社保课程9.19课件

1、社保制度社会保险社会救助社会福利社会优抚 和安置养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险自然灾害救助贫困救济福利设施和服务军烈属抚恤补助退伍军人安置退休军人安置中国社会保障体系构成我国的社会保险体系社会保险的分类养老保险医疗保险失业保险工伤保险我国的社会保险体系生育保险养老医疗+我们最关注的 一、北京市社会养老保险交缴示例月收入的一定比例个人交8%单位交20%保费缴交费用管理个人账户统筹基金首先来看看社会养老保险金 注:缴费基数最高是月社会平均工资的3倍2014年北京社平工资：64637 计发月数详见下表：退休养老金领取案例:王小姐，25岁，月薪10000元，社会平均工资为6000元, 持续缴

2、费，55岁退休，假定通货膨胀为零，王小姐工资一直不变，社会平均工资也一直不变，查表55岁退休时的应计发月数是170，王小姐每月领多少养老金？王小姐退休后的社会养老金是基础养老金=（+10000/6000）6000*30*1%2400元个人帐户养老金=10000*8%*12*30/170=1694元，共领4094元收入是原收入的40%，低于社会平均工资！根据不同地区经济情况报销比例有差异。统筹基金最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍。城镇职工可报销的癌症种类较少。统筹基金最高支付限额为全国农民年人均纯收入的8倍。 新农合起付标准和报销比例按照参保人员的类别及医院类别确定不同的标准。最高支付限额

3、为当地居民年人均可支配收入的6倍。城镇居民多层面社会医疗保障城镇职工基本医疗保险制度基本原则：基本保障、广泛覆盖双方负担、统帐结合基本保障：职工基本医疗保险制度是根据各地财政、企业和个人的承受能力，依法建立的保障职工基本医疗权利和需求的社会医疗保险制度。广泛覆盖：基本医疗保险制度覆盖所有用人单位及其职工。双方负担：基本医疗保险费由单位和个人共同合理负担，单位缴纳职工工资总额的9%，个人缴纳本人工资收入的2%；医保缴 够女20年/男25年， 享受退休后的医保报销。 统筹基金/个人帐户：单位缴纳个人缴纳统筹基金个人帐户住院/大额医疗费用门诊/小额医疗费用基本医疗、大额医疗交费构成大额互助保险个人缴

4、费企业缴费每月缴纳3元全部职工缴费工资基数之和的1%基本医疗个人缴费企业缴费职工本人上一年月平均工资的2%（下限为社会平均工资的60%，上限为社会平均工资的3倍）全部职工缴费工资基数之和的9% （一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； （二）在非定点零售药店购药的； （三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； （七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。 基本医疗不予支付范围起付标准最高支付限额按上一年本市职工平均工资的

5、10%确定（1300元）个人在一个年度内第二次及以后住院发生的医疗费用，按5%（650元）确定。累计最高支付限额为10万元 支付比例按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累加支付基本医疗统筹基金支付范围、比例5%95%3%97%3%97%4万元-封顶10%90%8%92%5%95%3万元-4万元（含）15%85%13%87%10%90%起付线- 3万元（含）个人统筹个人统筹个人统筹三级医院二级医院一级医院退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%大额门急诊费用支付比例在职职工退休职工累计超过1300元（不含）以上部分累计超过1800元（不含）以上部分支付70%社区医院支付90%最高支

6、付限额2万支付85%（70周岁以下）社区医院支付90%支付90%（70周岁以上）大额住院医疗费用支付比例最高支付限额20万大额医疗费用互助资金统筹基金封顶线以上支付85% 图示社保保险体系大额报销70（社区医院90%）最高2万个人自付部分大额互助起付线大额互助封顶线个人自付部分个人自付部分门诊费用根据医院等级报销（85-97）最高10万元个人自付部分统筹基金起付线统筹基金封顶线10万报销85，最高20万元个人自付部分大额互助封顶线20万个人自付部分个人自付部分住院费用1800元1300元城镇居民医疗保险制度介绍基本原则：个人缴费、政府补助、以大病统筹为主、保障范围小基本保障：以没有参加职工医疗

7、保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象。主要用于支付参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区进行门诊医疗费用统筹支付。覆盖率：自愿参加，未能覆盖全体城镇非从业居民。多方筹资/缴费年限：以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式。不设立最 低缴费年限，必须每 年缴费，不缴费不享 受待遇。 缴费标准/支付比例： 不同人群缴费标准不同，相应支付比例也有所不同。有起付标准、支付比例和最高支付限额。基本原则：自愿参加、个人缴费、集体扶持、政府资助、以大病统筹为主基本保障：保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫以大病统筹为主兼顾小病理赔各地区政策不同大病种类少且补

8、偿率低设有封顶线覆盖率：农民自愿参加，保障水平低，未能普及所有人农村卫生基础设施不完善多方筹资：新型农村合作医疗基本制度费用采取个人缴费、集体扶持和政府资助 的方式筹集资金 先自付后报销： 大病支付比例低， 完全自费后，携带发票至户口所在地申请报销异地就医报销有时效限制且手续复杂跨年报销存在问题新农合基本制度介绍关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见 关于实施本市城镇无医疗保障老年人大病医疗保险制度的具体办法 参保条件：（一）具有本市非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且年满60周岁的居民和女年满50周岁的居民； （二）享受本市城市居民最低生活保障的城镇老

9、年人； （三）享受本市城市居民生活困难补助待遇的城镇老年人； （四）参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员； （五）参照本市城市特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退离居委会老积极分子。 京劳社医发200795号 解密黑洞职工基本医疗保险不足知多少12346 社会保险不保的医疗药品 个人还须自付部分总结 社会保险不保的诊疗项目 社会保险不保的诊疗服务 社会健康保险的未覆盖人群5 无收入补助金到底有多少药能报销？195130社保目录内药品占全部的1.4%以上数据来源于北京市人力资源和社会保障局 中国卫生部允许的临床用药为195130种，其中社保目录内为2675种（包括1858种甲类

10、药品，817种乙类药品）不足2个人还须自付部分总结个人和个人账户自付封顶标准线起付标准线“下有门槛费，上有封顶钱”统筹基金支付一定比例个人也需负担一定比例全部由个人支付不足4社会保险不保的诊疗服务 住院时不是只有直接治疗费还有看护费急救车费高级床位费营养费恢复费医生红包费请客费不足5无收入补助金在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有. 家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀重大疾病有可能导致的支出调查项目社保缺口“V”字图陈先生，您好，社保住院报销就好比这个图（画”V”字）。这是住院的起付线，起付线以下是需要我们自己负担的

11、部分（画起付线）。起付线社保缺口“V”字图起付线以上也并非是都可以报销的，因为社保还规定了一条封顶线；封顶线以上的部分也同样是需要自己负担的（画封顶线）。起付线封顶线社保缺口“V”字图起付线以上，封顶线以下的部分是不是也都可以报销呢？并不是。因为社保规定了一定的自付比例（画自付比例）。起付线封顶线自付比例社保缺口“V”字图此外，众所周知的，在社保报销目录只涵盖了很小的一部分药物，医疗设备，医疗服务项目等；不在目录里面的部分，也需要自己承担（画自费部分）。起付线封顶线自付比例自费部分社保缺口“V”字图您看我们所发生的医疗费用中，起付线以上，自付部分和自费部分都需要自己掏腰包（图中灰色部分）。而这个灰色部分，是不是远远大于中间的白色部分呢。起付线封顶线自付比例自费部分可报销部分也就是说，我们庞大的医疗费用，仅靠社保是远远不够的。而且随着医疗费用的增加，这个缺口会越来越大。 正如朱镕基总理所说“社保只是低水平的保，而不是包”。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的社保缺口“V”字图一位医保工作者如是说:医疗和制药科技的发达，尽管医保部门不予报销，但是也不得不用，活命比什么都重要！怎么办？！心存侥幸专款不动计划储蓄卖房、卖车、四处求人借钱时间长，发病时间不可控依靠医保易受干扰，破财消灾报