急性白血病专业知识课件

1、概述白血病（leukemia）是一类起源于造血（或淋巴）干细胞的恶性疾病。由于干细胞受损，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，或者增殖与分化能力不平衡，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。临床上不同类型白血病出现不同的表现。血细胞的发育过程 全能干 细胞骨髓系干细胞淋巴系干细胞红系祖细胞粒单核系祖细胞嗜酸粒祖细胞嗜碱粒祖细胞巨核系祖细胞T淋巴系祖细胞B淋巴系祖细胞概述 分类根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分为急性和慢性两大类。急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早幼细胞。 病情发展迅速，

2、自然病程仅数个月。 根据主要受累的细胞系列： 急性淋巴细胞白血病(ALL) 急性非淋巴细胞白血病(AML)概述 分类慢性白血病：细胞分化较好，多为成熟和较成熟的细胞。 病程发展慢自然病程为数年。 慢性白血病分为： 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 多毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病概述 发病情况 白血病是一种常见的恶性肿瘤，占癌症总发病数的5。在全国各年龄组恶性肿瘤死亡率中，白血病居第六位（男性）和第八位（女性），在儿童及35岁以下成人中则居第一位。男性发病率略高于女性（1.18：1）。概述 发病情况成人急性白血病：以急粒白血病最多见儿童：以急淋白血病较多见慢粒白血病随年龄增长而发病率逐渐增

3、高。慢淋白血病在50岁以后，才明显增高。我国慢淋白血病少见，而欧美国家则较常见（占白血病的25）。概述 病因和发病机制病因尚不完全清楚有关因素： 病毒：可能是主要的因素 遗传因素 放射 化学毒物 药物等 急性白血病 急性白血病(acute leukemia)是起源于造血系统干细胞的克隆性恶性疾病。骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制。 主要表现为贫血、出血、发热感染及浸润等。急性白血病 分类急性白血病：急淋(ALL) 急非淋(AML)根据形态学和细胞化学特点，急非淋共分7型(FBA,1985)：M1 ：急性粒细胞白血病未分化型。未分化原粒细胞占骨髓非幼

4、红细胞的 90，至少3细胞为过氧化物酶染色(+)M2：急性粒细胞白血病部分分化型。原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%89%，单核细胞10%M3 ：急性早幼粒细胞性白血病。骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中30%急性白血病 分类M4：急性粒-单核细胞白血病。骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，个阶段粒细胞占30%20%M5：急性单核细胞白血病。骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞80%。如果原单核细胞80% 为M5a, 12um)L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深急性白血病 临床表现 起病急缓不一。 急者可以是突然高热，

5、类似感冒。也可以是严重的出血倾向，甚至全身衰竭。缓慢者常为脸色苍白、疲乏、或轻微出血。 有的病人因皮肤紫癜，月经过多或拔牙后出血难止而就医才发现。 病人常有贫血、出血、发热和感染，以及各种器官浸润等表现。急性白血病 临床表现 贫血 贫血往往是首起表现，呈进行性发展。半数病人就诊时已有重度贫血： 主要原因：正常红细胞生成减少 其他因素：无效性红细胞生成 溶血 失血等急性白血病 临床表现 发热 半数的病人以发热为早期表现 可低热；体温亦可高达3940度以上，伴有畏寒、出汗等。 较高发热往往提示有继发感染，不少患者感染灶不易发现。急性白血病 临床表现 感染 可发生在各个部位：以口腔炎、牙龈炎、咽颊炎

6、最常见，可发生溃疡或坏死。肺部感染，肛周炎，肛旁脓肿亦常见。严重时可致败血症或菌血症。 细菌感染：最常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌。如肺炎克雷白菌、绿脓杆菌、产气杆菌等。其他有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌等。 真菌感染：长期应用抗生素者可出现。如念珠菌、曲菌、隐球菌等。 病毒感染：病人免疫功能缺陷后可致。如带状疱疹等，偶见卡氏肺囊虫病。急性白血病 临床表现 出血 急性白血病以出血为早期表现者近40 出血可发生在全身各部： 以皮肤瘀点、瘀斑，鼻钮，牙龈出血，月经过 多，阴道流血为多见。 眼底出血可致视力障碍。 颅内出血时有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至 昏迷、死亡。 急性早幼粒细胞性白血病

7、易并发弥漫性血管内 凝血(DIC)而出现全身广泛性出血。急性白血病 临床表现 出血 原因: 血小板减少是出血的最主要原因 血小板功能异常 凝血因子减少 白细胞浸润和感染毒素对血管的损伤急性白血病 临床表现 器官和组织浸润淋巴结和肝脾肿大： 急性白血病常有淋巴结肿大，而以急淋白血病较多见 为轻度或中度肿大，无红痛 纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病 大多数急淋白血病及少数急非淋白血病患者有轻度至中度肝脾肿大 除非慢粒白血病急性变，巨脾很罕见急性白血病 临床表现 器官和组织浸润骨骼和关节： 病人常有胸骨下端局部压痛，提示髓腔内白血病细胞过度增生，有助于诊断。 病人可以出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童

8、多见，往往误诊为风湿病。 发生骨骼坏死时，可以引起骨骼剧痛。急性白血病 临床表现 器官和组织浸润眼部： 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。 白血病可直接浸润视神经、脉络膜、视网膜等而引起相应的症状。急性白血病 临床表现 器官和组织浸润 口腔和皮肤： 牙龈增生、肿胀：多见于急单或急粒单白血病。 皮肤损害：白血病细胞浸润（多见于急单或急粒单白血病）；皮肤粒细胞肉瘤。表现：局部皮肤隆起，变硬，呈紫红色或类似皮下结节。非浸润性病变：斑丘疹、多形红斑、结节性红斑及中性粒细胞性皮炎（Sweet 综合征：发热、多处皮肤出现棕色斑块、斑块可以糜烂、坏

9、死）急性白血病 临床表现 器官和组织浸润中枢神经系统白血病(CNS-L) ： 化疗药物难以通过血脑屏幛，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，因而引起CNS-L。 可发生在疾病各个时期，多数病人症状出现较晚，常发生在缓解期。以急淋最常见，儿童患者尤甚。 表现：轻者头疼、头晕；重者呕吐、颈项强直、甚至昏迷抽搐、但不发热；脑脊液压力增高；颅神经受损可出现视力障碍及面神经麻痹等。急性白血病 临床表现 器官和组织浸润睾丸： 无痛性肿大，多为单侧性 多见于急淋白血病 化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于CNS- L的白血病复发的根源其他器官、组织： 如肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累，但 不一

10、定有临床表现。急性白血病 实验室检查 血象 白细胞计数：多数白细胞增多，甚至100109/L， 称 为高白细胞性白血病。 也可正常或减少，甚至95%。白细胞不增多型病例 很难找到原始细胞。血色素：不同程度的贫血（正色素、正常细胞性贫血）血小板：约50病人血小板低于60109/L，晚期血小板 往往极度减少。急性白血病 实验室检查 骨髓象细胞比例：绝大多数有核细胞显著增多，白血病细胞 占3090。 较成熟的中间型细胞缺如，并残留少量成 熟粒细胞，形成“裂孔”现象。 约有10的急性非淋白血病骨髓增生低 下，称为“低增生性急性白血病”。细胞型态：异常改变，如胞体大，核浆比例增加，核 的形态异常（切迹、

11、凹陷、分叶等），染 色质粗糙，排列紊乱，核仁明显等。 急性白血病 实验室检查 细胞化学 急淋 急粒 急单过氧化物酶 （） 分化差的原始细胞 （）（） （）（）苏丹黑脂质 分化好的原始细胞 （）（） 糖原染色 （） （）或（） （）（） 块或颗粒状 弥漫淡红 弥漫淡红或颗粒状非特异性酯酶 （） （） （）能被NaF抑制中性粒细胞 增加 减少或（） 正常或增加碱性磷酸酶急性白血病 实验室检查免疫学检查： 各种单克隆抗体问世为白血病免疫学分型奠定了基础，提高了白血病诊断的准确性。染色体改变： 约8085白血病可检查出染色体异常。急性白血病 诊断和鉴别诊断 根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难

12、。由于白血病类型不同，治疗方案及预后亦不尽相同，因此诊断成立后应进一步确定类型。 应与下列疾病作鉴别： MDS 巨幼细胞贫血 AA或ITP 某些感染引起的白细胞异常 急性粒缺恢复期 以上疾病用骨髓细胞学检查均可鉴别。急性白血病 治疗化学疗法支持疗法骨髓移植使急淋和急非淋白血病完全缓解率大大提高。急性白血病 支持疗法1、防止感染： 化疗后患者常处于粒缺期，并持续相当时期后才能取得缓解。 在化疗中必须强调无菌操作。有条件时患者应安置在无菌层流病房进行治疗。 加强基础护理，强调口咽、鼻腔、皮肤、肛门周围的清洁卫生。 化疗前根除局灶性感染。 净化肠道细菌：庆大霉素等。急性白血病 支持疗法 发热时：胸片

13、、咽拭子、血、尿便培养及药敏试验。 病原菌未明确前：试用抗生素经验治疗，接到阳性培养报告后，调整治疗方案。 首选氨基糖甙类（如阿米卡星）及氧哌嗪青霉素或氧氟沙星等联合应用。如72小时病情未好转，应换用万古霉素静滴。如二三天后感染仍未控制，应尽速改用第三代头孢菌素类药物 。 真菌感染：可使用两性B及氟康唑等。 病毒感染：带状疱疹等可用无环鸟苷，也可用干扰素治疗。 伴有粒缺的严重感染：粒细胞集落刺激因子（ CSFG） 粒单核细胞集落刺激因子（ CSFGM） 浓集粒细胞成分输注 急性白血病 支持疗法2 、纠正贫血： 积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效办法。严重贫血可输全血或成份血。3、 控制出血：

14、血小板过低可输注积采血小板，使血小板维持在3万L 。 如果出血系DIC引起，应立即给与适当的抗凝治疗。 只有在白血病进入缓解期，血小板迅速增多，出血才能停止。急性白血病 支持疗法4、 尿酸性肾病防治： 白血病细胞大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管引起阻塞而发生尿酸性肾病。 临床有少尿，无尿和急性肾功能衰竭。 应给予别嘌呤醇每日三次，每次100mg，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤，抑制尿酸合成。急性白血病 化学疗法目的：尽快杀灭白血病细胞使机体正常造血恢复，达到完全 缓解。完全缓解的标准： 1、白血病症状、体征消失 2、血象： Hb100g/L（男） Hb90g/L（女） 中性粒细胞绝对值

15、1.5109L 血小板BPC 100109L 分类：无白血病细胞 3、骨髓象：原始细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常急性白血病 化学疗法化疗策略：联合化疗的原则：尽早进行，剂量充足，治疗得力 1、药物作用于细胞周期不同阶段 2、各药物间有相互协同作用 3、有选择性地杀伤白血病细胞，对正常细胞杀伤少每一疗程化疗须持续710天：使增殖期白血病细胞都有机会通过所有阶段，提高杀伤作用。每一疗程结束后，间歇2周再用第二疗程：使正常造血恢复，诱使休止期白血病细胞进入增殖周期，以进一步杀灭。缓解开始后仍需采用巩固和强化化疗，持续较长时间，以便进一步消灭残存白血病细胞，防止复发，延长缓解和无病生存期；完全缓解

16、后巩固强化6个疗程。急性白血病 急淋白血病化疗方案诱导缓解： VP方案：缓解率儿童8090%，成人50 VAP、VDP或VADP方案：成人完全缓解率达7277.8巩固强化： 原诱导缓解方案24疗程，或其他化疗方案急性白血病 急非淋白血病化疗方案诱导缓解： DA方案：缓解率达85 HOAP方案：平均缓解率约60 HA方案：缓解率接近DA方案AML-M3的诱导治疗： 全反式维甲酸：可使缓解率达85。单用易复发。 宜与其他化疗联合应用或交替维持。 砷制剂（As2O3，硫化砷）缓解后急非淋白血病治疗方法很不一致，缓解后早期强化治疗，定期巩固，毋须长期维持。急性白血病 中枢神经系统白血病的治疗为髓外白血病复发的根源，以急淋白血病尤为突出。鞘内注射： ALL：