房颤“律”-与“率”-的控制目前的认识与问题-课件

1、心房颤动“率”与“律”的控制目前的认识和问题 率律心房颤动“率”与“律”的控制目前的认识和问题 率律房颤发病率趋势 房颤发病率趋势 房颤患者的死亡率Odds Ratio for Death in AF房颤患者的死亡率Odds Ratio for Deat房颤患者的心衰和血栓栓塞Heart Failure and Stroke in AF房颤患者的心衰和血栓栓塞Heart Failure an房颤的生活质量Quality of life in AF patient房颤的生活质量Quality of life in 房颤的治疗策略Current Therapeutic Strategies室率控制

2、节律控制房颤的治疗策略Current Therapeutic S房颤治疗策略抗栓治疗出血并发症/患者依从性/达标率/影响因素房颤治疗策略抗栓治疗出血并发症/患者依从性/达标率/影响因房颤治疗策略抗栓治疗*适合任何房颤类型*抗凝药物个体化，评估发生脑卒中和出血的风险和风险效益比*除非有禁忌症，记分2分及其以上者应长期口服华法令（INR2-3）*年龄75岁，出血危险增加又没有明显禁忌症者，可 INR1.62.5房颤治疗策略抗栓治疗*适合任何房颤类型Therapeutic Strategies in China国内住院患者阵发性房颤治疗现状Therapeutic Strategies in Chi房

3、颤药物维持窦律的低有效性房颤药物维持窦律的低有效性房颤药物维持窦律的低有效性房颤药物维持窦律的低有效性房颤患者“ 率”与“律”的控制新近临床试验的结果 新近公布的几个大规模临床研究结果不得不使心内科医生对心房颤动患者节律控制 与心室率控制的认识有了革命性的变化。这几项临床研究均将房颤患者随机分为节律控制组与心室率控制组，分别对患者的总死亡率、缺血性卒中、出血、血栓栓塞发生率、 生活质量等方面进行了详细的分析评价。 房颤患者“ 率”与“律”的控制新近临床试验的结果 新近PIAF study pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (

4、Lancet 2000)共入选252例患者随机分为心室率控制组（125例）和节律控制组（127例）,随访一年。 心室率控制组以硫氮卓酮为一线药物，节律控制组以胺碘酮维持窦律。结果表明无论是症状或生活质量在两组中无差别，运动耐量在节律控制组好于心室率控制组，而节律控制组却有更多的住院次数。PIAF study pharmacological InRACE trial The Rate Control versus Electrical Cardioversion (new England journal 2002 )共入选522例持续性房颤患者随机分为室率控制和节律控制的随机对照研究。 结果主要

5、终点事件（死亡及严重心血管事件）： 室率控制组（256例）：17.2% P0.05 节律控制组（266例）：22.6% 心血管死亡率 心衰事件 出血并发症 室率控制组： 7.0% 35% 4.7% 节律控制组： 6.7% 45% 3.49% 高血压合并房颤行复律患者其总死亡率、血栓栓塞及其它并发症明显高于心室率控制组（ 13% vs.19 %）。RACE trial The Rate Control vSTAF trial The strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (ACC，2001 )入选对象为持续性房颤患者 200 例，随机分为室

6、率控制和节律控制,平均随访 19.6 /- 8.9 个月 一级终点事件： 节律控制组：9 例次；室率控制组：10例次。 二级终点事件：(晕厥、出血、心衰加重及生活质量)两组间无差别。唯一的差别是住院时间，节律控制组更长，原因是需反复转律和应用及调整抗心律失常药。STAF trial The strategies of AFFIRM trial The Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management (new England journal 2002)目前认为最为重要的一个关于房颤治疗的大规模多中心临床试验。 AF

7、FIRM试验采用死亡、脑卒中作为主要终点事件来评价房颤的室率控制与节律控制两大治疗方法的随机对照临床研究。 入选条件为年龄65岁，或年龄65岁，但至少伴有1项脑卒中危险因素者，后者包括高血压、糖尿病、既往中风史及心功能不全。入选4060例患者，平均随访3.5年 AFFIRM trial The Atrial FibriAFFIRM trial结果 一级终点事件的死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有相当强的增高趋势。 脑卒中发生率在室率控制组和节律控制组分别为5.7%和7.3%，仍以节律控制组有增高趋势但二者间无显著性差异。 联合终点事件（包括死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致

8、命性出血）在两组中无明显区别。 AFFIRM trial结果 一级终点事件的死亡率在两组间无 META ANALYSIS 研究 Rate-control vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation (European Heart Journal 2005 )荟萃分析 AFFIRM，RACE，STAF，PIAF以及 HOTCAFE 五项研究共 5239 例房颤病例，分析死亡和缺血性卒中的联合终点、严重的出血事件、血栓栓塞的组间差异。随访时间为 1-3.5 年 室率控制组死亡和缺血性卒中联合终点事件的发生率低于节律控制组 OR 0

9、.84 (0.73, 0.98), P=0.02，出血、血栓栓塞发生率无组间差异（ p=0.28,p=0.90 ） META ANALYSIS 研究 Rate-contr房颤新近临床研究结果的启示与治疗策略选择的再思考 房颤新近临床研究结果的启示与治疗策略选择的再思考 支持一定条件下室率控制优于节律控制的依据1、从年龄因素看,持续性心房颤动,尤其老年患者的症状大多不明显,对控制心室率的耐受良好。 2、2005年的荟萃分析结果显示随访1-3.5 年后，心率控制组死亡和缺血性卒中联合终点事件的发生率低于节律控制组。 支持一定条件下室率控制优于节律控制的依据1、从年龄因素看,持3、窦性心律5年时最高

10、维持率为62.6%,而在同期的心室率控制组窦性心律的比率 34.6%,提示药物目前对节律控制非常困难。对那些有一定的病理基础而需要应用 B阻滞剂或洋地黄类药物的心衰患者,是否还要承受抗心律失常药物可能出现的副作用风险而一味强调转律治疗呢？ 3、窦性心律5年时最高维持率为62.6%,而在同期的心室率控4、对AFFIRM研究进行进一步回顾性的分析结果显示：伴有心房颤动的左室功能不全患者的死亡率比窦性心律者大约增高2倍。 AFFIRM试验中23.1%的患者有充血性心力衰竭史，如果把有心力衰竭史的939例患者从分析队列中去除后，心律控制的死亡率高于心室率控制。 4、对AFFIRM研究进行进一步回顾性的

11、分析结果显示：伴有心在个体化治疗前提下应积极进行节律控制的相关证据1、包括 AFFIRM 研究在内的几个临床实验中对不能耐受房颤所致的心悸、胸闷、疲劳、乏力、出汗甚至血流动力学异常的患者没有入选。 2、窦性心律患者的生活质量优于房颤状态患者。 在个体化治疗前提下应积极进行节律控制的相关证据1、包括 AF3、在特殊情况下，如预激伴房颤，尤其是旁道前传且伴有快速房颤的患者，因其极易诱发血流动力学异常，转律（包括择期行射频消融术）是首选治疗措施。 4、包括 AFFIRM 研究在内的几个临床实验 并没有涵盖所有房颤的治疗方法，而近年发展起来的非药物转复方法（特别是导管消融术）是否优于现有的药物治疗并没有评价。 3、在特殊情况下，如预激伴房颤，尤其是旁道前传且伴有快速房颤5、从年龄因素看，没有入选年轻、脑卒中低中危险的心房颤动患者。而在阵发性心房颤动，尤其年轻的患者，心房颤动的反复发作多伴有明显症状，影响生活质量，增加医疗费用开支，住院率增加，阵发性心房颤动更易于维持窦性心律。 5、从年龄因素看，没有入选年轻、脑卒中低中危险的心房颤动患者房颤的非药物治疗评价起搏治疗包括AVN+PM外科迷宫术（MAZE-III）