抗感染药物的临床合理运用及案例分析课件

1、抗感染药物的临床合理运用及案例分析 九江学院附属医院临床药学室 李丽 2011年6月28日三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规“史上最严格的抗菌药物管理政策”卫生部抗菌药物临床应用管理办法征求意见稿减少总体用量较大抗菌药物的品种重要的是从这项活动中学到什么？Penicillin 1941Methicillin 1959vancomy

2、cin 1958linezolid 2000PCase producing SA 1944MRSA 1961VRE 1986Palumbi, S. R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA 2002严峻的形势20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月全国与我院大肠埃希菌耐药率比较实际的工作抗菌药物应用指针。可以不用抗菌素吗？什么时候才考虑使用抗生素（I类切口）经验抗生素

3、的合理选择临床治疗效果不佳时，如何调整抗生素（耐药菌的出现，药敏试验的重要性）关注抗生素治疗中出现的不良反应病例二患者女性，32岁，因畏寒、发热5天，伴咳嗽转我院治疗。外院体温最高达41.5，有受凉病史。查体：T 39.2，咽充血明显，双扁桃体II度肿大，见脓性分泌物，颈部浅表淋巴结肿大。两肺呼吸音清。在外院使用过美洛西林、阿奇霉素，无效转我院呼吸科门诊。微生物室取咽拭子住院经验抗菌治疗（哌拉西林舒巴坦5.0g ivgtt Bid、左氧氟沙星0.5g ivgtt qd），第2天体温降至37.0 ,7天后治愈出院。第2天细菌培养付流感嗜血杆菌（菌落较多）第3天药敏示产内酰胺酶株，对左氧氟沙星敏感

4、，氨曲南、哌拉西林、羟氨苄/棒酸、头孢西丁、头孢噻肟耐药。我们（想）用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报最重要的是加强微生物室与临床医师的沟通为了证明哪种抗菌药起作用，补充药敏试验 哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、米诺环素敏感，阿奇霉素耐药体会工作必须按规范做（尽早药敏试验）诊断基本明确，治疗效果不佳时，应考虑耐药菌感染（经验治疗)细菌耐药必须关注，通常情况下对大多数药物敏感的付流感嗜血杆菌都存在严重耐药。病例四患者，男性，57岁，住院时间2009.12.112010.2.5因“外伤致左膝疼痛、肿胀、畸形，左下肢紫绀、发凉7 h” 入骨科。查体：体温37

5、.0 脉搏70次/分 呼吸20次/分 血压150/100mmHg。左关节以下紫绀、发凉，左小腿至左足皮肤感觉消失，屈伸趾和屈伸踝活动丧失，左足背动脉及左足胫后动脉搏动均消失。诊断：1、左胫骨平台骨折并左膝关节脱位，左腓骨骨折 2、左腘动脉损伤并左小腿筋膜间隔综合症 3、左胫骨髁间骨折 。治疗经过第一次手术“筋膜间隔切开减压，脱位复位内固定，神经血管探查术”第二次手术“清创+外固定术” 第三次手术“清创+植皮术” 病例特点外伤致局部血管神经损伤、免疫功能低下，接受侵入操作及使用了医疗材料。这些都是多重耐药菌感染的诱发因素多重耐药菌株的出现。鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌棒状杆菌屎肠球菌。药敏结果给

6、复杂曲折的抗感染治疗提供的重要的依据，尤其对易感人群的多重耐药菌感染，经验用药往往无效。治疗体会标本的培养和药敏是合理选用抗菌药的指南。 此病例前后做了11次分泌物培养，1次血培养结合标本涂片检查，在第一时间内判定细菌类别。药物的选择、剂量及疗程的掌握有利于杀灭敏感菌和防止耐药菌。抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 h。此病例严格按疗程用药，把培养阴性做为停药的金标准是其成功的方面。严格加强消毒隔离措施，避免外源性感染。提高机体的免疫力，这是抵抗所有细菌感染的最根本的措施。最重要的是感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要 病例五患者男性，81岁，住院

7、时间2010.10.132010.12.8因“反复发热40余天”于入胸外科。前期在我院呼吸内科住院治疗，诊断为右侧结核性胸膜炎。患者起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便无异常，较前稍瘦。入院体检：体温37.0 脉搏90次/分 呼吸20次/分 血压 153/106mmHg，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗 辅助检查：2010-10-09我院CT检查提示“右侧结核性脓胸”。 入院诊断：右侧结核性脓胸10.18 手术治疗10.21 （送检材料：右胸腔干酪样物、胸膜）病理报告：可符合结核性胸膜炎继发真菌感染什么真菌？用什么药？结核和真菌同时治疗吗？哪来的真菌？原发于胸膜腔？还是继发于肺部感染？全院会诊诊断的

8、确定：结核性胸膜炎合并真菌感染、细菌感染。抗真菌药物：伏立康唑 抗结核药物及抗细菌治疗原因：免疫力下降（类风湿，结核病）， 抗菌药、激素的使用（强的松片）。留痰做细菌培养药敏。10-27 15：00使用进口伏立康唑10-28后体温正常，精神尚可。（假象？在10月26日19:30体温38.0， 当时使用地米10mg，复方氨基比林2ml）10-29考虑经济的原因，下午改用国产的伏立康唑。家属诉在输液过程中经常出现滴数非常慢，3pm用药，7pm才用完，且发现输液完后瓶 内有较多结晶。2pm体温37.4，6pm体温升至38.0，伴畏寒。产品的质量？制剂因素的影响（不良反应）？药物没有真正发挥作用？当晚

9、再次加用进口的伏立康唑，肌注复方氨基比妥。再次仔细阅读说明书，询问护士，在给药伏立康唑时是否注意到说明书中的给药注意事项（本品禁止和其它静脉药物在同一输液通路中同时滴注。）说明书指出利福平的使用显著影响伏立康唑的血药浓度，利福平（CYP450诱导剂）：与利福平（每日一次，每次600mg）合用，伏立康唑的Cmax（血药峰浓度）和AUC（给药间期的药时曲线下面积）分别降低93和96。因此禁止本品与利福平合用 2010-11-1 体温37.4，仍有咳嗽，咳痰，为脓痰，量无明显改变。药敏结果回报：产ESBLs肺炎克雷伯，敏感药物哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南，溶血葡萄球菌 敏感药物万古霉素、米诺

10、环素。（评语：该标本同时生长肺炎克雷伯30%，葡萄球菌50%，白色念珠菌20%，涂片G-球菌+，G+球菌+，G-杆菌+，孢子少量）下一步怎么办？ 针对痰药敏试验用药吗？2010-11-2鉴于体温在下降，37.2 ，咳嗽明显好转，精神明显好转，抗感染用药暂不调整。密切观察患者体温、病情 。11-8 影像科分析CT 片，证实了肺部存在真菌的可能，10月13日的CT片见晕轮征，空洞病灶，符合曲霉菌感染的特点。诊断上胸膜的真菌感染考虑是继发于肺部的真菌感染。患者免疫力下降，期间出现2次体温波动，仔细询问病史，诊断上呼吸道感染，治疗后体温很快恢复正常。坚定了抗真菌是有效的。（治疗的信心） 体会综合实力的

11、体现宝贵的手术标本，尤其是其病理和细菌培养及药敏试验结果病情的密切观察与分析正确看待痰培养，临床治疗的效果是评定药物疗效的最有力的依据注意药物的相互作用（伏立康唑与利福平）病例六患者男性，75岁，住院时间2010.12.62010.2.28食管癌术后，痰黄、多，2010.12.23 痰培养嗜麦芽窄食单胞菌，左氧敏感，舒普深中介。2011.1.10 痰涂片见真菌菌丝，培养示光滑假丝酵母菌+，嗜麦芽窄食单胞菌+，（但微生物的真菌鉴定中似乎可看出还有另一种的真菌混合感染，鉴定皿中呈现蓝、绿两种颜色）2011.1.13 伊曲康唑0.2gbid抗混合真菌感染。（摸索1.13-1.16 0.2gBid；1

12、.16-1.21、 1.23- 1.31 0.1g Bid 痰似乎有所减少，但体温始终反复不正常）。 2011-1-23 痰真菌涂片未见菌丝及孢子。但症状反复，体温有时升高。在1次夜间高热时医师及时送血培养。2011-1-28 患者昨日血培养示白假丝酵母菌，两性霉素及氟胞嘧啶敏感。痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌，只有左氧、头孢哌酮钠舒巴坦钠中介，余都耐药。这两天患者体温正常，由于购药尚未到，抗真菌治疗暂不变。 2011-1-30患者再次出现发热，开始用两性霉素。 药物的特殊性（小剂量开始，不良反应大，注意事项多）第一天两性霉素B 5mg静滴后高热、寒颤（先用非那根，地米后用）第23天出现肾功能损害（尿素氮 18.82，肌酐 188），停药。此患者累计计量525mg（成人白色念珠菌疗程总量1.0g，疗程13个月，也可长至6个月，视病情及疾病种类而定。）7天后，经补充电解质等治疗后