住院病历质量评审表

1、住院病历质量评审表科室书写医师分数等级评审者评审日期患者姓名性别年纪住院号诊断评审内容标准扣分评审内容标准扣分评审内容标准扣分缺住院记录体格检查次序颠倒1未在规准时限内达成交（接）班记录2/次未在患者住院24小时内达成住院记录5体格检查记录出缺点1缺阶段小结3/处未按规定书写再次或多次住院记录1需写专科状况的病历缺专科状况3阶段小结出缺点2患者一般项目填写不全0.2/专科状况记录出缺点0.5/缺会诊记录单2/次项项入缺主诉32会诊记录出缺点1/处协助检查缺项（无标题或内容）院0.5/主诉描绘出缺点1协助检查抄录出缺点病程记录未反响会诊建议及履行状况1记项录535入缺现病史缺初步诊断缺特别检查（

2、治疗）操作记录院主诉与现病史不切合2初步诊断书写出缺点1病特别检查（治疗）操作记录出缺点2记现病史发病诱因描绘不清1缺住院医师署名3程缺出院前一天病程记录1录现病史主要疾病发展变化过程描绘不2*缺初次病程记录或初次病程记录中缺乙级记缺死亡议论记录320清诊断依照或鉴识诊断、诊断计划录死亡议论记录出缺点1分缺与本次住院有关的重要的阴性体征2病程部分：未在患者住院8小时内达成5缺上司医师初次查房记录5记录初次病程记录初次查房记录未在48小时内达成2发病后诊治状况记述不清楚1病2/部分初次查房记录出缺点（每次）1初次病程记录缺某一部分症状描绘不全1程1/部分*危大病例缺科主任或副主任医师以初次病程记

3、录某一部分书写出缺点缺既往史2记1/次上人员查房记录乙级未按规定书写平时病程记录录2/次既往史中与主要诊断有关内容有重要1病程记录中重要的病情变化未记录疑难病例缺科主任或副主任医师以上3缺点402/次人员查房记录病程记录中重要的治疗举措未记录2分住院2周以上缺副主任医师以上人员缺个人史病程记录中对病情变化缺剖析及相应2/次5个人史中与主要诊断有关内容有重要1办理建议查房记录缺点病程记录中未反响改正重要医嘱的理2/次平时查房记录未依照规准时限达成2/次缺婚育史1由缺出院前上司医师赞同出院记录2缺家族史2有急救医嘱缺急救记录2/次手术有关记录：择期手术缺术前小结3家族史中与主要诊断有关内容有重要1

4、未在6小时内补记急救记录2/次缺术前议论3缺点急救记录内容出缺点缺术前第一手术者查察病人的记录2缺体格检查5*死亡病历缺死亡前的急救记录乙级缺术前麻醉师查察病人的记录2体格检查遗漏主要阳性体征3缺交（接）班记录3/次缺麻醉记录单5体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征1交（接）班记录出缺点1/处麻醉记录出缺点1/项评审内容标准扣分评审内容标准扣分评审内容标准扣分*缺手术记录乙级*缺出院（或死亡）记录乙级放弃急救缺患者（近家属）建议及签3手术记录内容有显然缺点2/处未在出院24小时内达成出院记录5知情名手术记录内容未在术后24小时内达成5出院出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部赞同知情赞同书书写内容

5、出缺点1/处记录分病缺手术后当日病稆记录10分出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部*缺整页病历记录造成病历不完好程3乙级分记术后病程记录出缺点1出院记录缺医师署名2基录*有显然涂改缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1*缺对诊断、治疗起决定性作用的协助本乙级乙级*在病历中模仿别人或取代别人署名缺术后3天内上司医师查察病人记录2检查报告要*笔迹潦草难认或有三处以上错别字手术记录缺手术者署名3辅住院超出48小时缺血尿惯例查验结果1求1/处改正处缺修他日期或改正人署名2/处1/项及1病程记录（除手术记录）缺署名助有医嘱但缺协助检查报告单正常改正显然影响病历整齐医病首页医疗信息未填写检病程已记录某项协

6、助检查结果，缺相应1同音错字、或漏标点、不切合中文书1/处嘱例传得病漏报查检查报告单写习惯的排版（如段首未内收两个字）310单1/处首缺科主任或副主任医师以上人员署名缺病理报告单（出院时病理报告未报回2署名潦草不可以辨识2分除外）100.2/页缺主治医师署名病历眉栏填写不完好（姓名、页、住1011/项分门（急）诊诊断未填写输血病历中缺输血检查结果院号）项分门（急）诊诊断填写出缺点0.5报告单、查验单粘贴不规范、不齐整或1/项用非蓝黑墨水或非碳素笔书写1住院诊断未填写2住院诊断填写出缺点（每项）0.5出院诊断未填写2出院诊断填写出缺点（每项）0.5出院状况栏未填写或填写出缺点0.5/项院内感染栏

7、未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写出缺点0.5/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写出缺点0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目之外的某项未填写或填写0.2/出缺点项住院病历质量评审表缺标志*缺有创检查（治疗）赞同书或缺患者（近家属）署名乙级*缺手术赞同书或缺患者（近家属）签名乙级知情2/项有创检查（治疗）、手术赞同书缺项同有创检查（治疗）、手术赞同书等缺谈意2/次话医师署名书102/项使用自费项目，缺乏患者署名的赞同书分输血治疗患者缺患者（近家属）署名同2意书自动出院患者缺患者（近家属）建议及3署名缺医嘱时间0.5/处医嘱单缺医师署名（书写者无署名）1/处医嘱中有非医嘱内容1/处评审说明：1、为病历质量考评中的单项反对项目2、病历评审表中带“*”号者，为单项反对项