妊娠合并心脏病

1、妊娠合并心脏病一、发病：1%4% 我国孕产妇死因第2位二、妊娠、分娩对心脏病的影响 1、妊娠期：血容量、心排量、心率 心脏负荷心衰 2、分娩期：心负担最重 宫缩 外周阻力 （屏气） 回心血量 （250-500） 胎盘娩出 子宫血液进入全身循环 腹压 回心血量 3、产褥期：产后3天 子宫缩复 部分血液进入体循环 容量 3234W及以后、分娩期、产后3天，是心衰危险期2020/11/42三、合并心脏病的种类 无紫绀型（房缺、室缺、导管未闭）： 先心 多能耐受 紫绀型（法洛四联症、艾森曼格综合征）： 不宜多产2020/11/432、风心：以二狭最多见（1）二尖瓣狭窄： 血容量、心排量、心率 左室充盈

2、时间 左房压力 急性肺水肿及充血性心衰（2）二尖瓣关闭不全：多能耐受（3）主动脉瓣狭窄：重型易心衰（4）主动脉瓣关闭不全：多能耐受2020/11/443、妊高征性心脏病 妊娠负担 小动脉痉挛 心肌缺血、O2 急性左心 衰为主的全心衰竭 Na、H2O 及血粘度 积极治疗多能渡过妊娠及分娩 多个遗留器质性心脏病2020/11/45 4、围生期心肌病： 孕晚期及产后半年内的扩张型心肌病，病因不清。可能与病毒、营养、遗传免疫、激素、冠状血管有关。主要表现为： 心衰症状：呼吸困难、咯血、胸疼、肝大、 浮肿及可能之肺梗塞症状。 X-ray：心脏增大，肺淤血 心电图：左室肥大，ST段及T波异常； 心律失常

3、治疗：强心、利尿、扩血管及肝素（肺梗塞） 遗留有心脏扩大者不应再次妊娠2020/11/46 5、心肌炎 既往无先心、风心、冠心、高心 病毒感染后13周：乏力、心悸、呼吸困难、 心前区不适 心脏扩大、心动过速、室早、传导阻滞、 STT异常 早期：病原学及心肌酶谱异常 部分呈慢性病程：呈扩张型心肌病 急性心肌炎控制良好，病情恢复可妊娠2020/11/47 流产、早产、死胎、IUGR、 窘迫及新生儿窒息 先心者，其后代发心及畸形也高。妊娠合并心脏病对胎儿的影响2020/11/481、合并心脏病的诊断： 孕前病史； 心功异常的症状（如劳力性呼吸困难、 端坐呼吸） 紫绀、颈静脉怒张、明显异常的杂音； 严

4、重的心律失常； Xray及超声心动图示心界扩大 及结构异常诊 断2020/11/49 2、心功能分级 I级：日常活力不受限 II级：一般体力活动略受限，休息时正常， 活动后不适 III级：一般体力活动明显受限，休息时 无不适，轻微活动即感不适或 既往有心衰史。 级：休息时即有症状2020/11/4103、妊娠期早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、气短、心悸休息时P110次/分，R20次/分夜间常有端坐呼吸或到窗口呼吸新鲜 空气肺底少量持续湿罗音2020/11/4114、能否妊娠的判断可以：病变轻、心功III级、 即往无心衰史不宜： 病变重、心功级、 既往有心衰史 紫绀型先心、肺动脉高压， 严重

5、心律失常 活动性风温热、 并发细菌性心内膜炎2020/11/412 心脏病学的主要死因是心衰及感染 防 治 2020/11/4131、妊娠期（1）终止妊娠（不宜妊娠者） 12W人流 中期引产 晚期剖宫产（2）心衰的预防1、加强产检，提前住院 2、避免劳累及情绪激动 3、调整饮食，控制体重（增加 10kg） 4、预防及纠正妨碍心功能的因素 （如贫血、Vit缺乏、心律失常、PIH、预防感染）2020/11/414（3）急性左心衰的处理 改善气体变换：吸氧、氨茶硷 强 心：西地兰 利尿：速尿 减轻心脏前、后负荷： 扩管：硝酸甘油、 镇静：吗啡（急性肺水肿）原则是控制心衰后行剖宫产；或边控制边CS，2

6、020/11/4152、分娩期（1）分娩方式的选择 阴道分娩：病变轻、心功I级、产科条件好 剖宫产： 不宜阴道分娩者 注意减轻心脏负担 不宜再次妊娠者要同时行绝育术（2）分娩期处理： 第一产程：镇静 吸氧 出现心衰症象应强心等 预防性应用抗生素 第二产程：避免用力 助产 第三产程：腹部加压，防止产后出血，注意输液速度 宫缩剂不宜用麦角新碱2020/11/4163、产褥期 产后3天（特别是24h以内）仍是危险期 充分休息；抗生素应用至少一周以上。 心功级以上不宜哺乳 。4、心脏手术的时间 孕前或早孕期（简单的）2020/11/417临床意义重大，以乙肝多见孕产妇间接死因第2位 妊娠合并急性病毒性

7、肝炎 2020/11/418一、妊娠时肝脏生理变化 1、血清蛋白：白蛋白 多60g/L 2、血清酶活性：ALT、AST正常、 AKP 3、凝血功能：纤维蛋白原上升一半，凝血因子 略有 凝血酶原时间正常2020/11/419二、妊娠对病毒性肝炎的影响 负担加重 病情加重 、 易致重肝孕期 肝糖原消耗 、胎儿代谢产物 需灭活的激素 、产时酸性产物 PIH时肝受损2020/11/420三、病毒性肝炎对妊娠的影响1、对母体的影响： 早孕反应加重，易患PIH； 产后出血 死亡2、对胎儿的影响 流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡 畸形 3、母婴传播 2020/11/421 子宫内胎盘传播（1）乙型（HBV

8、） 分娩母血及羊水 产后母乳及唾液 孕晚期患乙肝，胎儿感染率高（70%） 围生期感染的婴儿，易成慢性携带者（90%） 孕妇HBSAg（+），其新生儿半数阳性。 孕妇HBeAg（+），胎儿大多数受感染。2020/11/4222HAV及HEV： 为RNA病毒 经粪一口传播 不经胎盘传染胎儿 HAV时母儿影小， 而HEV对孕妇而言易成重症3HCV： RNA病毒 可母婴传播，易成慢性 HDV：常与HBV同时存在。2020/11/423四、诊断： 不能仅凭转氨酶升高而诊断 1、病史：接触史或受血史。 2、潜伏期：乙肝1.55个月。 3、表现：食欲、乏力、肝痛、 黄疸、肝大及压痛 4、辅检：ALT 病原学

9、检查阳性。 5、合并重肝的诊断要点：略 6、乙肝血清学标记及意义：略2020/11/424五、鉴别诊断（1）：1、妊娠剧吐： 黄疸轻，ALT轻度升高，而尿酮体阳性。 纠正酸碱，水盐紊乱后病情很快好转2、PIH：ALT、AKP轻、中度升高， PIH自身症状明显，终止妊娠后迅速恢复3、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP） 可有家族史； 全身瘙痒（28W左右）、轻度黄疸； 产后消退，再孕复发； 一般情况好，ALT正常或略高； 梗阻性黄疸；血清胆酸明显升高。2020/11/425五、鉴别诊断（2）：4、妊娠急性脂肪肝（AFLP） 孕晚期、以初产及PIH者居多。 与重肝症状相似，但尿胆红素多呈阴性。 B超呈“

10、亮肝”而CT呈大片密度减低区。 肝活检可鉴别5、妊娠期药物性肝损 损肝胆药物应用后出现黄症及ALT 停药后可恢复2020/11/426六、预防1、加强围生期保健2、乙肝的免疫预防1主动免疫： 乙肝疫苗：生后24h内，1月、6月 分别注射30ug、10ug、10ug。 免疫率达75%。2被动免疫： HBIG：生后1月、3月分别注射0.5ml、 0.16 ml/kg。3联合免疫：乙肝疫苗按上述方法进行。 HBIG为生后48h肌注0.5 ml。2020/11/427七、处理： 1、原则： 休息、营养（低脂） 保肝、避免肝损药物的使用 黄疸者住院按重肝处理 广谱抗生素防感染2020/11/4282、重肝的处理要点1防治肝昏迷2防治DIC：补充凝血因子、肝素抗凝2020/11/4293、产科处理1妊娠