甲状腺疾病的外科治疗体会

1、甲状腺疾病的外科治疗体会第一页，共36页。甲 状 腺 第二页，共36页。甲状腺解剖分部：1-峡部 2-4气管软骨 2-侧叶 上极平气管软骨， 下极平5-6气管软骨环 血管及神经： 甲状腺下动脉3-静脉甲状腺中静脉2-神经甲状腺上静脉甲状腺下静脉喉上神经喉返神经2-动脉甲状腺上动脉2-被膜第三页，共36页。甲状腺功能 甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素作用：1、加快全身细胞利用氧的效能，加速 蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；2、促进人体的生长发育，在出生后影响 脑与长骨的生长、发育。甲状腺的功能活动受大脑皮层下丘脑垂体前叶系统的

2、控制和调节。第四页，共36页。炎 症： 急性 亚急性 慢性（桥本病） 甲状腺肿： 单纯性甲状腺肿 毒性甲状腺肿（甲亢） 良性肿瘤： 甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕见） 恶性肿瘤： 甲状腺癌（乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化） 甲状腺淋巴瘤 其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）甲状腺疾病分类所有疾病均可能出现结节第五页，共36页。单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌第六页，共36页。甲状腺结节的流行病学尸体解剖：50%以上人群普查可触及：3-7%（高分辨率）超声发现非触及：20-70%甲状腺结节的恶性率：5%左右随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声触诊检出率

3、取决于检测方法!第七页，共36页。甲状腺结节的诊断病史体格检查超声检查X线摄片甲状腺核素扫描CT、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室检查第八页，共36页。甲状腺结节的诊断核心：区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节 第九页，共36页。恶性可能性大有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史生长迅速，尤其在服用左旋甲状腺素治疗期间儿童或青春期颈部外照射史甲状腺触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节颈部淋巴结肿大年轻（70岁）男性结节 4cm占位效应症状：发声、呼吸或吞咽改变.第十页，共36页。甲状腺结节的实验室检查T3、T4、T

4、SHTgAb,TPOAb降钙素（CT）：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访注意： Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。第十一页，共36页。评价甲状腺结节最敏感的检查方法（ ATA： A级推荐）不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。高清晰甲状腺超声检查美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版）第十二页，共36页。正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌第十三页，共36页。甲状腺混合性肿物甲状腺实

5、性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）第十四页，共36页。缺乏晕环征 实体或低回声回声异质性边缘不规则甲状腺结节的超声癌变征象微钙化腺体外延伸富血流前后径大于左右径第十五页，共36页。在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。但在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿以及发现颈部淋巴结转移方面有特殊诊断价值。CT、MRI检查第十六页，共36页。治 疗甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理第十七页，共36页。良性结节的几种治疗方法L-

6、T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗第十八页，共36页。甲状腺恶性结节的处理 绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。第十九页，共36页。良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复细针穿刺。只有少数患者需要手术、药物和无水酒精注射等治疗第二十页，共36页。可疑恶性/诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确

7、诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。第二十一页，共36页。 甲状腺的手术适应证绝对手术适应证 之一可考虑恶性： 1）年龄4.0cm 2）右颈部放射史，有甲状腺相关疾病史（骨瘤，家族性结肠息肉病等）。 3）结节中央区血管丰富，边界不清，微钙化，甲状腺PET/检查阳性发现的。第二十二页，共36页。 甲状腺的手术适应证绝对手术适应证 4）结节迅速增大（68个月内结节纵、横双径增加20%以上，体积至少增加50%） 5）质地坚硬，固定于邻近结构；甲状腺癌家族史，声带麻痹，局部淋巴结肿大。可疑的均应做细针穿刺细胞学（FNA)检查或术中切片。第二十三页

8、，共36页。 甲状腺的手术适应证相对手术适应证 1】细针穿刺细胞学（FNA）提示滤泡性或嗜酸性细胞肿瘤，如果同时促甲状腺激素（TSH）水平升高或正常或同位素扫描为冷结节，一般都需要手术。 2】超声提示：低回声，结节内血管丰富，不规则边缘，结节内微小钙化，晕圈缺如或结节高度超过宽度的。第二十四页，共36页。 甲状腺的手术适应证相对手术适应证 3】囊实性，实性部分不能确定的；囊内有出血的；囊性结节反复穿刺抽液复发的。一般需手术治疗。 4】继发甲亢：药物控制不满意或不能耐受药物治疗或停药后复发的。也考虑手术 5】影响美容（严重） 6】思想顾虑过重，影响生活的。第二十五页，共36页。 手术方式的选择和

9、评价 2000年才明确了各种甲状腺手术名称，及其相应的甲状腺切除范围的分类和定义，目前已被多数学者接受并引用。有五种术式可以作为甲状腺结节的备选术式。它的切除范围、适应症、评价具体如下：第二十六页，共36页。 手术方式的选择和评价 1】甲状腺部分切除术：切除范围为结节及其周围部分正常甲状腺组织，包括不到一侧全腺叶的广泛局部切除。适应证：主要适用于单个结节并确定性质是良性的病人，且病人不希望手术影响到甲状腺功能；也可作为活检的手术方式。评价：优点；操作简单，损伤小，对侧无干扰，对甲状腺功能无影响或影响小，术第二十七页，共36页。 手术方式的选择和评价 后不需要甲状腺激素替代治疗。缺点；是以后手术

10、侧复发再手术时难度加大，发生副损伤的风险较大。 2】甲状腺大部切除术：切除范围为双侧叶超过一半的体积加峡部。适应证：主要适用于双侧多发结节并确定性质是良性的病人，且病人不希望甲状腺完全缺失；或手术医生施行双侧全切经验少，担心手术并发症发生风险高。第二十八页，共36页。 手术方式的选择和评价评价：优点；手术并发症发生风险相对于双侧全切低一些，对手术医生经验要求较低。缺点；是这类病人手术后结节复发风险高，再手术难度大，并发症风险也高。（需要注意的是：甲状腺部分切除和大部切除，不是近年来欧美主流指南推荐的术式。中国不同） 第二十九页，共36页。 手术方式的选择和评价 3】甲状腺腺叶切除术：切除范围为

11、完整的一侧腺叶及峡部。适应证：主要适用于甲状腺单个结节或性质不确定的单个结节，病人不愿意接受更大范围的手术，也可用于微小甲状腺乳头状癌（复发转移低危），且病人不愿接受双侧全切。评价：优点；不会发生双侧手术并发症，第三十页，共36页。 手术方式的选择和评价 以后复发需要手术只需行对侧手术，操作难度降低。缺点；有一定的复发和再手术的风险。 4】甲状腺近全切术：切除范围为一侧腺叶固有被膜外完整切除，以及峡部和对侧腺叶绝大部切除，只保留对侧叶背侧不超过10%体积的甲状腺组织。适应证：主要适用于双侧多发结节，无论第三十一页，共36页。 手术方式的选择和评价 良恶性或性质是否确定，或单个结节可疑恶性，且病

12、人希望手术风险和并发症发生风险相对较小。评价：优点；可以尽力可能避免发生双侧严重并发症，对手术医生经验要求相对较低。缺点；手术后病理检查如果为甲状腺癌，为了便于随访，病人或可能需要碘-131清除残留的少量正常甲状腺组织。第三十二页，共36页。 手术方式的选择和评价 5】甲状腺全切术：切除范围为固有被膜外完整切除双侧叶及峡部，只保留有活力的甲状旁腺（无活力的需要自体移植）。适应证：主要适用于双侧多发结节，无论其良恶性或性质是否确定，病人不愿意有复发和再手术风险；或可疑为恶性的单个或多个结节，病人希望手术彻底。（为欧美主流推荐术式，适用面最高）第三十三页，共36页。 手术方式的选择和评价评价：优点；是复发和再手术风险极小，如果术中、术后结节确认为甲状腺癌，易于随访。缺点；是对手术医生经验要求高，经验较少的医生，并发症发生风险是经验丰富医生的4倍或更高。第三十四页，共36页。甲亢外科治疗 手术：适应症 中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大伴有压迫症状的