干燥综合征的诊疗课件

1、慢性进展性自身免疫病，主要累及外分泌腺 淋巴细胞侵润并取代上皮细胞致外分泌腺分泌功能低下(外分泌腺病) 相对特异的自身抗体：抗SSA/SSB 1干燥综合征的诊疗10/12/20221892Mikulicz 腮腺泪腺肿大淋巴细胞侵润 Mikulicz 综合征1933Henrick Sjogren 19例口眼干患者1953Morgan 首次认为上述两种病理一致1980Talal 自身免疫外分泌腺病1995Moutsopouios 自身免疫性上皮炎2干燥综合征的诊疗10/12/2022Dr. Henrik Sjogren（1899-1986）3干燥综合征的诊疗10/12/2022Dr. Norman

2、 Talal1934-4干燥综合征的诊疗10/12/2022干燥症sicca syndrome干燥性角结膜炎keratoconjunctivitis sicca口干症xerostomia5干燥综合征的诊疗10/12/2022Genetic (susceptibility)EnvironmentVirusesSmokingDesicationStressSex hormone Female发 病6干燥综合征的诊疗10/12/20227干燥综合征的诊疗10/12/2022T-B淋巴细胞共同作用的结果 CD20+CD4+8干燥综合征的诊疗10/12/2022BAFF与干燥综合征BAFF的异常可诱发免

3、疫失衡BAFF促进异位生发中心形成BAFF可诱发肿瘤性转化：14 100的干 燥综合征患者会出现B细胞的克隆增殖9干燥综合征的诊疗10/12/202210干燥综合征的诊疗10/12/2022Lacrinal gland Liver tissueLabial gland Renal tissue 11干燥综合征的诊疗10/12/202212干燥综合征的诊疗10/12/202213干燥综合征的诊疗10/12/2022 干燥综合征的分类（诊断）标准 干燥综合征的主要临床表现 干燥综合征的治疗进展14干燥综合征的诊疗10/12/20222002年修订的干燥综合征国际分类（诊断）标准（Revised I

4、nternational Classification Criteria for Sjgrens Syndrome, 2002）15干燥综合征的诊疗10/12/2022I、口腔症状：3项中有1项或1项以上1、每日感口干持续3个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液3次或3次以上。III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性1、Schirmer 试验（）（5mm/5分）；2、角膜染色（）（4 van Bijsterveld计分法）。I

5、V、组织学检查：下唇腺病理示 FLS 1。V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素检查（）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）干燥综合征分类标准的项目16干燥综合征的诊疗10/12/20221、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2 条则可诊断： a. 符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组 织学检查）和条目VI（自身抗体）； b. 条目III、IV、V、VI 4条任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织 病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、

6、IV、 V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋 巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托 品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。17干燥综合征的诊疗10/12/2022ESSG2002干燥综合征分类标准的缺陷过于复杂，不利于临床实践含有主观症状，客观性较差。如“口干3个月以上”部分客观指标重复性不好，如Schirmer 试验18干燥综合征的诊疗10/12/2022SICCA的十年19干燥综合征的诊疗10/12/202220干燥综合征的诊疗10/12/2022符合下列中两项:1. SICCA 眼染色 3 分2. 灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎，且灶性指数 1 3.

7、 自身抗体+：抗SSA/SSB、RF或ANASICCA协作组的初步分类标准（提交ACR）2012ACR干燥综合征分类标准：21干燥综合征的诊疗10/12/2022眼科：角结膜染色（刚果红）22干燥综合征的诊疗10/12/2022丽丝胺绿对外露结膜染色轻度 (1级)重度(3级)23干燥综合征的诊疗10/12/2022GdGdGdSICCA 眼部染色示意图丽丝胺绿染色 荧光染色 (结膜) (角膜)GradeDotsGrade Dots 0 0-9 0 0 110-32 1 1-5 233-100 2 6-30 3 100 3 3024干燥综合征的诊疗10/12/2022角膜染色结膜染色染色剂0.5

8、%荧光素钠溶液1%丽斯胺绿溶液标准化操作将一滴0.5%荧光素钠滴入下方结膜穹窿部，嘱患者轻轻闭眼后拭去多余染料。滴入荧光素钠后等待约1分钟，嘱患者眨眼数次，使荧光素钠均匀分布于眼表。在钴蓝光照射下保持背景照明强度稳定，透过Wratten12黄色滤光片观察角膜上皮高荧光点数量、分布和形态。角膜染色后，将一滴足量的1%丽丝胺绿染料滴入下方结膜穹隆部，嘱患者闭眼后拭去溢出染料。即刻在不加滤光片的裂隙灯光源下分别观察鼻侧和颞侧结膜的绿色着染点数量和分布。睑裂斑和翼状胬肉部位的着染忽略不计。评分标准0分 着染点0个1分 着染点15个2分 着染点630个3分 着染点大于30个+1分 着染点融合成片+1分

9、着染点出现在瞳孔区0分 着染点09个1分 着染点1032个2分 着染点33100个3分 着染点大于100个+1分 出现丝状角膜炎眼科染色的标准化操作：25干燥综合征的诊疗10/12/202226干燥综合征的诊疗10/12/2022唇腺病理的诊断：正常非特异性慢性唾液腺炎慢性硬化性唾液腺炎肉芽肿性炎症 (如：结节病，TB等)灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎 (FLS) (如： SS) 灶性指数 (0 to 10 foci/4 mm2, if confluent 12) 生发中心形成 导管增生肥大27干燥综合征的诊疗10/12/2022灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎(FLS)的组织学特征：腺体中淋巴细胞密集

10、聚集 ( 50 cells)少量浆细胞侵润 腺泡被侵润的淋巴细胞取代，相邻腺泡大体正常少有纤维化，少有导管扩张，少有腺体萎缩灶性指数（FS）是评价FLS严重程度的指数， FS 1 和SS密切相关28干燥综合征的诊疗10/12/2022淋巴细胞灶29干燥综合征的诊疗10/12/2022不同大小的4个淋巴细胞灶30干燥综合征的诊疗10/12/2022伴有生发中心形成31干燥综合征的诊疗10/12/2022x40组织学特征32干燥综合征的诊疗10/12/2022FLS的分级：0级：无淋巴细胞侵润1级：轻微2级：中度，但小于1个灶 正常：23（女）；9（男）3级： 1个灶4级： 2个灶 灶：50或以上

11、淋巴细胞/4mm233干燥综合征的诊疗10/12/2022灶性指数（FS）是评价灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎（FLS）严重程度的指标34干燥综合征的诊疗10/12/20226 LSGs, 85 foci, 35 mm2, LFS = 10 foci / 4 mm2Estimate biopsy section area from gland diameter:Gland Diameter Gland section area 1.0 mm 1 mm2 1.5 mm 2 mm2 2.0 mm 3 mm2 2.5 mm 5 mm2 3.0 mm 7 mm2灶性指数（FS）的计算35干燥综合征的诊疗1

12、0/12/202236干燥综合征的诊疗10/12/202237干燥综合征的诊疗10/12/2022非特异性慢性唾液腺炎x1638干燥综合征的诊疗10/12/2022硬化性唾液腺炎: 腺体萎缩, 间质纤维化, 导管扩张39干燥综合征的诊疗10/12/2022 干燥综合征的分类（诊断）标准 干燥综合征的主要临床表现 干燥综合征的治疗进展40干燥综合征的诊疗10/12/2022流行病学欧洲(成人)中国(成人)Definite0.60%0.29%Possible2.99%0.77%41干燥综合征的诊疗10/12/2022男/女: 1:11.2年龄: 47.810.9岁 (675岁） 发病率：0.342

13、干燥综合征的诊疗10/12/202243干燥综合征的诊疗10/12/2022乏力突出发热低热为主，偶在活动性时呈高热抑郁较其他CTD为多全身性症状44干燥综合征的诊疗10/12/202245干燥综合征的诊疗10/12/2022部分内分泌腺病变(主要为柱状上皮)甲状腺卵巢脑垂体高球蛋白血症及相关临床表现所有SLE的临床表现 46干燥综合征的诊疗10/12/2022眼科表现眼干（“欲哭无泪”）磨砂感/异物感眼睑“肿胀”（Mikulicz）Schirmer泪膜破碎时间角膜染色47干燥综合征的诊疗10/12/202248干燥综合征的诊疗10/12/2022泪腺肿大49干燥综合征的诊疗10/12/202

14、250干燥综合征的诊疗10/12/202251干燥综合征的诊疗10/12/2022Shirmers test52干燥综合征的诊疗10/12/202253干燥综合征的诊疗10/12/202254干燥综合征的诊疗10/12/2022消化系统 口腔：唾液腺 胃肠道：萎缩性胃炎（70） 小肠吸收功能低下（20） 胰腺： 自身免疫性胰腺炎（9-15%） 肝脏： PBC + 慢性活动性肝炎55干燥综合征的诊疗10/12/2022口腔表现口干（进干食需水送服）反复腮腺肿大猖獗齿唾液流率腮腺造影唇腺活检56干燥综合征的诊疗10/12/202257干燥综合征的诊疗10/12/202258干燥综合征的诊疗10/1

15、2/202259干燥综合征的诊疗10/12/202260干燥综合征的诊疗10/12/202261干燥综合征的诊疗10/12/202262干燥综合征的诊疗10/12/2022肺脏表现气道病变支气管炎肺大泡间质血管病变肺动脉高压间质性肺炎63干燥综合征的诊疗10/12/202264干燥综合征的诊疗10/12/202265干燥综合征的诊疗10/12/2022 肺间质病变合并多发性肺大泡66干燥综合征的诊疗10/12/202267干燥综合征的诊疗10/12/2022肾脏表现肾小管间质病变临床30，亚临床50远端RTA肾性糖尿肾性尿崩肾小球肾炎（少见，约1.3%）68干燥综合征的诊疗10/12/2022

16、69干燥综合征的诊疗10/12/202270干燥综合征的诊疗10/12/2022重视神经系统病变71干燥综合征的诊疗10/12/2022女性，36岁反复腮腺肿胀7年，皮肤瘀点5月，精神异常2周。2周前突发反应迟钝，定向力障碍，伴癫痫样发作，意识模糊自身抗体：ANA (+), 抗SSA(+), 抗ds-DNA-ab(-)头颅MRI：双侧额叶及侧脑室旁多发点片状异常信号病例一72干燥综合征的诊疗10/12/2022讨论 4% SS症状隐匿，多在NMO后发现 视神经、脑室旁、下丘脑、脑干和颈髓、视神经 AQP4视神经脊髓炎（NMO）73干燥综合征的诊疗10/12/202274干燥综合征的诊疗10/1

17、2/202275干燥综合征的诊疗10/12/2022NMO的疾病谱：1）NMO本身；2）NMO限定形式：a.原发性单次发作或复发性纵向延伸性脊髓炎（脊髓MRI病灶长度3个椎体），b.复发性或双侧同时发生的视神经炎；3）亚洲视神经-脊髓型多发性硬化；4）伴自身免疫病的视神经炎或纵向延伸性脊髓炎；5）伴有NMO特征性脑部病灶（下丘脑、胼胝体、脑室周、脑干）的视神经炎或脊髓炎。 中华内科杂志，201376干燥综合征的诊疗10/12/2022重视肿瘤的发生77干燥综合征的诊疗10/12/2022淋巴系统肿瘤BenignReactive proliferationMalignantNHL+MALT+MM

18、 风险是正常人群的2044倍78干燥综合征的诊疗10/12/2022573例随诊期间所并发的33例恶性肿瘤（5年）79干燥综合征的诊疗10/12/2022恶性肿瘤？腺体或淋巴结持续肿大或变硬高球蛋白血症 低球蛋白血症多克隆球蛋白 寡或单克隆球蛋白 自身抗体转阴性80干燥综合征的诊疗10/12/2022Progression to MALT, LSG biopsies, H & E, x4BASELINEFOLLOW-UP81干燥综合征的诊疗10/12/2022Progression to MALT, LSG biopsies, anti-CD20, x10 BASELINEFOLLOW-UP8

19、2干燥综合征的诊疗10/12/2022 干燥综合征的分类（诊断）标准 干燥综合征的主要临床表现 干燥综合征的治疗进展83干燥综合征的诊疗10/12/2022死亡率仅是正常人群的1.17倍84干燥综合征的诊疗10/12/2022眼干、口干的治疗 淋巴细胞侵润的治疗 狼疮样表现的治疗疲劳纤维肌痛的治疗干燥综合征至少有4个方面的问题： 每一方面都需要不同的治疗85干燥综合征的诊疗10/12/2022眼干、口干的治疗86干燥综合征的诊疗10/12/2022人工泪液自体血清泪点封闭潮湿眼镜眼干治疗87干燥综合征的诊疗10/12/202288干燥综合征的诊疗10/12/2022人工唾液饮水口腔卫生口干治疗89干燥综合征的诊疗10/12/2022匹罗卡品片及Evoxac治疗SS的作用机制细胞因子和/或金属蛋白酶 神经末梢释放乙酰胆碱减少匹罗卡品片或Evoxac是M3受体激动剂刺激腺体上皮细胞M3受体唾液分泌减少 唾液分泌增多90干燥综合征的诊疗10/12/2022袪痰剂环戊硫酮片（正瑞）91干燥综合征的诊疗10/12/2022淋巴细胞侵润的治疗 92干燥综合征的诊疗10/12/2022 间质性肺炎 间质性肾炎 淋巴瘤93干燥综合征的诊疗10/12/2022慢性（NSIP/LIP）：94干燥综合征的诊疗10/12/20