急诊危重病人的识别课件

1、1急诊危重患者的识别1急诊危重患者的识别教学目标掌握危重患者的识别方法提高对危重患者早期识别的能力2/85教学目标掌握危重患者的识别方法2/85“急诊抢救链”三环紧扣1.院前急救转运途中3/853.急诊EICU病房 2.急诊门诊 抢救室“急诊抢救链”三环紧扣1.院前急救转运途中3/853.急诊E急危重患者直接威胁生命的紧急状况患者表现为致命性病（伤）的症状，如不及时稳定血液动力学，不及时纠正气道、呼吸和/或意识障碍，则死亡的可能性很大生命体征和生化指标恶化，进而出现呼吸衰竭、心脏衰竭，未得到及时纠正和改善，随后出现呼吸停止、心跳停止4/85急危重患者直接威胁生命的紧急状况4/85急危重症急危重

2、症潜在危重症急性起病 慢性起病/急性加重 不稳定/潜在不稳定1个器官/多个器官1个系统/多个系统已经/潜在危及生命5/85急危重症急危重症潜在危重症急性起病 慢性起病/急性加重 急危重症呼吸心跳骤停脏器衰竭脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等各种休克：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损呼衰心衰肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝坏死、慢性肝硬化肾功能衰竭：急性、慢性6/85急危重症呼吸心跳骤停6/85有生命危险急危重症五大表现A-Asphysia 窒息及呼吸困难（胸部穿透伤、气胸、上呼吸道梗阻）B-Bleeding 大出血与休克（短时间内急性大出血大于800

3、ml）C-Cardiopalmus 心悸Coma 昏迷D-Dying 濒临死亡7/85有生命危险急危重症五大表现A-Asphysia 窒息及呼吸按病情分类生命垂危患者2有生命危险急症者5暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者1348/85按病情分类生命垂危患者2有生命危险急症者5暂无生命危险急症者识别急危重患者病例1：男性，55岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压60mmHg病例1：危重分级：危重提示：必须立即治疗，处理与稳定生命指征，如不及时治疗，死亡可能性很大9/85识别急危重患者病例1：男性，55岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛病例2：女性，74岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-5分

4、钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解病例2：危重分级：重症提示：应尽快进行监护，开放静脉，评估及治疗，如不及时治疗可能进行性加重，出现合并症及致残10/85识别急危重患者病例2：女性，74岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-5分钟，典型病例3：女性，12岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天,活动躯干时加重病例3：危重分级：轻症提示：应迅速叙述病人症状，但不可能进展成严重合并症11/85识别急危重患者11/85识别急危重患者识别的重要性正确的识别与判断是临床护理首要工作护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率，同时减少医疗纠

5、纷国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫12/85识别的重要性正确的识别与判断是临床护理首要工作12/85预见性思维根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力。医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质量和患者的满意度。13/85预见性思维根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一常规的诊治思维时间。治疗病史诊断检查查体耗时漫长，不适用于重症病人！14/85常规的诊治思维时间。治疗病史诊断检查查体耗时漫长，不适重症病人的评估及诊治思路干预可能病因争分夺秒致死性因素治

6、疗诊断第一阶段-初步评估第二阶段-全面评估入室第一分钟平稳无缓解15/85重症病人的评估及诊治思路干预可能病因争分夺秒致死性因素治疗诊初步评价步骤病史查体表格记录化验检查病史诊断检查查体治疗致死性问题主要生理问题16/85初步评价步骤病史病史诊断检查查体治疗致死性问题主要生理问题1一 病史采集第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护主要表现更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾17/85一 病史采集第一阶段第一分钟第二阶段随后回顾主要特点二 查体第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾什么是可能的病因

7、？望，听，触（ABCs）气道呼吸和氧合循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统18/85二 查体第一阶段第一分钟第二阶段随后回顾望，听，触（三 表格记录第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾什么是可能的病因？基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录19/85三 表格记录第一阶段第一分钟第二阶段随后回顾基础生命四 化验检查第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾什么是可能的病因？血气分析动脉或者静脉快速血乳酸ScvO2血糖血常规，生化胸片心电图微生物检查20/85四 化验检查第

8、一阶段第一分钟第二阶段随后回顾血气分析五 治疗第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾什么是可能的病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧合充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助21/85五 治疗第一阶段第一分钟第二阶段随后回顾与上述步骤同病史采集（目击者、家属、医护） 主要表现查 体（望，听，触） ABCs：气道、呼吸和氧合、循环、神志表格记录（基础生命体征）心率、心律；血压；呼吸频率；氧饱和度；清醒程度化验检查血气分析（动脉或者静脉）、快速血乳酸、ScvO2、血糖、电解质治疗（与上

9、述步骤同时进行）确保气道通畅和氧和充足；建立静脉通道，输液；评价即时的复苏治疗反应初步评价步骤总结22/85病史采集（目击者、家属、医护） 主要表现查 体（望，听开放案例分析患者李某，男性，69岁。主诉为“持续剑突下疼痛伴胸闷半小时”既往有高血压、冠心病、慢性胃炎等病史，常年服用卡托普利、单硝酸异山梨酯控释片、拜阿司匹林等病史采集查 体表格记录化验检查治 疗此次发病前半个月，也曾有过类似症状，休息后自行缓解发病时间凌晨2点钟，患者半小时前在休息时突然出现持续性剑突下疼痛，伴有胸闷、大汗，自服速效救心丸后症状无明显改善。追问病史，患者发病前晚餐饱餐并饮白酒二两开放案例分析患者李某，男性，69岁。

10、主诉为“持续剑突下疼痛伴患者李某，男性，69岁。主诉为“持续剑突下疼痛伴胸闷半小时”查体患者神志清，精神紧张。评估ABCs：气道开放通畅、呼吸26次/分，鼻塞吸氧3L/min氧合97%、循环 BP105/70mmHg、HR 121次/分 心电监护示窦性心动过速病史采集查 体表格记录化验检查治 疗专科查体：双下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心率快 律齐，心前区心音低顿，P2A2腹部上腹部腹肌紧张，拒按，腹膨隆，轻度腹胀，剑突下压痛明显，听诊肠鸣音微弱。开放案例分析患者李某，男性，69岁。主诉为“持续剑突下疼痛伴胸闷半小时”患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠脉综合征B.急性消化道穿孔 C.

11、急性爆发性胰腺炎开放案例分析患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠脉综合征B.急性消化A.冠心病 急性冠脉综合征开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采集查 体表格记录化验检查治 疗心电图提示：HR 121次/分 窦性心动过速 偶发房性早搏 广泛心前区呈ST-T缺血样改变。心肌酶指标：返回A.冠心病 急性冠脉综合征开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠脉综合征B.急性消化道穿孔 C.急性爆发性胰腺炎开放案例分析患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠脉综合征B.急性消化开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采集查 体表格记录化验检查治 疗腹部平片提示：广泛肠管胀气，膈

12、下未见游离气体。血常规指标：B.急性消化道穿孔 开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采集查 体表格记录化验开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采集查 体表格记录化验检查治 疗腹部CT平扫+增强提示：急性胰腺炎伴腹腔积液。淀粉酶指标：744U/L脂肪酶指标：1870U/L返回B.急性消化道穿孔 开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采集查 体表格记录化验患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠脉综合征B.急性消化道穿孔 C.急性爆发性胰腺炎开放案例分析患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠脉综合征B.急性消化识别要点即死与非即死致命与非致命器质性与功能性头痛功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变器质性

13、：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐传染性与非传染性23/85识别要点即死与非即死23/85识别及其途径病情观察能力通过望、嗅、听、触等方法及医疗仪器设备来获得病人资料综合分析判断的过程患者的主诉从强迫体位判断从生命体征临界值判断对实验室检测危急值的识别判断24/85识别及其途径病情观察能力24/85患者的主诉主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命， AMI/UAP、主动脉夹层、心包填塞、肺动脉栓塞头痛：发热+颈抵抗脑膜炎无发热蛛网膜下腔出血25/85患者的主

14、诉主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说25从强迫体位判断强迫仰卧位强迫俯卧位 强迫侧卧位强迫停立位强迫蹲位强迫坐位辗转体位角弓反张位26/85从强迫体位判断强迫仰卧位强迫蹲位26/85从生命九征判断体温T脉搏P呼吸R血压BP意识C瞳孔A尿量U皮肤粘膜S血氧SaO227/85从生命九征判断体温T27/85体温脱水-需水量比平时提高10%高热惊厥-持续发作可致脑损伤细胞破坏-体温400C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、脑、肾等28/85体温脱水-需水量比平时提高10%28/85脉搏脉率速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等缓脉-颅内压增高、房

15、室传导阻滞、甲低等“假正常化”-老年人、运动员、甲减、垂体功能低下等脉律间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒二、三联律-各种器质性心脏病脉搏短绌-房颤29/85脉搏脉率29/85脉搏强度细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人30/85脉搏强度30/85呼吸频率异常呼吸增快-发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者呼吸减慢-见于颅内压增高、安眠药中毒等患者“呼吸次数假正

16、常”-哮喘R14次/分节律异常潮式呼吸-中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者间断呼吸-表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现31/85呼吸频率异常31/85呼吸深度异常深度呼吸：库斯莫氏呼吸(Kussmauls) -深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等,见于濒死患者32/85呼吸深度异常32/85呼吸声音异常蝉鸣样-吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等鼾声-呼气时发出粗糙的鼾声病理性鼾声使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺氧，形成低血氧症，而诱发高血压、

17、脑心病、心率失常、心肌梗死、心绞痛。夜间呼吸暂停时间超过120秒容易在凌晨发生猝死昏迷-气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致 33/85呼吸声音异常33/85呼吸呼吸困难吸气性呼吸困难：三凹征-呼吸极度困难的象征，常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸34/85 呼吸急促是最重要的、独立的危险指标，涉及呼吸、循环、代谢等多方面，必须高度注意。无论呼吸急促何种程度均反映病情恶化。呼吸呼吸困难34/85 呼吸急促是最重要的、独立的危险指标血压快速判断桡动脉：SBP80mmHg股动脉：SBP70mmHg颈总动

18、脉：SBP60mmHgSBP1500ml35/85血压快速判断35/85意识清醒 嗜睡 意识模糊 ：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍 昏睡 ：觉醒反应不完全 、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失 昏迷：轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射存在中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应 谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、 躁动不安、言语杂乱 病人烦躁、紧张不安见于休克早期、脑水肿颅内高压、缺氧、尿潴留36/85意识清醒 36/85GCS评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼 4 言语正

19、常 5 能按吩咐动作 6 呼之睁眼 3 言语不当 4 对刺痛能定位 5 疼痛引起睁眼 2 言语错乱 3 对刺痛能躲避 4 不睁眼 1 言语难辨 2 刺痛肢体过屈 3 不能言语 1 刺痛肢体过伸 2 不能运动 1 37/85GCS评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼 4 GCS评分正常人为15分1314分为轻度障碍，浅昏迷912分为中度障碍，中度昏迷38分为重度障碍，深昏迷GCS记分8分者预后较好GCS记分8分者预后较差GCS记分5分者死亡率较高38/85GCS评分正常人为15分38/85瞳孔形状大小（直径）2-5mm；5mm； 2mm；5mm；39/85尿量正常：30ml/h尿少：25ml/h

20、尿闭：30ml/h40/85皮肤粘膜皮肤苍白、四肢湿冷-休克皮肤和口唇甲床紫绀-缺氧皮肤粘膜黄染-肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸皮肤粘膜广泛出血-凝血机能障碍41/85皮肤粘膜皮肤苍白、四肢湿冷-休克41/85血氧饱和度对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计SaO2 :95-100%在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上 (COPD除外） 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%42/85血氧饱和度对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计42/85生命九征项目低值高值T（体温） 40P （HR）脉搏（心率）bpm100(150)R（呼吸）bpm28（24）SBP（收缩压）m

21、mHg180DBP（舒张压）mmHg120C(神志)分GCS14-A（瞳孔）mm 5U（尿量）ml/h255S(皮肤黏膜)苍白 紫绀 湿冷 出血 黄染 SaO2(血氧饱和度)94%100%43/85生命九征项目低值高值T（体温） 40P （HR）脉危重指标多数患者在病情恶化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚至数天就有生命体征和生化指标的改变接诊时观察：看、问、摸、测、想神志情况；面色如何；氧饱和度多少；心电图显示如何；血压多少；询问病史及近数周病情、观察询问伴有关键性症状等等44/85危重指标多数患者在病情恶化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小急危重症最常见的体征大汗面色苍白、休克呼吸困难

22、心动过缓、过速紫绀双瞳孔不等大意识障碍/精神症状45/85急危重症最常见的体征大汗45/85危重指标气道：气道阻塞，呼吸窘迫呼吸：呼吸频率30次/分或6次/分； 氧饱和度90%（FiO235%时）；不能说话循环：血压180mmHg，心率150次/分或40次/分神经：意识下降；意识混乱；昏迷；反复抽搐体温：不升（40）尿量：0.5ml/kg/h其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到 急救 46/85危重指标气道：气道阻塞，呼吸窘迫46/85濒死指征血压测不到或只在某处听到一下，如60/0脉搏消失或极微弱呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸瞳孔散大、居中及对光反应消失极低氧饱和

23、度（3.5APTT26.5-36.5秒-70秒48/85实验室检测危急值项目正常值低值高值血红蛋白(g/L)男：12项目正常值低值高值肌酐男：44-133ummol/L 女：70-106ummol/L-530mol/L尿素 3.2-7.1mmol/L35.7mmol/L血氨2060mol/L176mmol/L血乳酸0.51.7mmol/L5mmol/L血糖2.2mmol/L22.2mmol/L胆红素直接068mol/L，间接1.710.2mol/L307.8mmol/L血清钾3.5-5.5mmol/L2.8 mmol/L6.2 mmol/L血清钠135-145mmol/L120 mmol/L1

24、60 mmol/L血清钙2.252.75mmol/L1.75 mmol/L3.5 mmol/L49/85实验室检测危急值项目正常值低值高值肌酐男：44-133ummol/L 女：7项目正常值低值高值淀粉酶40-110U正常值上限3倍以上渗透压280-310mOsmol/L330mOsmol/L pH7.35-7.457.257.55PaCO235-45mmHg20mmHg70mmHgPaO270-100mmHg45mmHg-HCO3-22-27mmol/L10mmol/L40mmol/LSaO2(%)9575实验室检测危急值50/85项目正常值低值高值淀粉酶40-110U正常值上限3倍以上渗透

25、一分钟血气一、看pH ：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调三、看“继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH：7.32； PaO2：80mmHg；PaCO2 ：20mmHg； HCO3-： 10mmol/L。诊断：代酸合并呼碱酸 7.35 PH 7.45 碱代酸 22 HCO3 27 代碱呼碱 35 PaCO2 45 呼酸51/85代谢性酸中毒是反应危及生命状态的最重要指标！一分钟血气一、看pH ：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）酸 7危重病情判断意识及精神障碍 呼吸异常 各种休克 抽搐

26、 腹胀、腹痛 脑干征兆 眩晕血液病危象 烦躁不安与呻吟不息 出现序贯性脏器功能衰竭 其他 52/85危重病情判断意识及精神障碍 52/85意识障碍及精神症状嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、酒精戒断综合症、胰性脑病等53/85意识障碍及精神症状嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍53/85呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常呼吸衰竭、呼吸窘迫综合症(ARDS)、急性肺水肿危急的呼吸困难-喉头梗阻：喉炎、喉头水肿、声带息肉、误咽气管插管、环甲膜穿刺端坐呼吸急性左心衰、哮喘、气胸易并发急性肺损伤及ARDS的常见疾病肺炎合并呼吸困难、急性严重胰腺炎、严重腹

27、腔感染原因不明的呼吸困难要考虑心包填塞、肺梗死54/85呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常54/休克各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损积极寻找病因过敏性感染性失血性：休克指数脉搏/收缩压，0.5为正常，表示血容量正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%心源性创伤性等等55/85休克各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不休克休克早期-烦躁、紧张不安病情恶化-淡漠；神志模糊、嗜睡昏迷56/85休克休克早期-烦躁、紧张不安56/85抽搐不要盲目用镇静药，积

28、极寻找病因脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内高压等57/85抽搐不要盲目用镇静药，积极寻找病因57/85腹胀 腹痛水胀：腹腔积液、有移动性浊音坏死性胰腺炎、腹膜炎、宫外孕等气胀严重基础病或呼吸循环衰竭，并胃肠功能衰竭致命性腹痛主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎58/85腹胀 腹痛水胀：腹腔积液、有移动性浊音58/85脑干征兆眩晕椎基底动脉供血不足椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗死造成，严重者可引起呼吸骤停59/85脑干征兆眩晕59/85血液病危象Hb30g/l，易引起急性左心衰WBC100.0*109/l，如见于急性白血病

29、，颅内出血Plt10.0*109/l，严重出血，粘膜（口、鼻腔、结膜）-脑出血60/85血液病危象Hb30g/l，易引起急性左心衰60/85血液病危象瘀点（出血点）5mm：凝血功能障碍先天-血友病后天-肝病、DIC（瘀斑+发热）-败血症流行性脑脊髓膜炎（起病急，发热立即出现瘀斑）金葡菌败血症（发热后几天出现瘀斑）61/85血液病危象瘀点（出血点）80岁患者，可能有多器官功能障碍，一旦有诱发因素63/85序贯性脏器功能衰竭初诊高龄肺炎，继而出现心功能衰竭、呼吸衰竭加强夜间病情观察警觉性睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至

30、凌晨这段时间迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化医护人员少，可获得的医疗资源少64/85加强夜间病情观察警觉性睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理夜间病情观察技巧重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象特殊病人：心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑损伤）不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等）、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急

31、值65/85夜间病情观察技巧重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人夜间病情观察技巧看体位发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克：被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧胆肾绞痛看气道看呼吸看循环：外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少尿、神志改变66/85夜间病情观察技巧看体位66/85夜间病情观察技巧听声音自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等感觉呼吸：频率、节律、深度、声音感

32、觉循环：脉搏节律67/85夜间病情观察技巧听声音67/85紧急处理原则确保生命体征安全：首先保证氧合：开放气道，吸氧，必要时气管插管其次，建立静脉通道，进行循环支持，高压-降压，窦缓-升心率，高血糖-降糖治疗等判断患者的器官储蓄能力：年龄患病时间自身的耐受力先救命后辨病，先开枪后瞄准判断-暂不诊断对症-暂不对因救命-暂不治病 68/85紧急处理原则确保生命体征安全：68/85紧急处理原则评估可能的诊断和处理：据周围人的描述和对患者的查体，做出初步诊断，并给予相应治疗“精练”的“确定性”的较为安全性的处理措施在病情有所好转的情况下，可行快速的对诊断有帮助能马上出结果的检查，给予不干扰诊断的有效治

33、疗的同时进行有条件的检查，以尽快明确诊断，达到快速救治生命 强调反复评估的作用善于总结、分析69/85紧急处理原则评估可能的诊断和处理：据周围人的描述和对患者的查系统 特征心血管 心动过速、血压过低、末梢冷、皮肤色斑 心动过缓预示死亡呼吸 呼吸急促、衰竭、辅助肌肉作功、低氧 饱和度 呼吸频率慢预示呼吸停止泌尿 少尿神经 意识减弱、瞻忘、躁动、烦躁代谢 酸中毒、严重电解质紊乱(明显的高钾） 严重贫血、血小板减少、凝血功能障碍 乳酸增高其它 出汗Table 1 重症患者初步评估主要依据70/85系统 特征Table 1 群体 年轻人 老年人和免疫力低下病人 创伤患者 难点 年轻人的代偿机制容易掩盖

34、严重疾病的症状，直到疾病的症状发展的很明显。在这些病人身上，明显的生理异常提示非常严重的疾病 炎症反应可能被抑制，严重疾病的症状再次被隐藏。另外，这些病人生理储备能力往往不能启动 很难评估多数可能的损伤，因为疼痛的转移使损伤很难定位。在这些病人，损伤机制的详细病史为可能的损伤提供重要线索Table 2 难以评估的患病人群71/85 群体 难点Table 2 难以评估的患病人群7急危重症评分系统的意义量化，公平评价疾病严重程度评价不同单位之间的治疗效果评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价新药及新治疗措施的有效性质量控制，资源分配72/85急危重症评分系统的意义量化，公平72/85ICU 常用

35、评分系统非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay73/85ICU 常用评分系统非特异性病情严重程度评分73/85急性生理与慢性健康评分（APACHE score） Acute Physiology And Chronic Health EvaluationKnaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。74/85急性生理与慢性健

36、康评分（APACHE score） AcuAPACHE的结构和使用方法APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。75/85APACHE的结构和使用方法APACHE由A项、B项及生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）16

37、0130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾

38、（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.576/85APACHE评分生理指标不正常值高限0不正常值低限4321129、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、非手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁） 评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-6