头颈部癌放射治疗

1、关于头颈部癌的放射治疗第1页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四口腔癌涎腺肿瘤鼻腔与鼻窦咽部癌上呼吸道癌（喉癌）头颈部癌的定义第2页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四流行病学口腔癌1.9-3.5%涎腺肿瘤1.2%鼻腔与鼻窦1-2%鼻咽癌2-50/10万/年（33）口咽癌1.3-5%下咽癌0.8-1.5%上呼吸道癌（喉癌）1.2-1.6%头颈部癌的流行病及病因学待续第3页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四头颈部癌相关的危险因素烟酒史：85%患者有吸烟或饮酒史饮食习惯：长期食用腌制鱼、肉等食品口腔卫生、慢性炎症、长期异物刺激（假牙等）； V

2、it A缺乏、粘膜白斑和红斑辐射致癌：职业接触如镭、氡等；放疗后第二肿瘤病毒感染：NPC低分化鳞癌与EB病毒；鳞癌与HPV病毒 头颈部癌的流行病及病因学待续第4页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四头颈部癌基因学改变 3p,7q,8q,9p(9p21),11q(11q13),13q(13q14),17p(17p13.1),22q等染色体位点或区域频繁出现异常，提示上述区域可能存在与头颈癌发生有关的抑癌基因 头颈部癌的流行病及病因学第5页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四 鳞癌细胞90%腺癌细胞（来自涎腺、鼻咽腔）5%其它肉瘤、淋巴瘤、浆细胞瘤、黑色素瘤、听

3、神经瘤少见特殊类型：过渡型鳞癌（鼻窦）未分化癌（鼻咽）淋巴上皮癌（鼻咽）粘液表皮样癌（涎腺） 头颈部癌的病理类型 第6页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四原发肿瘤（唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔）Tx原发肿瘤无法判断T0原发肿瘤未见Tis原位癌T1肿瘤 2cm T2肿瘤 2-4cmT3肿瘤 4cmT4肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）头颈部癌的TNM分期待续第7页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四原发肿瘤（下咽癌）Tx原发肿瘤无法判断T0原发肿瘤未见Tis原位癌T1单解剖部位的孤立肿瘤 T2扩展至邻近解剖部位，无喉固定T3扩展至邻近解剖部位，有喉固定

4、T4肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）头颈部癌的TNM分期待续第8页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四原发肿瘤（喉癌）Tx原发肿瘤无法判断T0原发肿瘤未见Tis原位癌T1肿瘤位于一侧（a）或双侧声带（b）声带运动正常 T2扩展到声门、声门上和/或声门下T3肿瘤位于喉内，有喉固定T4肿瘤扩展到喉外，有/无相邻结构侵犯头颈部癌的TNM分期待续第9页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四淋巴结转移Nx区域淋巴结无法判断N0未见肿大淋巴结N1同侧单个淋巴结 3cm N2a 同侧单个淋巴结 3-6cmb 同侧多个淋巴结 6cm c 双侧/对侧淋巴结 6cmN3

5、淋巴结 6cm头颈部癌的TNM分期待续第10页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四远地转移Mx无法判断有无远地转移M0无远地转移M1有远地转移头颈部癌的TNM分期待续第11页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四临床分期 TNM分期0TisN0M0I T1N0M0 II T2N0M0III T3N0M0 T1-3N1M0IV T4N0-1M0 T1-4N2-3M0 T1-4N1-3M1头颈部癌分期第12页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四原发灶与淋巴结转移头颈部癌淋巴结转移待续第13页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四第

6、14页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四第15页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四原发灶与淋巴结转移鼻咽癌淋巴结转移待续第16页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四原发灶与淋巴结转移头颈部癌淋巴结转移第17页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四淋巴结是否转移的临床标准颌下及肩胛舌骨上淋巴结1.5cm，颈部其他部位淋巴结1cm时，其质软、扁平、表面光滑者多非转移；淋巴结质硬，表面不平、形态饱满，不论其大小均应考虑为转移。 头颈部癌淋巴结转移第18页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四乏力，睡眠差，体重减

7、轻声音嘶哑，吞咽障碍肿物或淋巴结增大，单侧扁桃体肿大粘膜溃疡、坏死局部疼痛，头痛，牙痛粘膜白斑（5-10%伴有原位癌） 头颈部癌的临床表现待续第19页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四头颈部癌临床上可能出现的危象出血静脉/淋巴管受阻气道阻塞声音嘶哑、失音视力障碍、失明 头颈部癌的临床表现第20页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四 头颈部癌危象头颈部癌的临床表现第21页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四头颈部癌临床上可能出现的危象头颈部癌的临床表现第22页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四头颈部癌临床上可能出现的危象

8、头颈部癌的临床表现第23页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四既往病史，临床检查病灶局部检查麻醉下内镜检查，组织学检查必要时行支气管镜/食道镜检查以除外第二原发肿瘤实验室检查：肝、肾和骨髓功能肿瘤标记物 SCC、CYFRA21-1影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描头颈部癌的诊断待续第24页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四第二原发肿瘤10-15%头颈肿瘤同时伴有呼吸道和上消化道的第二原发肿瘤，最常见部位为食道头颈部癌的诊断第25页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四头颈部癌的诊断第26页，共79页

9、，2022年，5月20日，0点23分，星期四治疗总原则头颈部癌以局部手术或放疗为主通过手术、放疗或两者联合，对早期的头颈部癌可达到根治的目的 联合化疗有助于提高部分中晚期头颈部癌疗效头颈部癌的治疗第27页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四外科适应证I-II期（T1-3）可行根治性外科手术进展期姑息手术指证：疼痛、出血和吞咽困难头颈部癌的治疗待续第28页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四外科原则R0切除是外科治愈的前提美容是第二位的维持生理功能的保留器官手术则应尽力而行其它方法：激光切除主要针对小肿瘤（如CO2激光）如果行整形/再建手术，放疗后需要足够的时

10、间高度怀疑或明确淋巴结转移，切除部分或全淋巴结头颈部癌的治疗第29页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四外科原则头颈部癌的治疗第30页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四外科后遗症美容和/或功能损害失音、进食梗阻和吸入性肺炎颈清扫后臂丛损伤 头颈部癌的治疗第31页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四放疗适应证保留器官及功能，与手术疗效相同喉癌T1-2N0M0舌癌T1-2N0M0根治性放疗局部进展不能手术切除强调生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提下头颈部癌的治疗待续第32页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四放疗适应

11、证术前放疗：提高手术切除率和局部控制率术后放疗：T2N1M0或有脉管癌栓III、IV期（T1-3N0-1M0 bzw T4N0-3M0）姑息放疗减症治疗；手术后复发头颈部癌的治疗第33页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四放疗原则肿瘤剂量肿瘤局部和区域淋巴结引流区：60Gy（N0时50 Gy）原发灶追加剂量至66-70Gy（Dmax=75Gy）放疗方式三维适形治疗、调强放疗近距离治疗（后装）超分割、加速超分割（2-3次/日，间隔大于6小时）热疗提高肿瘤生物剂量头颈部癌的治疗待续第34页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四 放疗流程：确定病变范围和临床分期 选

12、择治疗方式 确定放疗照射技术（常规、适形、调强） 体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 制作整体铅模或多叶准直器参数 复位拍验证片验证 实际测量并计算处方剂量放射治疗 头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）第35页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四头颈部癌的治疗第36页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）第37页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四第38页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四1）患者治疗计划的QA 剂量计算和MU计算；从计划系统到R/V系

13、统和治疗系统的信息传输；治疗实施，包括剂量验证和结构验证 2）设备和患者治疗的质量保证 (a)计划系统和治疗系统的验收和测试(b)治疗系统的日常质量保证(c)特定患者的治疗计划的质量保证 质量控制和质量保证 第39页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四治疗计划评价危及器官限量：脊髓最大剂量（ D05 ）40 Gy脑干最大剂量（ D05 ）45 Gy视交叉（1.5 0.5cm）54 Gy视神经最大剂量（ D05 ）54 Gy颞颌关节（左右）50 Gy 下颌骨最大剂量（ D05 ）V66Gy (%) 腮腺（左右）调强治疗50%体积受照3035 Gy平均26 Gy颞叶最大剂量（ D

14、05 ）V60Gy(%)头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）第40页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四三维治疗计划系统头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）待续第41页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四超分割和加速超分割提高肿瘤剂量减少正常组织损伤头颈部癌的治疗待续第42页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四超分割和加速超分割头颈部癌的治疗待续第43页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四超分割放疗常规和超分割放疗III、IV期头颈鳞癌疗效比较（n=331） 5年率HFRTCRTp值 总存活40%30%0.013无病存活50%44%0

15、.021区域控制45%37%0.010局部控制56%45%0.020区域淋巴结控制61%65%0.798 (Cummings 2000)头颈部癌的治疗第44页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四提高肿瘤生物剂量热疗改变肿瘤细胞对射线的敏感性联合化疗头颈部癌的治疗待续第45页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四化疗适应证手术和放疗后复发姑息化疗联合化疗 头颈部癌的治疗第46页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四化疗原则化疗对初治病例通常有效（有效率80-90%），然而，复发率高，总存活无明显改善。新辅助化疗的益处至今为止尚未证实，咽部肿瘤临床

16、研究正在进行 头颈部癌的治疗第47页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四化疗原则手术、放疗后复发是第一适应证。注意放疗后患者易出现严重的粘膜炎（发生率40-50%），在第一周期化疗中应适当减少剂量。以顺铂和/或甲氨蝶呤为基础的联合方案较单药效果好单药治疗有效的药物：Paclitaxel, Docetaxel, Cisplatin, Methotrexat, Bleomycin, Carboplatin, Cyclophosphamid 和5-Fluorouracil头颈部癌的治疗待续第48页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四化疗方案（参考）头颈部癌的治疗第

17、49页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四同期放化疗增加肿瘤细胞对放射敏感性降低肿瘤细胞损伤修复和增加致死提高局部控制率，可能降低远处转移加重正常组织损伤头颈部癌的治疗（同期放化疗）第50页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四同期放化疗头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续第51页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四同期放化疗(Cooper 2005) 头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续第52页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四常规分次放疗GORTEC94-01 III、IV期口咽癌5年结果 (n=226) 5年总存活率5年局部控制率 单纯放疗 16%25%同期放化疗 22%48%P值 0.05 0.002 （Denis 2003） 头颈部癌的治疗（同期放化疗）第53页，共79页，2022年，5月20日，0点23分，星期四RTOG 91-11随机分组研究 （n=517）-Maor 2002 A组 (n=173) B组 (n=172) C组 (n=172)p值 保喉率7