急性心梗诊疗规范

1、时间：二 O 二一年七月二十九日急性心梗之阿布王作时间：二 二年七月二十九日急性心肌梗死为冠心病严类型 .冠状动脉粥样硬化由于斑块的突然破裂、血栓的急剧成造成管腔的急性闭塞 ,血被阻断 而侧支循环未充沛建立 , 在基础上 , 使心肌严重而耐久地急性缺血达 1 小以即发心肌梗死 要原因是冠状动脉粥样斑块破溃 ,管内血栓形成 , 粥样斑块内或其下发生出血或血管继续痉挛使冠状动脉完全闭 肌缺血时间过长发生坏死 .在些诱因的作用下更易发生,如休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量降低 ,冠动脉灌流量锐减；重体力活动情绪过分激动或血压剧升 , 使左心室负荷明显加重 , 儿酚分泌增多；心肌需氧

2、需血量猛增 , 冠状动脉供血明显缺乏 .病理改酿成冠状动脉粥样硬化病变伴血形成 血管完闭塞；心肌呈凝固性坏死心肌间质充血、水 多量炎症细胞浸润,以坏的心肌 纤维逐渐溶解,形成肌溶灶随渐有肉芽组织形.【临床暗示】1先兆半数以上患者在发病前数有乏力 ,胸不适 ,活动时心悸,气急烦心痛前驱症 ,其中新生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出,心痛作较以前频繁 ,硝甘油疗效差,应惕梗 的可能时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二 O 二一年七月二十九日2症状(1)疼 .最呈现 多生于清晨 ,疼部位和性质与心绞痛相同但平重,继时长超 20 分至数小时,休息或硝酸甘油无效 ,可濒死感 少人早期就迅速呈现心源性休

3、克或急性肺 水肿(2)全症 .发、心动速、白细胞增高和血沉增快等 .热多在疼痛发生后 2448 小后现体多在 38左. (3)胃肠道症状.恶心,呕和上腹胀,重有逆(4)心律失常多生起 1 内以 24 小内罕见.室性心律失常最多 ,尤其室性期前收缩；在广泛前壁心肌梗死时 ,易发生室性快速心律失常下心梗死常发生房室传导阻滞.(5)低血压和休克休多起病后数小时至 周发,多 心源性(6)心力衰竭主是性心衰竭3体征(1)心体征 .心扩年夜心尖部第一心音减弱、可呈现第四心音奔马律,多在 2 天心包摩擦音心区呈现粗拙的收 缩期杂音或收缩中晚期喀音,有各种心律失常(2)血压降低主是量乏和左心功能不全.【诊断要

4、点】1心电图特性改变 Q 波梗的心电图特点：(1)坏死区呈现病理 Q ,在向透壁心肌坏死区导联呈现时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二 O 二一年七月二十九日(2)损伤区 段背向上抬高在向坏死区周围心肌损伤 区导联呈现(3)缺血区 波颠倒在向损伤区周围心肌缺血区导联呈. (4)背向心梗区 R 波高ST 段低和 T 波直立并增高以上改变在相邻的二个导呈现可以诊断心肌梗死其定位方法是：、III 为壁导联；、aVL 为高侧壁 V1-V3 为间壁； 为泛壁；V7-V9 为后壁V3R-V5R 为右心室.2心肌酶谱,cTnI 或 cTnT、CK-MB、GOT,LDH 升.或 cTnT 起 3 小后升高

5、 2448 小内恢复正常； CK-MB在 4 小时增 ,3 恢正常 .增高时间最长者为 LDH,继12 周其 cTnI 或 cTnT 的高是诊断心肌梗死的敏感指标3象 ,白细增多 中性粒细胞增多 ,嗜酸性粒细胞减少或 消失血加快.4. 超心图 ,可缺损伤数分钟内发现阶段性室壁运动障碍 ,有助于心肌梗死期诊断 , 对诊主动脉夹层、心包炎及肺 动脉栓塞的鉴别诊断具有殊价值【治疗与预防】1监护和一般治疗(1)休卧休 1 周床边轻度活动 ,坚环境宁静.流质饮食(2)吸氧(2L 小鼻管面罩吸氧 . (3)观察生命体征 ,继续心电监测,对心电图血压,心,心和呼吸监测至少 5-7 天 需要时监测毛细血管压和

6、脉压(4)维持静脉通道时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二 O 二一年七月二十九日2解除疼痛经常使用药：（1）哌替啶肌注或吗啡下注射 最和阿托品合用.（2轻者可用可待因或罂粟碱 （3硝酸甘油或硝酸异山梨酯 ,舌含 或静脉滴注注意心率加和低血.3心肌血流重建一旦确诊为心肌梗死,要发病在 15 分 12 小时内 ,应首选并尽快开始实施再灌治疗包括溶栓或急诊冠脉介入手术（PCI给口阿司匹 300mg/服氯格 300mg/顿,并给予低分子肝素 6000 单皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注 治疗的准备工作(1) 溶血疗法经常使尿激酶 150 万 U 30 分钟内滴完 还可用链激酶,组织型纤维卵白溶

7、酶原激活剂.溶栓治疗的指征有： 患者来院距发病6 小时,最 小时；不进行冠动脉介入手术；溶栓再通指征：心电图高的 ST 段 2 小内降50%；胸痛 2 小时内本消失；2 小内呈现再灌注性心律失常；血清 CK-MB 酶值提前呈现（ 14 小时内）间接判断血栓 溶解或据状动脉影直接判.(2) 经穿刺腔内冠状动成形术（ PCI） 对基层医院应尽快将病人送往年夜的有条的中心医院进行急诊 PCI,其管开通 和血运重建、疗效远高于物溶栓时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二 O 二一年七月二十九日急诊 PCI 治的指征：高危 TEMI 患者如源休克或合并心力衰竭 (killip级 ) ；溶栓禁忌者 (

8、有血颅出风险；院较晚者(发病 小时；疑诊为非 ST 段高心梗 者4惯例药物治疗：包括：硝酸酯类药物继续脉滴注适用于 AMI 并发心衰、高血压和继续缺血者；阿司林、受体阻滞剂无禁忌时惯例使用； 适合前 AMI 伴肺血LVEF40患者；ARB 则适于不能耐受 ACEI、发心力衰竭和 LVEFO.4 者剧烈胸痛者可用吗啡 4mg 静推,5 分可(但不应3 次)； 焦虑剂和通便剂应为 AMI 者的惯例用药5消除心律失常（1）性前收缩或室心动过速用利多卡因 50mg-100mg 静脉注射而后 1-3mg/min 静滴注 ,也可以使用胺碘酮静脉滴注和 口服 ）室抖时 采非同步直流电除颤 , 药治室性心动

9、过速不满意时,及早用同步直流电复律.（3）慢窦性心律可阿托品静.（4）、度房室传导滞宜用临时人工心脏起搏器. ）上心律失常药不能用洋地黄 ,维拉帕米控制时 ,用 同步直流电复律或用抗快心律失常的起搏治疗（6）制克时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二 O 二一年七月二十九日1)弥补血容量：右室梗 ,中静脉压升高纷歧定是弥补血容 量的禁忌；2)应用升压药以多巴胺主 3-5（min）；3)应用血管扩张剂如硝钠、硝酸甘油等 仅在合并左心功能 不全时使用不能造成血进一步降低.4)其他对症治疗,纠正中毒呵护肾功,应糖质激素6疗心力衰竭 急肺水肿治疗办法有：吸氧、吗啡、速尿、硝酸酯、多巴胺DP)、巴酚丁

10、(DOB)和 ACEI 等梗发生后 24 小内宜尽量防使用洋地黄制剂 ,右室梗塞慎用利尿剂和 血管扩张剂7其他治疗（1）尽使用受体滞,血紧素转换酶抑制剂对前壁心梗伴交感神经亢进可止阻范围扩年夜和心室重构.（2）化疗法 氯钾胰素,葡萄糖配制而成增进心肌 摄取和代谢葡萄.（3）凝法8复处恢后行康复治疗 ,步作适当的体育熬炼. 9并发症的处置（1）械发症包括室隔穿孔、乳头肌断裂和心脏游离壁破裂等在积极保证血流动学稳按时应快行外科手术治疗. （2）循栓塞 抗和抗血小板治疗 .时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二 O 二一年七月二十九日（3）室瘤 稳一后手术切除或同时作主动脉冠状动 脉旁路移植手术10右心室心肌梗死的置（1）血无左心衰时扩张血容,无时用正性肌力. （2）宜利尿剂急性心肌梗死有较高的死率在良好的治疗条件下在 15%,如在 分内效的血重建治疗PCI后死亡率可降至 4%；肌梗死后所引起