恶性胸膜间皮瘤治疗进展课件

1、恶性胸膜间皮瘤的治疗进展 恶性胸膜间皮瘤的治疗进展 IntroductionIntroduction Functions of mesothelial cells Functions of mesothelial cellPathology-WHO 上皮型 50%肉瘤型 20%混合型 30%Pathology-WHO 上皮型 与肺腺癌的鉴别诊断 免疫组化/电镜 MPM腺癌keratinEMA细胞膜 细胞浆 S-100CEALeu-M1分泌成分微绒毛（电镜）长短Respiratory Medicine (1996) 90, 191-199与肺腺癌的鉴别诊断 免疫组化/电镜 MPM腺癌kerati

2、IntroductionM:F 1.87.5:1, mostly 4060yrs Rare but ascending morbidity World 0.973.54/105 (Australia)China 0.10.6 /105, 云南大姚8.5/105 Pleural:peritoneum 10:1Primary:metastatic 1:100Pericardium:pleural 1:100Might get its peak at around 2025Mostly fatal:natural history1 yearIntroductionM:F 1.87.5:1, mos我

3、国19802004年间发表的 2219例MPM常见症状胸痛 79.6咳嗽61.4呼吸困难43.5胸腔积液41.4消瘦乏力24.8胸壁肿块18.2发热10.0关节肿痛 2.9贫血 1.5无痛性淋巴结肿大 1.1痰血 0.9我国19802004年间发表的 2219例MPM常见症状胸期别病变范围期病变局限在由壁层胸膜腔内，可侵及同侧胸膜、肺、横膈以及胸膜返折以内的壁层心包;II期病变侵犯胸壁、纵隔组织, 包括食管、心脏、气管、大血管, 伴有或不伴有胸膜腔内淋巴结侵犯; III期 病变通过膈肌侵犯腹腔或腹膜后间隙，或者侵犯对侧胸膜，或伴有胸膜腔外淋巴结侵犯; IV期 远处血行转移 表一 Butchar

4、t 分期Butchart EG et al. Thorax 1976;31:15-24.期别病变范围期病变局限在由壁层胸膜腔内，可侵及同侧胸膜、肺T1a肿瘤局限于同侧壁层胸膜 ，包括纵膈胸膜以及膈肌胸膜，脏层胸膜未受累 T1b肿瘤局限于同侧壁层胸膜 ，包括纵膈胸膜以及膈肌胸膜，脏层胸膜有散在病灶 T2同侧胸膜的所有这些部位均可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：膈肌受侵；脏层胸膜肿瘤彼此融合（含叶间裂）或脏层胸膜肿瘤直接侵犯到肺；T3局部进展但潜在可切除的肿瘤同侧胸膜的所有这些部位均可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：胸内筋膜受侵；纵膈脂肪受侵；伴有孤

5、立、可完全切除的胸壁软组织病灶；非透壁性心包受侵； T4局部进展，不可切除的肿瘤同侧胸膜的所有这些部位均可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：胸壁的弥漫多发病变，伴或不伴有直接的肋骨破坏；肿瘤穿透膈肌侵犯到腹膜；肿瘤直接侵犯对侧胸膜；肿瘤直接侵犯到一个或多个纵膈器官；肿瘤直接侵犯椎体；肿瘤直接侵犯到脏层心包，伴或不伴有心包积液，或肿瘤侵犯心肌； 表二 国际间皮瘤学会（IMIG)TNM 分期Chest 1995, 108(4):1122T1a肿瘤局限于同侧壁层胸膜 ，包括纵膈胸膜以及膈肌胸膜，脏N1同侧肺门淋巴结受侵 N2隆凸下或同侧纵膈淋巴结受侵，包括同侧内乳淋巴结；N3对

6、侧纵膈，对侧内乳，同侧或对侧锁骨上淋巴结受侵； M0无远处转移M1伴有远处转移表二 国际间皮瘤学会（IMIG)TNM 分期Chest 1995, 108(4):1122N1同侧肺门淋巴结受侵 N2隆凸下或同侧纵膈淋巴结受侵，包括Ia期 T1aN0M0 Ib期 T1bN0M0 II期 T2N0M0III期 T3 N0-2 M0, T1-3 N1-2M0 IV期 T4N0-3M0-1；T1-4N3M0-1；M1 表二 国际间皮瘤学会（IMIG)TNM 分期Chest 1995, 108(4):1122Ia期 T1aN0M0 Ib期 T1bN0M0 II期 T2影响预后的因素Rusch VW,et

7、al.J. of Thorac. & Cardiovasc. Surg. 122( 4) 788-795影响预后的因素Rusch VW,et al.J. of Th影响预后的因素Rusch VW,et al.J. of Thorac. & Cardiovasc. Surg. 122( 4) 788-795影响预后的因素Rusch VW,et al.J. of ThSandra Tomeka,Lung Cancer (2004) 45S, S103S119影响预后的因素Sandra Tomeka,Lung Cancer (200影响预后的因素分期KPS组织学类型男性体重下降血红蛋白降低白细胞计数

8、高于8.5 G/ L 伴有血管生成 肿瘤坏死 EGFR COX-2 基质金属蛋白酶MMPs影响预后的因素分期 伴有血管生成TreatmentTreatment外科手术治疗手术治疗是否优于其他治疗手段？手术治疗并发症发生率？大范围手术的必要性？外科手术治疗手术治疗是否优于其他治疗手段？手术治疗胸膜外肺切除术（胸膜全肺切除术） （extrapleural pneumonectomy,EPP)胸膜剥脱术(pleurectomy/decortication,P/D)胸膜固定术手术治疗胸膜外肺切除术（胸膜全肺切除术） （extraple胸膜全肺切除术（EPP）Introduced in 1940sUse

9、d in MPM for more than 30 yearsOperative mortalities 8% 31%.胸膜全肺切除术（EPP）Introduced in 1940Morbidity distribution (%; n 328). AFIB, Atrial fibrillation;MI, myocardial infarction; GI, gastrointestinal. The overall morbidity was 60.4%.Complications of 328 patients undergoing EPPSugarbaker et al. J. of

10、Thorac. & Cardiovasc. Surg. 128( 1);138-146Morbidity distribution (%; n EPP not better than P/DRUSCH & VENKATRAMAN，Ann Thorac Surg 1999;68:1799804EPP not better than P/DRUSCH &手术治疗没有证据表明，手术治疗优于任何其他治疗手段！手术治疗没有证据表明，手术治疗优于任何其他治疗手段！综合治疗优于单纯手术RUSCH & VENKATRAMAN，Ann Thorac Surg 1999;68:1799804综合治疗优于单纯手术R

11、USCH & VENKATRAMAN，EPP尽管围手术期死亡率下降，但并发症仍然高达60%以上现有证据（III类）表明，EPP的疗效并不优于P/D没有证据表明手术作为单一治疗优于其他治疗手段手术治疗EPP尽管围手术期死亡率下降，但并发症仍然高达60%以上手术化学治疗化学治疗Sandra Tomeka,Lung Cancer (2004) 45S, S103S119Sandra Tomeka,Lung Cancer (200Sandra Tomeka,Lung Cancer (2004) 45S, S103S119Sandra Tomeka,Lung Cancer (200Sandra Tome

12、ka,Lung Cancer (2004) 45S, S103S119Sandra Tomeka,Lung Cancer (200Meta analysis of chemo1965-2001年6月间发表的II期临床研究83项研究，共2320例病人 (80 phase II, 3 randomized phase II) T. Berghmans et al. / Lung Cancer 38 (2002) 111-121Meta analysis of chemo1965-200Meta analysis for chemoGroup 1, trials testing cisplatin

13、but not doxorubicin; Group 2, trials testing doxorubicin but not cisplatin; Group 3, trials testing cisplatin and doxorubicin; Group 4, trials without cisplatin and doxorubicin. R/E, number of patients responding to the allowed treatment between the number of evaluable patients according to ELCWP cr

14、iteria. P0.001.T. Berghmans et al. / Lung Cancer 38 (2002) 111-121Meta analysis for chemoGroup 1Meta for Chemo-conclusion顺铂+阿霉素是反应率最高的联合化疗方案 (28.5%; P0.001)顺铂是最有效的单药.T. Berghmans et al. / Lung Cancer 38 (2002) 111-121Meta for Chemo-conclusion顺铂+阿霉Phase III trial of chemo -Eligibilityhistologically p

15、rovenChemotherapy-naive patientsnot eligible for curative surgeryuni- or bidimensionally measurable diseaseage 18 years with life expectancy 12 weeks KPS no less than 70. no second primary malignancyno brain metastasesexcluded if unable to interrupt nonsteroidal anti-inflammatory drugs.Vogelzang NJ,

16、 et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Phase III trial of chemo -EligVogelzang NJ, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, Phase III trial of chemo456 pts : 226 received pemetrexed+ cisplatin, 222 re

17、ceived cisplatin alone, 8 never received therapy.pemetrexed 500 mg/m2 and cisplatin75 mg/m2 on day 1 in combined group cisplatin 75 mg/m2 on day 1 in PDD only groupregimens were given intravenously every 21 days.Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Phase III trial of chemo456 ptPDD+Alimt

18、a（226) PDD（222)P valueMST12.1 m9.3 m =.022TTP 5.7 m3.9 m =.001RR* 41.3%16.7% .0001*:all PRHazard ratio: 0.77Phase III trial of chemoVogelzang NJ, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644PDD+Alimta（226) PDDP valueMSTVogelzang NJ, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, Vogelzang N

19、J, et al.JCO 2003, 21( 14 ): 2636-2644Vogelzang NJ, et al.JCO 2003, 化学治疗MPM对化疗敏感性不佳，大多数化疗方案有效率仅1020%1个meta：铂类是最有效的单药铂类为主的联合方案更优III期临床：PDD+Alimta优于PDD证据级别：I 治疗建议级别：A化学治疗MPM对化疗敏感性不佳，大多数化疗方案有效率仅10放射治疗体外试验表明MPM对放疗敏感RCT表明预防照射可以明显减少针道/引流口种植发生传统放疗难以提高剂量IMRT的出现使得提高剂量的同时不增加乃至降低并发症成为可能含有放疗的综合治疗可改善生存放射治疗体外试验表明

20、MPM对放疗敏感放射治疗预防针道种植胸腔镜检后种植发生率高达45%Boutin C,et al.Cancer 1993;72:389-93.放射治疗预防针道种植胸腔镜检后种植发生率高达45%Bouti放疗预防种植RCT(France)40pts,(33 male,7 female),20 for radio,20 for surveillance Life expectancy no less than 3 mReceived thoracoscopy 1 m after biopsyPuncture sites still visible28 received chemo,none succ

21、eededRadiotherapy :21Gy/3f/3d,12.5-15Mev-, 1cm paraffin bolusBoutin c,et al. Chest 1995,108(3),754-758放疗预防种植RCT(France)40pts,(33 maChest 1995,108(3),754-758Chest 1995,108(3),754-758放疗预防种植RCT(France)Boutin c,et al. Chest 1995,108(3),754-758Result subcutaneous nodules: 0/20 of R group vs 8/20 of contr

22、ol group p0.001放疗预防种植RCT(France)Boutin c,et 20cases,38 sites irradiated140 kV or 250 kV X-rays, 21Gy /3f/3dNo recurrence in radiation field4 patients act as self-control. Nodules were found in untreated sites.放疗预防种植retrospective(UK)Clinical Oncology (1995) 7:317-31820cases,38 sites irradiated放疗预姑息止痛

23、Graaf-strukowska L等14对189例病人的共227程姑息放疗进行了回顾性分析，局部有效率40-50%，中位缓解期仅69天(32-363天) 。Bisset D等15对胸痛患者进行了30Gy的半胸照射, 近期有效率68%，但在五个月以后几乎无一例外出现疼痛复发。 姑息止痛Graaf-strukowska L等14对18传统放疗合并症发生率较高TOBLER M，et al.IJROBP 1999, 43（ 3）, 511516, 难以提高剂量传统放疗合并症发生率较高TOBLER M，et al.IJR精确放疗技术可安全提高剂量精确放疗技术可安全提高剂量恶性胸膜间皮瘤治疗进展课件IMRT在提高剂量同时可较好保护正常器官IMRT在提高剂量同时可较好保护正常器官IMRT在提高剂量同时