理审审核记录录表（25）表表D.0.12危危险性较较大分部部分项工工程安全全监理巡巡视检查查记录表表（23）表表D.0.13工工程施工工安全监监理行为为评价表表（24）表表D.0.14安安全监理理工作总总结（25）表表D.0.15施施工单位位资质证证书审核核资料汇汇总表（23）表表D.0.16本本工程危危险性较较大的分分部分项项工程清清单（24）表表D.0.117本本工程须须经专家家论证的的危险性性较大分分部分项项工程清清单A1工程开工/复工报报审表工程名

6、称： 编号：致： （监理理单位） 我我方承担担的_工程，已已完成了了以下各各项工作作，具备备了开工工/复工条条件，特特此申请请施工，请请核查并并签发开开工/复工指指令。 附附：1.开工报报告 2.（证明明文件） 承包单单位（章章）_ 项目经经理_日 期_审查意见： 项目监监理机构构_ 总监理理工程师师_ 日 期_A2施工组织设设计（方方案）报报审表工程名称： 编号：致： （监理理单位） 我我方已根根据施工工合同的的有关规规定完成成了_ 工工程施工工组织设设计（方方案）的的编制，并并经我单单位上级级技术负负责人审审查批准准，请予予以审查查。 附：施施工组织织设计（方方案） 承包单单位（章章）_

7、项目经经理_ 日 期_ 专业监理工工程师审审查意见见： 专业监监理工程程师_ _ 日 期_ 总监理工程程师审核核意见： 项目监监理机构构_ 总监理理工程师师_ 日 期_A3分包单位资资格报审审表工程名称： 编号：致： （监理理单位） 经经考察，我我方认为为拟选择择的_ （分分包单位位）具有有承担下下列工程程的施工工资质和和施工能能力，可可以保证证本工程程项目按按合同的的规定进进行施工工。分包包后，我我方仍承承担总包包单位的的全部责责任。请请予以审审查和批批准。附：1.分分包单位位资质材材料；2.分包单单位业绩绩材料。分包工程名名称（部部位）工程数量拟分包工程程合同额额分包工程占占全部工工程合

8、计 承包单单位（章章）_ _ 项目经经理_ 日 期_专业监理工工程师审审查意见见： 专业监监理工程程师_ 日 期_总监理工程程师审核核意见： 项目监监理机构构_ 总监理理工程师师_ 日 期_A4_报验申申请表工程名称： 编号：致： （监理理单位） 我我单位已已完成了了_工作，现现报上该该工程报报验申请请表，请请予以审审查和验验收。 附件： 承包单单位（章章）_ 项目经经理_ 日 期_审查意见： 项目监监理机构构_ 总/专业监监理工程程师_ 日 期_A5工程款支付付申请表表工程名称： 编号：致： （监理理单位）我方已完成成了_工作，按施施工合同同的规定定，建设设单位应应在_ _ 年_ 月月_日前

9、支支付该项项工程款款共（大大写）_（小写写：_），现现报上_工程付付款申请请表，请请予以审审查并开开具工程程款支付付证书。 附件：1.工程量量清单； 2.计算方方法。 承包单单位（章章）_ 项目经经理_ 日 期_A6监理工程师师通知回回复单工程名称： 编号：致： （监理理单位） 我我方接到到编号为为_的监理理工程师师通知后后，已按按要求完完成了_工作，现现报上，请请予以复复查。详细内容： 承包单单位（章章）_ 项目经经理_ 日 期_复查意见： 项目监监理机构构_ 总/专业监监理工程程师_ 日 期_A7工程临时延延期申请请表工程名称： 编号：致： （监理理单位） 根根据施工工合同条条款_条的规规

10、定，由由于_原因，我我方申请请工程延延期，请请予以批批准。附件：1.工程延延期的依依据及工工期计算算合同竣工日日期：申请延长竣竣工日期期：2：证明材材料 承包单单位_ 项目经经理_ 日 期_A8费用索赔申申请表工程名称： 编号：致： （监理理单位） 根根据施工工合同条条款_条的规规定，由由于_的原因因，我方方要求索索赔金额额（大写写）_，请予予以批准准。 索索赔的详详细理由由及经过过：索赔金额的的计算：附：证明材材料 承包单单位_ 项目经经理_ 日 期_A9工程材料/构配件/设备报报审表工程名称： 编号：致： （监理理单位） 我我方于_年_月_日进场场的工程程材料/构配件/设备数数量如下下（见

11、附附件）。现现将质量量证明文文件及自自检结果果报上，拟拟用于下下述部位位：_ _，请予以审核核。 附附件：1.数量清清单2.质量证证明文件件3.自检结结果 承包单单位（章章）_ 项目经经理_ 日 期_审查意见： 经经检查上上述工程程材料/构配件/设备，符符合/不符合合设计文文件和规规范的要要求，准准许/不准许许进场，同同意/不同意意使用于于拟定部部位。 项目监监理机构构_ 总/专业监监理工程程师_ 日 期_A10工程竣工报报验单工程名称： 编号：致： （监理理单位） 我我方已按按合同要要求完成成了_工程，经经自检合合格，请请予以检检查和验验收。 附件： 承包单单位（章章）_ 项目经经理_ 日

12、期_审查意见： 经经初步验验收，该该工程1.符合/不符合合我国现现行法律律，法规规要求；2.符合/不符合合我国现现行工程程建设标标准；3.符合/不符合合设计文文件要求求；4.符合/不符合合施工合合同要求求。综上所述，该该工程初初步验收收合格/不合格格，可以以/不可以以组织正正式验收收。 项目监监理机构构_ 总监理理工程师师_ 日 期_A11 施工进度计计划报申申请表工程名称： 编号：致_(监理单单位)：现报上_年_季_月工程程施工进进度计划划，请予予以审查查和批准准。附件：1 施工进进度计划划(说明、图图表、工工程量、工工作量、资资源配备备)_份承包单位（章章）_ 项目经经理_ 日 期_ 承包

13、单单位（章章）_ 项目经经理_ 日 期_审查意见：审批结论：同意 修改后后再报 重新编编制项目监理机机构_ 总/专业监监理工程程师_ 日 期_注：本表由由承包单单位填报报，建设设单位、监监理单位位、承包包单位各各存一份份。A12（ ）月月完成工工程呈报报审表工程名称：编号：致监理单位位 兹兹申报年年月份完完成的工工程量，请请予以核核验审定定，核定定的结果果将作为为我单位位申请月月付款的的依据。附件：月完完成工程程量统计计报表项目负责人人（签字字）： 承包单单位： 日期：除项数差请定为其以表票报项 目单位申报数量核定数量简 要 说说 明其他意见：监理工程师师（签字字）： 监理单单位： 日期：包填

14、一份监位后设监位包各份A13混凝土浇筑筑申请表表工程名称： 编号：致：我方已完成成分项工工程第检检验批部部位混凝凝土浇筑筑准备工工作，自自检结果果如下表表。现请请于年月月日开始始浇筑。本本次计划划浇注级级混凝土土立方米米，请审审查批准准。附：砼浇筑筑申请准准备工作作检查记记录（附附表一） 总承包包单位（章章）： 项目经经理： 日 期：审批意见：查验结论： 同意 整改认认可后浇浇注 不同意意项目监理机机构（章章）： 总监理理工程师师： 日 期：A14砼浇筑申请请准备工工作检查查记录工程名称：总承包施工工单位： 混凝土土浇筑部部位：序号准备工作名名称检查结果报验单编号号施工单位专专业人员员（施工工

15、员）专业监理人人员1钢筋检验2砼配合比3隐蔽记录4钢筋绑扎检检验5钢筋焊（连连）接6水泥检验7测量放线检检验8模板检验9现场砼浇筑筑准备工作10水11电12消防13幕墙14钢结构15通风、空调调16智能化17劲钢骨架检检验18安全A15开盘鉴定单单 鉴定编编号：施工单位工程名称设计强度等等级浇筑部位设计坍落度度配合比编号号其它要求鉴定日期砼配合比（kg/m3）原材料名称称水泥（kgg）细骨料（kkg）粗骨料（kkg）水（kg）掺合料（kkg）外加剂（kkg）品种规格厂名或产地设计配合比施工配合比备注鉴定项目拌合物工作作性抗压强度（MPa）原材料与设设计配比比是否相相符备注坍落度（mmm）粘聚性

16、保水性标养7天标养28天天同条件（经验判断断）设计值实测值评定鉴定意见参加开盘鉴鉴定单位位代表签签字或盖盖章监理单位：代表：施工单位：代表：混凝土拌制制单位：代表：A16 进场主要施施工机械械报验单单工程名称： 编号： 合同号号： 致 （监理单单位） 下列施施工机械械已按合合同规定定进场，请请你查验验签证，准准予使用用。年月日 （施工工单位）设备名称规格型号数量进场日期安全检查证证/合格证 拟用何处备注 经查验 符合施工方方案要求求： 是 否具有出厂合合格证： 是 否具有安全检检查证： 是 否年月日 （监理理工程师师） （项目目监理部部公章） 本表一一式二份份，监理理单位、施施工单位位各一份份

17、。A17工程定位测测量放线线报验单单 工程名名称： 编号： 致 （监理单单位） 根据合合同要求求，我们们已完成成（工程或部部位名称称） 的施工放放线工作作清单如如下，请请予查验验。 附件：测测量及放放线资料料年月日 （施工工单位） 工 程 或或 部 位 名 称放 线 内内 容备 注 查验结果果：年月日 （现场场监理员员）监理工程师师结论： 囗 查查验合格格 囗 纠纠正差错错后合格格 囗 纠纠正差错错后再报报 年月日 （监理理工程师师）本表一式二二份，监监理单位位、施工工单位各各一份。A18 不合格工程程项目通通知回复复单工程名称： 编号：致： （监理理单位） 第第 号不合合格工程程通知于于年月

18、日日收到，我我单位已已根据通通知的要要求整改改完毕。现现重新上上报该工工程报验验申请表表，请予予以审查查和验收收。 附件： 承包单单位（章章）_ 项目经经理_ 日 期_审查意见： 项目监监理机构构_ 总/专业监监理工程程师_ 日 期_A19 （ ）工、料料、机动动态报告告单编号：工程名称人工工 种种其他合计人 数数持证人数主要材料名 称单位上期库存量量量本期消耗量量本期库存量量主要机械名 称生产厂家规 格 型型 号数 量附件：负责人（签签字）： 承包单单位： 日期：本表由承包包单位填填报，一一式二份份，监理理单位、承承包单位位各存一一份。工、料、机机应按不不同施工工阶段填填报主要要项目。A20

19、 事 故 报 告 单工程名称： 编号： 致： （监理工工程师）年月日时，在在地点，发发生事故故，报告告如下： 1、事故故原因： 2、事故故性质： 3、造成成损失： 4、应急急措施： 5、初步步处理意意见：施工单位负负责人：年月日日监理工程师师意见：总监理工程程师：年年月日由施工单位位向监理理工程师师呈报两两份，监监理审批批后退施施工单位位一份存存档。A21施工企业试试验机构构资格报报审表工程名称： 编号： 致：（监理理单位）经考察，我我方认为为拟选择择的 试验机机构具有有承担下下列工程程质量试试验和检检测能力力，可以以保证本本工程的的试验、检检测工作作质量。请请予以审审查和批批准。附： 1.

20、试验机机构的资资质证书书；2. 试验验机构的的营业执执照；3. 试验验机构的的计量认认证合格格证书及及附表；4. 试验验机构的的管理制制度；5. 试验验机构的的试验人人员资格格证书；6. 本工工程的试试验项目目及要求求。承包单位（章章）：项目经理：日 期：专业监理工工程师审审查意见见： 专业监理工工程师：日 期：总监理工程程师审核核意见： 项目监理机机构：总监理工程程师：日 期：A22施工企业计计量仪器器设备审审核记录录项目名称： 编号：序号仪器设备名 称报审单位规格型号生产厂家用 途性 能校验证书编号校验有效期期限使用起止日日期有效性验证人备注B1 监理工程师师通知单单工程名称： 编号：致：

21、 事由： 内容： 项目监监理机构构_ 总/专业监监理工程程师_日期_B2工 程 暂 停 令工程名称： 编号：致： （承包包单位） 由由于 原原因，现现通知你你方必须须于_年_月_日_时起，对对本工程程的_的部位位（工序序）实施施暂停施施工，并并按下述述要求做做好各项项工作： 项目监监理机构构_ 总监理理工程师师_ 日 期_B3工程款支付付证书工程名称： 编号：致： （建设设单位） 根根据施工工合同的的规定，经经审核承承包单位位的付款款申请和和报表，并并扣除有有关款项项，同 意 本期 支 付 工 程 款 共（大 写）_ （小小写：_）。请请按合同同规定及及时付款款。 其中中：1.承包单单位申报报

22、款为：2.经审核核承包单单位应得得款为：3.本期应应扣款为为：4.本期应应付款为为： 附件：1.承包单单位的工工程付款款申请表表及附件件；2.项目监监理机构构审查记记录。 项目监监理机构构_ 总监理理工程师师_ 日 期_B4工程临时延延期审批批表工程名称： 编号：致： （承包包单位） 根据施施工合同同条款_条的规规定，我我方对你你方提出出的_工程延延期申请请（第_号）要要求延长长工期_ 日日历天的的要求，经经过审核核评估： 暂时时同意工工期延长长_日历天天。使竣竣工日期期（包括括已指令令延长的工期）从从原来的的_年_月_日延迟迟到_年_月_日。请请你方执执行。 不同同意延长长工期，请请按约定定

23、竣工日日期组织织施工。 说明： 项目监监理机构构_ 总监理理工程师师_ 日 期_B5工程最终延延期审批批表工程名称： 编号：致： （承包包单位） 根根据施工工合同条条款_条的规规定，我我方对你你方提出出的_工程延延期申请请（第_号）要要求延长长工期日日历天的的要求，经经过审核核评估： 最终终同意工工期延长长_日历天天。使竣竣工日期期（包括括已指令令延长的的工期）从从原来的的_年_月_日延迟迟到_年_月_日。请请你方执执行。 不同同意延长长工期，请请按约定定竣工日日期组织织施工。 说明： 项目监监理机构构_ 总监理理工程师师_ 日 期_B6费用索赔审审批表工程名称： 编号：致： （承包包单位）

24、根根据施工工合同条条款_条的规规定，你你方提出出的_费用索索赔申请请（第_号），索索赔（大大写）_，经我我方审核核评估： 不同同意此项项索赔。 同意意此项索索赔，金金额为（大大写）_。 同同意/不同意意索赔的的理由： 索索赔金额额的计算算： 项目监监理机构构_ 总监理理工程师师_ 日 期_B7不合格工程程项目通通知工 程 名名 称 编号：致 （承承包单位位） 现现通知你你，经试试验/检验表表明 工程不不符合技技术规落落要求，根根据规范范规定，这这些要求求为 故要求求对该工工程 拆除， 更换， 修补， 返工， 检测， 请设计计签认。项目监理机机构_ 总监理理工程师师_ 日 期_本表一式二二份，承

25、承包单位位、监理理单位各各一份。B8竣 工 移移 交 证 书工 程 名名 称： 编号：致： 兹证明明承包单单位 施工的工程，已按按合同的的要求完完成，并并验收合合格，即即日起该该工程移移交建设设单位管管理，并并进入保保修期。附件：单位位工程验验收记录录总监理工程程师（签签字）： 监理单单位（章章）： 日期：建设单位代代表（签签字）： 建设单单位（章章）： 日期：B9 监 理 抽抽 检 记 录工程名称 编号抽检日期：检查项目：检查部位：检查数量：被委托单位位：检查结果： 合格 不合格格处置意见：监理单位名名称： 监理工工程师(签字)： 日期： 总监理理工程师师(签字)： 日期：注：本表由由监理单

26、单位填写写，建设设单位、监监理单位位、承包包单位各各存一份份。如不不合格应应填写不不合格项项目通知知单。B10旁 站 监监 理 记 录工程名称： 编号：气 候：工程地点：旁站监理的的部位或或工序：旁站监理开开始时间间：旁站监理结结束时间间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工企业：项目经理部部：质检员（签签字）：年月日监理企业：项目监理机机构：旁站监理人人员（签签字）：年月日B11监理工作统统计表序号项目名称单位本年度开工以来总计备注本月数量累计1监理会议（例例会）次2监理专题会会次3监理工程师师通知单单次4监理联系单单次5审批施工组组织设计计(方案)次6施工进度审审批表次7审批

27、分包单单位家8工程变更单单次9临时延期审审批表次10最终延期审审批表次11索赔审批表表次12工程签证报报审表次13原材料/构构配件/设备审审批件14监理见证取取样次15检验批工程程验评次16分项工程验验评次17子分部工程程验评次18分部工程验验评次19不合格工程程通知次20工程部分暂暂停令次21复工指令次B12巡视记录 编号：工程名称巡视部位巡视时间监理人员发现问题： 1. 2. 3.要求：1. 2. 3. 施工单单位质检检人员：接收 年 月 日复查记录 监理人人员： 年 月 日C1 工 作 联 系 单工程名称： 编号：致： 事事由： 内内容： 单位_ 负责人_日期_C2 工 程 变 更 单工

28、程名称： 编号：致： （监理理单位） 由由于_原因，兹兹提出_工程变变更（内内容见附附件），请请予以审审批。 附附件： 提出单单位_ 代 表 人_ 日 期_一致意见：建设单位代代表 设计单单位代表表 项目监监理机构构签字： 签字： 签字：日期_ 日期_ 日期_D1安全专项施施工方案案、安全全技术措措施报审审表工程名称： 编号：致： （监理理）我方已根据据施工合合同的有有关规定定完成了了工程专专项安全全施工方方案、安安全技术术措施的的编制，并并经我单单位上级级技术负负责人审审查批准准，请予予以审查查。附：安全施施工方案案、安全全技术措措施 承包单单位（章章） 项 目 经 理 日 期 安全监理工工

29、程师审审查意见见： 安全监监理人员员 日 期总监理工程程师审查查意见：总监理工程程师日 期 D2施工机械、安安全设施施报验表表工程名称： 编号：致： （监理理）我方于年月月日进场场的施工工机械、安安全设施施已安装装完毕，具具备使用用条件，现现将施工工机械、安安全设施施名称、数数量、使使用部位位、质量量证件以以及检验验结果报报上，请请予以审审验。附件：1、进进场施工工机械、安安全设施施名称、型型号、规规格、数数量2、拟使用用部位3、质量证证件4、自检结结果 5、检测测验收准准用资料料 承包单单位（章章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 项目监监理机构构 安全监监理人员员 日 期 D3安全监理

30、通通知单工程名称： 编号：安监 年 第 号致： （施工工）事由：内容：要求：1、施施工单位位于 月 日前将将上述问问题和隐隐患整改改完毕。2、由项目目经理签签章回复复整改工工作情况况。3、经安全全监理人人员复查查合格后后方能继继续施工工。项目监理机机构 总监理工程程师/安全监监理人员员 日 期 D4安全监理通通知回复复单工程名称： 编号：致： （监理理）我方接到编编号为的的安全监监理工程程师通知知后，已已按要求求完成了工作，现现报上，请请予以复复查。详细内容：承包单位（章章） 项 目 经经 理 日 期 复查意见：项目监理机机构 总监理工程程师/安全监监理人员员 日 期 D5安全监理工工作联系系

31、单工程名称： 编号：安监 年 第 号致：事由：内容：项目监理机机构 总监理工程程师/安全监监理人员员 日 期 D6检查施工现现场安全全管理记记录表工 程 名名 称开工日期施工承包单单位施工许可证证项 目 经经 理证件及编号号安全负责人人证件及编号号序号检查项目检查内容检查结果检查人1承包单位资资质是否超范围围经营2承包单位的的安全生生产许可可证有无，是否否超范围围，过期期、转让让和冒用用3承包单位安安全生产产保证体体系及认认证有无，是否否认证4现场安全生生产管理理机构是否建立，并并覆盖全全部施工工项目5项目经理和和专职安安全管理理人员证证件有无，资格格，数量量，是否否到岗6安全生产责责任制和和

32、管理制制度有无，是否否齐全7施工安全责责任书和和协议是否签订8特种作业人人员资格格证有无上岗证证，是否否过期9施工人员安安全教育育培训是否进行，有有无记录录10施工组织设设计中安安全技术术措施或或专项施施工方案案有无，是否否报审11施工机械、安安全设施施验收管管理验收手续是是否齐全全，落实实到人12安全文明施施工措施施费使用用计划有无，是否否切合实实际13应急救援预预案和体体系有无，是否否落实14危险作业人人员意外外伤害保保险是否保险检查结论：总监理工程程师：日 期：D7检查专项安安全施工工方案、施施工机械械、安全全设施及安全交底底情况汇汇总表工程名称： 施工单单位：序号工程专项名名称方案审批

33、手手续（完完整，不完完整）施工机械验验收手续续（有，无）安全设施验验收手续续（有，无）安全交底（已，未未）日常安全管管理（有，无无）1逐级进行安安全技术术交底 检检查日期期2与发包方签签定安全全责任书书3地下工程4模板工程5脚手架工程程6起重吊装工工程7塔吊装、拆拆方案8施工电梯装装、拆方方案9井架、龙门门架装、拆拆方案10落地操作平平台搭、拆拆方案11悬挑钢平台台施工方方案12装饰工程13高处作业方方案14拆除、爆破破工程15施工用电16其他总监理工程程师： 安全监监理人员员： 日期：D8施工单位安安全生产产许可资资料报审审表工程名称建筑面积总包单位专职安全员员配备数量人分包单位（专业、劳劳

34、务）分包项目致（监理单单位） 我方拟拟于年月月日进场场施工，现现将现场场安全生生产许可可有关证证明材料料提供监监理审查查。序号项 目编 号复印件份数数备 注1安全生产许许可证2二类人员安安全考核核合格证证书项目经理姓姓名专职安全员员姓名专职安全员员姓名专职安全员员姓名3总、分包安安全协议议签订日期 年 月 日 安全员员姓名4特种作业人人员操作作证共类人（附附清单）上述供审证证书附有有复印件件，加盖盖公司印印章，对对其真实实性负责责。项目经理年 月 日审核结论专职安全监监理总监理工程程师年 月 日注：凡是进进入施工工现场的的总包、劳劳务分包包、专业业分包单单位必须须各自填填写此表表，监理理单位逐

35、逐一审核核相关的的证件，复复印件留留存。D9安全监理日日记 年 月 日工程项目名名称施工部位施工单位人气象情况安 全监 理工 作施 工现 场安 全状 况处理意见专职安全监监理： 总监理理工程师师：D10安全监理工工作月报报（ 年 月 日至 年 月 日）项目名称： 总监： 第期本月安全工工作概况况当月危险性性较大分分部分项项工程实实施情况况本月存在主主要安全全问题、隐隐患及处处理情况况安全监理状状况专职安全监监理员姓姓名开具监理通通知单份份，销项项份危险性较大大工程巡巡视检查查次，记记录份总包及各分分包管理理状况上月月报报中提提出问题题在本月月销项情情况：下月工作计计划与打打算（重点、难难点、特

36、特点、关关键控制制点）其他说明（问题、困困难、要要求、反反映）本表一式三三份，建建设单位位、安监监站各一一份，监监理单位位留存一一份。D11安全质量标标准化达达标工地地考核监监理审核核记录表表工程名称 承包单单位施工单位自自评分监理评分监理意见1按JGJ559-999评分2施工现场场安全保保证体系系运行行3危险性较大大工程监监控4民工权益保保护5安全资金投投入6一票否决项项有无有无此表作为监监理审核核意见，附附在施工工单位报报审的评评分表后后送安监监站。专职安全监监理总监理工程程师D12危险性较大大分部分分项工程程安全监监理巡视视检查记记录表工程名称： 施工单单位：日期： 年 月 日检查时间：

37、 时 分至 时 分危险性较大大分部分分项工程程名称及及部位：巡视、检查查内容：专职安全生生产管理理人员或或持证监监护员现现场监督督 已到位姓名 未到位执行专项方方案及强强制性条条文 符合 基本符符合 不符合安全技术交交底 已进行 未进行检查特种作作业人员员、设备备、设施施 符合 基本符符合 不符合其他存在问题：不符合专项项方案具具体条款款违反强制性性标准具具体条文文其他问题处理意见：发现不符合合专项施施工方案案，不符符合强制制性标准准，具有有安全隐隐患，详详见监理理通知单单 发现问题比比较严重重，详见见工程暂暂停令 备注：巡视检查安安全监理理人员：记录人签字字：总监理工程程师签字字：年 月 日

38、注：本表为为通用表表，专项项监理实实施细则则确定的的检查表表可随本本表相附附。D13工程施工安安全监理理行为评评价表序号评价项目评价内容及及评分标标准评 分分应得分扣减分实得分1人员保障1-1 未未按规定定和委托托合同约约定配备备专职安安全监理理人员，扣15分151-2 专专职安全全监理人人员无相相应上岗岗证，扣扣3分1-3 未未确定项项目监理理机构（总总监，专专职、兼兼职安全全监理人人员）的的安全监监理责任任制，扣扣15分1-4 缺缺失安全全监理人人员的考考勤记录录，扣2分2文件编制与与审查2-1 监监理规划划未含安安全监理理方案，缺缺少（初初定）危危险性较较大工程程清单，扣58分302-2

39、 未未按规定定对危险险性较大大工程及及时编制制有针对对性的安安全监理理实施细细则，扣扣58分2-3 未未按规定定审查专专项施工工方案和和安全技技术措施施并签署署意见，扣510分2-4 未未按规定定审查分分包单位位安全生生产许可可证，扣扣4分2-5 未未按规定定审查特特种作业业人员资资格，扣扣15分3检查监督3-1 未未对危险险性较大大工程的的施工安安全交底底工作及及交底记记录进行行检查，扣14分403-2 未未对危险险性较大大工程的的施工安安全自控控行为进进行检查查监督，缺缺少检查查记录，扣110分3-3 未未按规定定对施工工机械、安安全设施施的验收收手续进进行核查查，扣110分3-4 发发现

40、安全全事故隐隐患，未未按规定定发出要要求整改改或暂停停施工的的监理指指令，扣扣18分3-5 对对安全事事故隐患患的施工工整改未未进行复复查，缺缺少整改改复查资资料，扣扣15分3-6 对对于施工工单位拒拒不整改改，未向向建设单单位及经经其授意意向有关关主管部部门报告告，扣58分4现场应备文文件、设设施4-1 无无委托安安全监理理合同（约约定），也也无有关关原由资资料，扣扣2分54-2 未未备国家家和本市市有关安安全监理理法规文文件和与与本项目目相关的的工程建建设强制制性标准准文本，扣1分5上级部门检查5-1 颁颁发文件件/通知学学习无记记录，扣扣3分105-2 对对监理开开具整改改通知单单，扣5

41、分5-3分公公司未到到本工地地检查，扣2分项目监理机机构安全全监理评评分100注： 1、通通过评价价，该项项目监理理机构的的工程施施工安全全监理行行为按评评价评分分实得分分可确定定为合格格（实得得分75分）、基基本合格格（实得得分6574分）或或不合格格（实得得分64分）等等级。2、凡涉及及2-3、3-2、3-3、3-4、3-5、3-6的项目目监理机机构过失失，导致致发生施施工重大大安全事事故的，除除评分扣扣分外，该该项目监监理机构构安全监监理行为为应评定定为“不合格”等级。本本表监理理项目部部每月自自评一次次。总监： 评分： 年 月 日D14安全监理工工作总结结致：建设单位工工程已于于年月日

42、日竣工，现现将本市市安全监监理工作作情况按按以下四四个方面面进行汇汇报。监理履行安安全责任任和履行行合同评评述2、安全监监理工作作目标实实现情况况和安全全监理工工作效率率3、施工过过程中重重大安全全生产问问题，事事故隐患患、安全全事故的的处理结结果。必要的影像像资料总监理工程程师日期D15施工单位资资质证书书审核资资料汇总总表工程名称： 填表人人：序号施工单位名 称施工项目内 容资质证书特种设备安装资格认 可 证证营业执照安全生产许 可 证证安全生产协 议 书书项目经理安全生产考 核 证证安 全 员员安全生产考 核 证证特 种作业人员操 作 证证进场日期退场日期D16本工程危险险性较大大的分部

43、部分项工工程清单单工程名称： 施工单单位：分部分项工工程名称称危险性较较大的分分部分项项工程安安全管理理办法（建质【220099】87号本工程符合合文件规规定条件件的危险险性较大大的分部部分项工工程计划施工工工期（开开工、完完工日期期）1基坑支支护与降降水工程程1）开挖深深度超过过3m（含3m）的基基坑（槽槽）支护护、降水水工程2）开挖深深度未超超过3m，但地地质条件件和周围围环境复复杂的基基坑（槽槽）支护护、降水水工程2土方开开挖工程程1）开挖深深度超过过3m（含3m）的基基坑（槽槽）的土土方开挖挖工程3模板工工程1）各类工工具式模模板工程程，包括括大模板板、滑模模、爬模模、飞模模等2）混凝

44、土土模板支支撑工程程：搭设设高度5m及以上上；搭设设跨度10m及以上上；施工工总荷载载10kkN/mm2及以上上；集中中线荷载载15kkN/mm2及以上上；高度度大于支支撑水平平投影宽宽度且相相对独立立无联系系构件的的混凝土土模板支支撑工程程3）承重支支撑体系系：用于于钢结构构安装等等满堂支支撑体系系4起重吊吊装及安安装拆卸卸工程1）采用非非常规起起重设备备、方法法，且单单件起吊吊重量在在10KKN及以上上的起重重吊装工工程2）采用起起重机械械进行安安装的工工程3）起重机机械设备备自身的的安装、拆拆卸5脚手架架工程1）搭设高高度24m及以上上的落地地式钢管管脚手架架2）附着式式整体和和分片提提升脚