齐鲁医学血液透析的临床应用

1、血液透析的临床应用广州市第一人民医院肾内科 秦 曙 光2021/9/301血液透析历史、概念、原理与组成血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术进步血液透析常见并发症血液透析病人的护理我院血液透析的发展现状2021/9/302血液透析的历史19世纪Thomas首先提出“透析”的概念1912年Jone Abel活体动物弥散试验1913年Jone Abel用火棉胶制成管状透析器，命名为人工肾，为兔作血液透析1925年Haas首次将血液透析用于人体20世纪30年代完成肝素提纯1937年Kolff发明赛璐玢透析膜2021/9/303血液透析的历史20世纪30年代后期Kolff发明第一台转鼓式人

2、工肾1945年Kolff第一次由人工肾成功救ARF1946年发明蟠管型人工肾1960年发明平板型透析器1966年Brescia用手术法建立动静脉内瘘1967年发明空心纤维透析器20世纪80年代，计算机技术进步，血液透析迈入新时代2021/9/304现代血液透析机2021/9/3052021/9/3062021/9/3072021/9/308现代血液透析舒适安全2021/9/3092021/9/3010血液透析是如何进行的？含有废物的血液进入透析器透析器经过净化的血液输回身体里动静脉内瘘2021/9/3011血液透析的概念 血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜

3、两侧浓度差及压力差，通过弥散、对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱的过程。2021/9/3012血液透析的原理 溶质清除弥散对流吸附水清除超滤渗透2021/9/3013溶质清除原理弥散： 半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。2021/9/3014Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.Diffusion2021/9/3015Diffusion: The movement of solutes from a

4、higher to a lower solute concentration area.弥 散2021/9/3016溶质清除原理对流： 半透过膜两侧的压力差使血中毒素随着水的跨膜移动而移动。 2021/9/3017Convection: The movement of solutes with a water-flow,“solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeablesolutes with ultrafiltered water.Solute Removal by Convection2021/9/3018溶质清除原理吸附： 在

5、血液透析过程中，血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性吸附于透析膜表面，从而使这些物质被清除。 2021/9/3019Adsorption: molecular adherence to the surface or interior of the membrane.Adsorption2021/9/3020水的清除超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。 2021/9/3021正压负压Ultrafiltration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.超 滤2021/9/3022Blood

6、InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReductionUltrafiltration2021/9/3023血液透析原理模式图透析膜动脉端静脉端透析膜透 析 液透 析 液血液2021/9/3024血液透析系统组成透析器透析液配置供给系统水处理系统体外循环系统以及监测系统2021/9/3025透析器A端V端输液加温血泵平衡泵负压泵水处理动静脉内瘘血液透析模式图2021/9/3026血液透析模式图2021/9/30272021/9/30282021/9/30292021/9/3030血

7、液透析系统组成水处理系统去掉自来水中的微粒、细菌、微生物及其产物，提供高纯度的反渗水供透析使用。 2021/9/3031水处理系统砂滤除铁软化吸附反渗透反渗透2021/9/30322021/9/30332021/9/30342021/9/30352021/9/3036透析器水处理透析液配置供给系统血流量表动脉压表肝素泵加温比例泵平衡泵透析液流量表空气探测器体外循环系统静脉夹静脉压表2021/9/3037血液透析系统组成透析器（人工肾）透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使溶质与水得到最大效能的转运，是透析机的主要组成部分。 2021/9/3038空心纤维透析器血 液透析液空心纤维2021/

8、9/3039透析器理想透析膜应具备下述条件：1、对溶质具有高清除率，对水具有适当超滤率2、有良好的生物相容性3、不允许35000d的物质通过，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的细菌和病毒等4、无毒、无抗原性、无补体激活、无致热源5、无特异吸附6、耐压强度达66.7kPa（500mmHg）7、能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡8、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不释放环氧乙烷 2021/9/3040常用透析器的种类铜仿膜醋酸纤维膜聚丙烯腈膜聚甲基丙烯酸甲酯膜聚砜膜2021/9/3041临时性直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉永久性血

9、管通路动静脉外瘘动静脉内瘘永久性右心导管血液透析的血管通路2021/9/3042最常用的临时血管通路深静脉置管一、使用指征：理由二、并发症：出血、气胸、血栓、狭窄、血流不足、回血障碍、导管破裂、导管相关性感染等2021/9/3043 深静脉置管的特点置管部位 优 点 缺 点 颈内静脉留置时间长不易固定 静脉狭窄发生率低舒适感差血胸、血气胸罕见致命性并发症少锁骨下静脉留置时间长 并发症多：血胸、血气胸 舒适静脉血栓形成、狭窄多见易固定、易护理凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌股静脉操作简单活动受限致命并发症少留置时间短适宜危重病人临时置管2021/9/3044由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满

10、足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉最常用永久性血管通路：动静脉内瘘2021/9/3045造瘘部位：桡动脉-头静脉，尺动脉-贵要静脉吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻造瘘术术后护理观察内瘘通常情况手肿胀的处理：抬高患臂、握拳动作患侧禁止测量血压、抽血术后至少2周才使用动静脉内瘘2021/9/3046动静脉内瘘的并发症血流量不足：血栓形成盗血综合征感染高输出性心力衰竭肿胀手综合征假性动脉瘤动静脉内瘘2021/9/3047血液透析的抗凝方法透析抗凝的目标：一、充分抗凝，保证体外

11、循环血不凝固二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：透析前评估病人凝血功能，有无出血倾向透析中严密观察有无凝血及出血2021/9/3048理想的抗凝剂 用量小，维持体外循环有效时间长不影响或改善透析膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短监测方法简单、方便有拮抗剂长期使用无严重副作用2021/9/3049抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用强枸橼酸抗凝：络合钙离子前列环素：激活血小板膜腺苷环化酶，抑制血小板黏附聚集丝氨酸蛋白酶抑制剂低分子右旋糖酐2021/9/3050常用抗凝方法常规持续肝素输注法：首剂2000u，追加500200

12、0u/h间歇给药法：首剂4000u，ACT延长至150%时追加10002000u边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：首剂5001500u， ACT、WBPTT延长至140%时或Lee-White凝血时间超过16分钟时追加500u低分子肝素抗凝法：单剂给予40006000抗XaU体外肝素化法：肝素：鱼精蛋白=1:0.91.2无肝素透析：肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗+超滤吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器2021/9/3051肝素不良反应出血并发症血小板减少症过敏反应高脂血症骨质疏松激活补体，引起白细胞下降2021/9/3052血液透析适应证 急性肾功能衰竭透析指征1、少尿或无尿2天2、肺水肿

13、、脑水肿3、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍4、血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清钾6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L；5、高分解代谢型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L2021/9/3053血液透析适应证慢性肾功能衰竭：当肌酐清除率为10ml/min左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：1、血尿素氮28.6mmol/L、血肌酐707.2 umol/L2、高钾血症、代谢性酸中毒4、明显的尿毒症症状3、水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）2021/9/30

14、54血液透析适应证慢性肾功能衰竭：4、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫）其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿、肝肾综合征2021/9/3055血液透析相对禁忌证老年高危患者不合作婴幼儿心肌病变导致的肺水肿或心衰严重活动性出血严重休克晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭2021/9/3056一般病人每周需做23次，每次4小时透析充分性的定义透析充分性的评估 血液生化指标 临床指标 X线、心电图等 干体重 尿素动力学模型 血液透析处方剂量2021/9/3057血液透析的基本技术和技术进展基本技术普通透析单纯超滤序贯透析高钠-低

15、钠透析2021/9/3058血液透析的基本技术和技术进展技术进展高流量透析、高效透析血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）联机制备置换液HDF（或称在线HDF，onlineHDF）长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析低剂量延长透析血浆置换血液灌流免疫吸附CRRT2021/9/3059血液透析、血液滤过、血液透析滤过 2021/9/3060血液透析技术进展高流量透析、高效透析（高流量透析器、高透析液流量、高血流量）血浆置换（以血浆或白蛋白置换病人血浆，保留有形成分）血液灌流（吸附清除毒物、药物、代谢废物）免疫吸附（特异性吸自身抗体）2021/9/3061连续肾替代治疗（CRRT）(CONT

16、INUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY)定义：采用每天持续24小时或接近24小时的一种长时间连续的体外血液净化方法以替代受损的肾功能。特点：以超滤清除过量的水，以对流清除中小分子溶质（包括炎症介质），具有自限、持续、稳定、简便的特点。2021/9/3062CRRT的适应证急性肾衰竭重度系统性炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（MODS）充血性心力衰竭急性呼吸窘迫综合征急性坏死性胰腺炎乳酸性酸中毒中毒水电解质平衡紊乱高热2021/9/3063全身炎症反应综合症（SIRS）1991年提出SIRSSIRS是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量炎症介质，

17、最终导致机体对炎症反应失控损害因子 SIRSMODS病因有感染（50%），胰腺炎，创伤，休克。近年来研究SIRS的发病机制，早期发现和有效干预SIRS，通过调控炎症反应阻断其发展，可能是防治MODS的关键。CRRT可以通过体外循环清除炎症介质（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF），改善败血症和SIRS的预后。2021/9/3064SIRS的诊断(具备两项以上者)1. 体温高于 38C 或低于 36C2. 心率 90 次/分3. 呼吸 20 次/分 或 PaCO2 12 109/L或 10%2021/9/3065多器官功能障碍综合征1991年 ACCP/SCCM 提出SIRS概念 以M

18、ODS 取代 MOF1992 Martin等 MODS 死亡率 71%1994 Sausia等 MODS 死亡率 60%2021/9/3066成人呼吸窘迫综合征（ARDS）ARDS是由于创伤，休克，脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症为特点的急性呼吸衰竭25%SIRS患者发生ARDS。损伤 SIRSARDSMODSARDS病死率50%以上，并发脓毒血症者70%ARDS治疗强调尽早用呼吸机，ICU病房监护，积极寻求有效药物及新疗法现已证实CRRT可以明显改善ARDS患者预后CRRT 作用清除炎症介质清除肺间质水肿低温2021/9/3067SIRS发病机理感染（细菌、病毒、真菌等）起动因子（内毒

19、素、外毒素、花生四烯酸等）初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a)体液和细胞内链状反应二级炎症介质（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）休克MODS2021/9/3068 内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素 IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等 创伤胰腺炎败血症 烧伤炎症反应抗炎反应 SIRS 微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质MODSBone 19982021/9/3069血流动力学稳定 连续，缓慢和等渗性去除液体和溶质 末稍血管阻力和心输出量增加 清除炎症介质 低温减少细胞因子产生 随时调控水

20、和溶质的清除参数顽固性心功能衰竭2021/9/3070乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是严重休克的代谢标志当PH值7.2时，会导致严重后果，死亡率高最好的方法是CRRT治疗2021/9/3071 CRRT被认为是九十年代肾脏治疗方面的最大进展，CRRT除了被应用于肾脏病领域外，还被广泛应用于其他重症疾病，已是当今危急重症患者的主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要 2021/9/3072CRRT vs. IHD CRRT IHD持续透析 间歇透析弥散/对流/吸附 弥散高通量膜 低通量膜膜生物相容性好 较差低透析液流量 高透析液流量配制置换液 机制透析液精确的液体平衡系统 较差

21、劳动强度高 Less labor intensive个体化 相对不易个体化2021/9/3073CRRT vs. IHD血流动力学稳定 血液动力学不稳定清除大量液体负荷 不易做到更好控制氮质血症 不易做到便于用药 不便用药便于营养支持 营养不能充分补充清除细胞因子 不易清除有利肾脏恢复 不利肾脏恢复2021/9/3074 作者 治疗方式 n 存活率(%) Van Bommel CAVHD 60 38 IHD 34 56 Bellomo CVVHD 76 41 IHD 84 30 Paganini CAVH(D) 47 29 IHD 27 29 Ji Daxi CRRT 101 59.4 IHD

22、 94 64.1CRRT和IHD治疗危重ARF的预后2021/9/3075CRRT包含的常用技术种类SCUF- Slow Continuous UltraFiltration连续性缓慢超滤CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltration连续性静脉-静脉血液滤过CVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis连续性静脉-静脉血液透析CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration连续性静脉-静脉血液透析滤过2021/9/3076SCUFSlow Continuous U

23、ltrafiltrationMaximum Patient Fluid RemovalRate = 2000 ml/hrTherapy Options2021/9/3077CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapy OptionsMaximum Patient Fluid Removal Rate = 1000 ml/hr2021/9/3078CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisM

24、aximum Patient Fluid Removal Rate = 1000 ml/hrTherapy Options2021/9/3079CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationMaximum Pt. fluidremoval rate = 1000 ml/hrTherapy OptionsDialysate2021/9/3080AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFSummaryReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccess

25、ReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate2021/9/3081CRRT尚待解决的问题CRRT介入的时机？CRRT治疗的剂量？CRRT对药物的清除？缺乏严谨的RCT研究连续抗凝的危险营养费用劳动量组合治疗2021/9/3082CRRT治疗开始时机少尿或无尿严重高钾(6.5) 、酸中毒(7.1)、氮质血症(30)尿毒症引起多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)血钠大于160 或小于115 mmol/L高热脏器水肿可滤过或透析的药物过量有肺水肿/ARDS危险时需输

26、入大量血制品临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,19992021/9/3083不同血液透析技术特点普通血液透析清除小分子物质 （分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF清除中 小分子物质（0-5000d）血浆置换、免疫吸附清除大分子物质 （10000d ）CRRT清除大中小分子物质（0-50000d）2021/9/3084原理与机制对流吸附500 500050000弥散CRRT清除范围2021/9/3085CRRT液体平衡管理液体平衡透析清除量 = 实际体重干体重 =

27、 已积蓄量+当日入量当日出量所以：透析清除量 = 已积蓄量+胃肠摄入量+补液量+内生水量大小便量引流量不显性失水量（内生水300ml、不显性失水量800ml） 2021/9/3086CRRT液体平衡管理制订液体平衡方案步骤判断病人液体负荷情况，确定是否需要脱水、脱水量，计算时间段内总液体入量估计时间段内总液体出量计算时间段内需经CRRT脱出的液体总量计算脱水速度2021/9/3087CRRT液体平衡管理例一，某患者创伤后肾衰，行24h CRRT治疗已积蓄量 4.0L总液体入量（胃管摄入+补液） 5.0L内生水 0.3L尿量 0.5L引流量 2.0L不显性失水量（呼吸机） 2.0L脱水计划CRR

28、T脱出的液体量:4.0+5.0+0.3-0.5-2.0-2.0=4.8L脱水速度约为200ml/h2021/9/3088CRRT液体平衡管理例二，某患者大出血休克肾衰，行24h CRRT治疗已积蓄量 2.0L总液体入量（补液） 9.0L内生水 0.3L尿量 0.5L引流量 0L不显性失水量 0.8L脱水计划CRRT脱出的液体量:9.0+0.3-2.0-0.5-0.8=6.0L脱水速度约为250ml/h2021/9/3089液体(出入量)平衡表时间 1 2 3 4 5 6 24入量 置换液体 3000 3000 3000 补液量 160 210 290饮食 60 80 50总计 220 170

29、340 250 累计入量 220 390 730 5840置换液体 3100 3100 3100超滤脱水量 100 100 100皮肤呼吸失水 40 40 40出量 尿量 10 0 0 大便量 0 0 0 引流量 20 10 0 总计 170 170 140 220 累计出量 170 340 480 3840 小结 液体平衡小结+/- +50 0 +200 0 累计液体平衡+/- +50 +50 +250 +20002021/9/3090组合式的血液净化治疗双重滤过血浆交换血浆吸附+血浆分离CRRT+血浆吸附（CRRT+人工肝）血浆交换+血液滤过透析（HDF+人工肝）2021/9/3091广泛

30、的适应症 重度炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征、感染性休克、出血坏死性胰腺炎、药物中毒、重症肝炎、肝昏迷、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、重症肌无力、格林巴利综合征、心力衰竭、大量腹水、肺水肿、脑水肿、严重电解质紊乱、家族性高脂血症、天疱疮、银屑病2021/9/3092连续血液净化治疗2021/9/3093人工肝治疗2021/9/3094血液透析常见并发症低血压高血压失衡综合征发热肌肉痉挛出血2021/9/3095低血压原因：容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表现：频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可

31、能无症状后果：休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑梗塞、心跳骤停有任何不适，首先测血压2021/9/3096处理：1.减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢2.静脉用50%GS、0.9%NS、10%NS、5%NaHCO3、全血、血浆、红细胞、白蛋白3.高钠透析(143-154mmol/L)4.补充容量无效可酌情予升压药维持静滴5.透析前不用降压药，尤其老人(严重高血压者除外)6.注意有无失血7.顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时查EKG2021/9/3097高血压原因：透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合征、硬水综合征、EPO副作用表现：头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、

32、抽搐、昏迷，也常无症状处理：限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析硝酸甘油，硝普钠2021/9/3098注意： BP190/120以上（无论SP或DP上升），均不可离开透析室，防止路途中脑出血。2021/9/3099发热、寒战原因：致热原反应、过敏反应、输血反应、福尔马林反应、感染、透析液温度过高过低处理：1致热原反应及输血反应可予Benadry或DXM2感染者抗菌治疗3适当调节透析液温度4注意保暖5. 调查水处理，用反渗水2021/9/30100原因：又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者表现：症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续24小时失衡综合征2021/9/30101处理：1首次透析时间要短2头30-60分钟血流量不可过快3超滤不可过多过快4轻症者予对症治疗，重症者停机抢救5高血压者予降压治疗6可试用高渗糖或高渗盐少量静注7癫痫者予安定2021/9/30102肌