动脉粥样硬化20110307课件

1、动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识（2009版）陕西省宝鸡市第二人民医院心内科丁海峰 过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心血管疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。 2006年中国卫生部统计信息中心发布的中国卫生事业发展情况统计公报显示，我国心血管疾病的流行趋势与全球完全相符，心脑血管疾病从1990年起一直是国人的主要死亡原因，目前已占全国总死亡人数的1/3强。 如果不加以控制，到2020年我国心血管疾病死亡将再增加50%。 因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。 动脉粥样硬

2、化性疾病包括冠心病coronary artery disease, CAD）、脑卒中、腹主动脉瘤外周动脉疾病是心血管疾病致残致死的主要原因。 一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床心血管疾病，即心血管疾病一级预防。 ACC/AHA 1997年制定了第一个心血管病及中风一级预防指南，并于2002年作了更新，此后相继发布了大量的一级预防循证证据，2006年ACC/ASA联合发布了脑卒中一级预防指南，2006年WHO公布的心血管疾病预防指南和2007年欧洲心脏病学会更新的心血管疾病预防指南都强调了心

3、血管一级预防。 目前我国尚没有足够的循证医学证据来制定一项完全本土化一级预防指导性文件，但近半个世纪不同国家和种族所作的心血管疾病流行病学研究和临床研究一致显示，心血管疾病的预防策略适用于全球各国，因此本共识借鉴国外相关一级预防指南，同时应用我国已有的一级预防证据，使之更具有本土化特点。心血管疾病一级预防中国专家共识2009年由中国医师协会心血管内科医师分会和中华内科杂志共同发起，心血管科、神经科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论。 心血管疾病一级预防中国专家共识重视风险评估合理应用有效一级预防措施关注特殊人群的一级预防 1 、加强动脉粥样硬化性疾病一级预防，将心血管疾病防治战线前移。 动脉粥

4、样硬化性疾病导致心血管死亡和事件增加，主要是由于心血管危险因素的流行。据2002年世界卫生组织（WHO）报告，全球因心血管疾病所致死亡中，50%归因于高血压，31%归因于高胆固醇，14%归因于吸烟，大约65%的心血管死亡归因于此三个危险因素的综合作用。 2004年全球52个国家参与的Interheart研究结果公布，再次证明，个体未来心肌梗死的发病危险90%可以由目前已知的9种传统心血管危险因素预高胆固醇、吸烟糖尿病、高血压腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。欧美发达国家心血管疾病的流行趋势充分证明了心血管疾病的治疗中加强心血管危险因素控制的重要性。 美国从20世纪初开始

5、心血管死亡逐年增加，但从1950年代把心血管病预防、积极控制危险因素纳入国家卫生工作重点后，近40年来美国心血管疾病死亡率下降了25%。2007年美国卫生统计报告分析了美国心血管疾病死亡率下降的原因，发现44%-76%归功于心血管危险因素的控制，只有23%-47%与治疗相关。 其中强调控制血压达标、控制胆固醇达标以及吸烟率下降功不可没，贡献值分别为降低胆固醇24%、降低血压20%、减少吸烟12%。增加体育锻炼5% 。 同样，英国通过改善医疗保健措施，近20年间人口死亡率逐年下降，在所减少死亡人数中，大约三分之二可归因于整个人群吸烟、胆固醇和血压的下降。综合分析显示，英美两国人口死亡率大幅降低的

6、关键因素是将心血管疾病的治疗战线迁移，加强了心血管疾病的一级预防。 在欧美发达国家心血管疾病死亡人数下降的同时，我国心血管疾病的发病率死亡率却急剧增加。 2006年心血管疾病年报公布数据显示，目前我国每年新发脑卒中200万人，现患脑卒中700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人，1984-1995年仅北京市男性心肌梗死的死亡率就增加了111%。；1990年、1995年、2000年、2005年中国城乡居民心血管疾病死亡率持续居首位。 对我国不同地区14组人群（年龄3559 岁，17 330 人）进行的前瞻性队列研究，平均随访6.4 年，结果显示，我国人群中缺血性心血管病(冠心病

7、、缺血性脑卒中)同样与目前公认的心血管危险因素密切相关，约34.9% 归因于高血压, 31.9%归因于吸烟, 11.4%归因于高胆固醇, 3%归因于糖尿病, 约24%归因于其他因素。ACCP 8WHO2006和ESC2007ACC/ASA2006ACC/AHA 19971997年ACC/AHA第一个心血管病及中风一级预防指南2006年ACC/ASA脑卒中一级预防指南2006年WHO和2007年ESC心血管疾病预防指南均强调了心血管一级预防的重要性2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗指南专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分国际众多指南推荐一级预防 2006年中国心血管病报告显示，中国每年新增

8、高血压病患或血脂异常人数1000万人，估计2006年高血压人数或血脂异常人数各达2亿。随着我国经济发展，人民生活水平的提高，上述不健康状态人群仍将不断增加。 在我国人群高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖的发病率增加的同时，控制率却极低，2002年调查资料显示全国血压控制率仅为6.1%，2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，血脂控制率仅为50%，高危、极高危人群仅为49%和38%，2003、2004和2006调查表明糖尿病患者HbA1c达标（6.5%）仅占25%。 2002 年全国第三次吸烟流行病学调查显示，男性吸烟率为高达66.0%。与 1996 年比，尽管吸烟率略有下降，

9、随着总人口的增加，吸烟人数仍然增加了 3000 万。吸烟者中只有26%的人希望戒烟，戒烟成功率仅为11.5%，超过70%的吸烟者没有意识到吸烟对心血管健康的危害，而吸烟的危害在未来10年会逐渐显现，将是我国巨大的医疗和经济负担。所以在我国，心血管疾病危险因素的控制任重而道远。 2 危险因素评估方法 心血管疾病的发病是多种危险因素共同作用的结果，“整体危险评估”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可，从20世纪末以来，国际上各种心血管疾病控制指南均采用了“根据整体危险度大小决定危险因素控制措施”的策略。这些指南都一致强调，心血管一级预防中危险分层的重要性，根据不同危险分层决定干预的强度。

10、虽然危险评估方法并不一定适用于所有年龄、性别和种族，但作为一种心血管危险初筛工具仍具有明确的临床价值，已被广泛采用，包括Framingham危险评估模型、欧洲SCORE危险评估模型、WHO提出的WHO/ISH风险预测图、中国缺血性心血管病危险评估模型。 其中最经典的、被广泛使用的仍是Framingham危险评估模型，包括评估未来10年发生冠心病或脑卒中风险两种评分方法。共识强调应重视心血管疾病危险评估40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表” 评估未来10年发生冠心病风险的危险因素包括：年

11、龄、糖尿病、总胆固醇高密度脂蛋白胆固醇、吸烟、血压 评估未来10年发生脑卒中风险的危险因素包括：年龄、高血压、糖尿病、吸烟、心血管病史、房颤、左室肥厚。 两种评分方法网上可以免费使用专用的计算器，输入参数即可（/article/923521437.html, www.westernstroke org/ personal stroke risk1.xls）。根据不同危险分层决定控制目标和干预力度，不但有益于降低高危患者心血管风险，同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。对未来10年心血管事件发生风险为高危的个体，应进行强化干预，包括生活方式改变、阿司匹林和降脂治疗、降压、降糖治疗；

12、评分在5-10%之间的中危个体，临床医生要考虑强化干预的风险和获益大小，选择治疗方案；评分在5%以下的低危个体应集中在生活方式的改变。 由于这些危险评分工具计算的是个体未来10年发生心血管事件绝对风险的大小，对于年轻个体来说，其未来10年心血管事件绝对风险很低，不能准确识别出危险程度较高的对象，因此2008年内科医师协会心血管医师分会组织相关专家制定了“know your risk”危险评估量表，该量表包括6种元素，分别为年龄、性别、血胆固醇水平、血压、糖尿病和吸烟，是与同年龄、同性别、健康个体比较，评估个体未来10年发生心血管事件的相对风险。该量表可预测个体未来10年发生心血管事件的相对危险

13、，分别增加2倍、3-4倍和5倍以上。共识 危险因素评估：40岁以上或有2个以上危险因素的个体，应该至少每5年进行一次危险评估。危险评估推荐使用Framingham危险评估模型，所有40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“know your risk” 危险评估量表，了解其心血管疾病的相对危险程度。更适合中国人群心血管疾病一级预防中国专家共识 危险因素评估方法Framingham危险评估模型欧洲SCORE危险评估模型WHO提出的WHO/ISH风险预测图中国缺血性心血管病危险评估模型“整体危险评估”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可 3 动脉粥样硬化

14、性疾病一级预防建议具体内容 目前公认的心血管危险因素包括：年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他9种心血管危险因素都是可以改变的，因此也是可以预防的。 除上述已知的危险因素，血小板的激活是动脉粥样硬化性心血管事件的最终共同环节，因此抗血小板治疗也是一级预防的重要内容。 我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求医生在医疗行为的每个方面“规范行医”，用有限的卫生资源解决普通大众实际面临的问题。对于心血管疾病的预防来说，“规范行医”就是把准确的医疗保健信息和预防医学、循证医学的证据规范

15、整合到医疗行为的每一方面。只有坚持循证医学的原则，推行健康的生活方式，有效控制危险因素，合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。3.1血脂异常 大量的流行病学资料和大规模前瞻性临床研究证实血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间成线性相关，即胆固醇每升高1%，冠心病风险升高2%。反之，胆固醇每降低1%，冠心病风险降低2%。经典研究包括：Framingham研究、MRFIT研究、七国研究以及Interheart研究等。亚太地区队列研究发现胆固醇与缺血性脑卒中的关系，胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中风险增加25%。我国流行病学研究资料表明：血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度

16、为11.4%；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。 有充分的循证医学证据证实降脂治疗在冠心病、脑卒中一级预防中的重要作用，如：woscops研究、AFCAPS/TexCAPS研究、MEGA研究、ASCOT研究和SPARCL研究，多个大规模临床研究从不同人群（包括血胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管高危人群）一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30%，降低脑卒中约30%，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。 中美心肺疾病流行病学研究显示控制血脂水平可减少人群缺血性心血管病发病约10%。2007中国成人血脂异常防治指

17、南强调心血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：（1）高血压（2）吸烟（3）低HDL-C血症（4）肥胖(BMI28kg/m2)（5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病55岁，一级女性亲属发病65岁）（6）年龄（男性45岁，女性55岁）。危险分层定义为：低危（无高血压且其他危险因素5%的患者中，HbA1c水平每升高1%，心血管危险增加21%。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS研究）、糖尿病控制与并发症研究（DCCT）以及DCCT-EDIC研究报告进一步证实随着HbA1c的降低，微血管并发症显著下降，心血管疾病风险有降低

18、趋势。但2008年ACCORD研究显示强化降糖组（HbA1c6%）与标准治疗组（HbA1c7.5%）比较，强化降糖不但没有降低反而增加心血管事件的风险。因此目前认为降糖治疗有个底线，即不低于6%，低于这一底线将会弊大于利。 糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖。Steno-2入选高危的2型糖尿病患者，针对多种危险因素综合强化治疗（调脂、降压、降糖及抗血小板），平均随访13.3年，与单存控制血糖相比，全因死亡绝对风险下降20%，心血管死亡的绝对风险下降13%。ADVANCE研究提示糖尿病患者同时严格控制血压，把血压降到13080mmHg以下,比单独控制血糖进一步降低心血管死亡18%。

19、CARDS研究发现糖尿病患者强化降脂治疗，将LDL降到100mg/dl甚至80mg/dl以下，可以使主要心血管事件降低37%，脑卒中风险降低48%。有两项经典研究显示ACEI、ARB在改善糖尿病患者心血管疾病预后方面有独特作用。HOPE研究糖尿病亚组应用ACEI进一步降低心血管高危的糖尿病患者心血管死亡、中风和心肌梗死25%，脑卒中降低33%。LIFE研究糖尿病亚组应用ARB，与手体阻滞剂比较，使主要血管事件和脑卒中进一步降低21%。糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典MalmoIGT研究和中国大庆IGT研究，分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30

20、%-50%。STOP-NIDDM研究和DPP研究为两项IGT干预研究，证明阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。血糖控制 空腹血糖检查OGTT筛查 积极干预IGTHbA1c每降低1心梗发生率下降14卒中发生率下降12BMJ 2000;321:405-412 共 识1、健康人45岁开始或超重者定期检测血糖，正常时3年检查一次。有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。（2007中国糖尿病防治指南）2、IGT患者首先进行生活方式改变，无效口服二甲双胍或阿卡波糖。3、糖尿病患者空腹血糖6mmol/l(108mg/dl)，糖化血红蛋白6.5%，在没有

21、低血糖发生的情况下，HbA1c的目标要尽可能的接近6%。4、糖尿病患者血压控制到130/80mmHg以下，首选ACEI或ARB。5、糖尿病患者应用他汀强化降脂治疗，使TC4mmol/l，LDL2.6mmol/l。3.4 高血压 大量的流行病学资料和临床研究证实，血压从115mmHg开始和心血管风险之间呈连续的线性关系，且独立于其他危险因素。我国研究资料显示，高血压是我国人群发生心血管事件的首要危险因素，其独立治病的相对危险为3.4，人群归因危险度为35%。 50年来预防心血管疾病最重要的成就和证据之一是降压达标。与安慰剂或不治疗相比，即使使用传统降压药物，只要把收缩压下降1012mmHg或舒张

22、压下降56mmHg，就可使脑卒中减少40%，心肌梗死减少16%，心力衰竭减少50%，难治性高血压减少94%，而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡原因。 HYVET研究证实即使对于年龄在80岁以上的老老年人群，积极控制血压同样获益，可以使脑卒中发生率下降30%，冠心病下降27%，心血管事件下降34%，全因死亡率下降28%。ASCOT研究评价降脂治疗对高血压患者预后的影响，证实降压联合他汀降脂治疗进一步使脑卒中降低27%，冠心病减少36%，使心肌梗死、猝死复发减少33%。 因此，在2007ESC降压指南中，强调中、高危高血压患者降压联合他汀降脂治疗的重要性。血压水平尤其是收缩压水平与脑卒中关系密切

23、，随着血压升高脑卒中风险增加，2008 ESO缺血性卒中/TIA指南中关于脑卒中一级预防建议最佳血压水平为120/80mmHg以下。目前我国高血压患者有1.6亿，2002年的城乡居民营养调查资料显示，无论北方或南方，无论城市或农村，血压控制率均低于10%。2006年卫生部统计资料显示，我国60岁以后老年人群脑血管病死亡人数大约是心肌梗死死亡人数的3-5倍。鉴于血压和脑卒中的关系，降低我国脑卒中发病率和死亡率，急需加强高血压知识普及和提高血压控制率。 2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南全面评价近年来的高血压研究循证证据，强调高血压治疗中总体心血管风险评估的重要性，建议根据血压水平、危险因素

24、数目、靶器官损害以及并存的临床疾病，评估未来10年发生心脑血管事件危险的程度，将高血压分层为低危、中危、高危和极高危，根据危险分层决定降压治疗的策略。 降压治疗收缩压每下降10mmHg治疗目标值冠心病风险下降 201卒中死亡风险下降 3021.European Heart Journal (2002) 23, 2862932.Lancet ; 360 : 1903-12.普通高血压：140/90mmHg老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压： 130/80mmHg24h尿蛋白超过1g时为 125/75 mmHg. 共 识 1、健康成人每2年监测血压一次，40岁以上成人至少

25、1年监测血压一次。 2、高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估 3、所有高血压患者降至140/90 mmHg以下，如能耐受，还应降至更低，糖尿病以及中风、心梗以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80 mmHg以下。所有高血压患者最佳血压控制在120/80mmHg以下， 4、降压治疗根据2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南建议进行。3.5 阿司匹林 6项大规模、前瞻性阿司匹林一级预防临床研究（美国和英国医师研究，TPT，HOT，PPP，HOT，WHS）的荟萃分析显示，应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防可使所有心血管事件相对风险降低15%，非致死性卒中减少25%，非致死性心肌

26、梗死减少33%，使心肌梗死相对风险降低30%，但同时发现阿司匹林有增加胃肠道出血和脑出血风险，因此2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南中在强调阿司匹林一级预防重要性、提高推荐级别的同时（IIa类提高到I类），强调要权衡获益和出血的风险，建议阿司匹林用于10年心血管风险10%的中、高危患者，对于10年心血管风险6%-10%患者（I类推荐），ESC2007年心血管病预防指南建议阿司匹林用于糖尿病和10年心血管风险10%的高血压患者；美国2003JNC VII高血压治疗指南、2007ESC/ESH欧洲高血压治疗指南、2005年中国高血压防治指南、2007年中国糖尿病防治指南和200

27、8年ADA糖尿病防治指南均建议10年心血管风险10%-20%的高危患者应用阿司匹林进行一级预防。动脉粥样硬化性血栓事件一级预防阿司匹林唯一推荐的抗血小板药物一级预防二级预防稳定阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷（多种危险因素）（确诊的血栓性疾病）西洛他唑缓解症状 2009年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南，扩大了阿司匹林一级预防的人群，提出了阿司匹林一级预防的获益与性别有关，男性获益于心肌梗死风险下降，女性获益于脑卒中风险下降

28、。建议男性10年冠心病风险4%（相当于45-59岁健康男性），55岁以上女性10年脑卒中风险3%（相当于55-59岁健康女性），如果不存在胃肠道出血高风险，应用阿司匹林进行一级预防。胃肠道出血的高危因素包括：上消化道疼痛、消化道溃疡病史以及正在使用NSAID类药物。 对于10年心血管风险6%的中、高危患者，如果未使用NSAID类药物，建议应用阿司匹林进行一级预防（A级证据）。关于阿司匹林一级预防的合适剂量，2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治疗循证临床实用指南和2009年美国预防工作特别服务小组更新阿司匹林一级预防指南均建议为75-100mg/日。阿司匹林拥有最多一级预防试验证据美国内科医师健

29、康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61% 1989199219981998200120052008糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS心梗发生率降低28% 高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36% 血栓预防试验TPTIHD发病率降低20% 一级预防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23% 女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%J-PAD致死性心脑血管事件显著降低Lancet 2009; 373: 184960 ATT:抗栓协作组6个一级预防试验; N=95000例受试者; 阿司匹林 vs.安慰剂 阿司匹林显著减少心血管

30、风险人群心脑血管事件的发生严重血管性事件风险下降12% 缺血性卒中风险下降14% 非致死性心梗风险下降23% 2009ATT荟萃分析“无血栓 无事件”动脉粥样硬化性血栓事件预防意义显著BMJ 2002;324:71-86心肌梗死每3例减少1例脑卒中每4例减少1例每天一片阿司匹林 阿司匹林是最有效的医学预防措施之一CPB： 预防措施的健康获益 CE：经济效益Preventative Care.A National Profile on Use.2007阿司匹林一级预防的使用原则权衡获益大于风险是使用更本原则未来十年心血管风险大于10的高危人群30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不 推使用80岁以

31、上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显 增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。中国专家共识建议：高血压患者使用阿司匹林高血压患者且血压150/90mmHg，同时有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防心血管事件：年龄50岁以上有靶器官损害（包括血肌酐中度增高）糖尿病中国专家共识建议：糖尿病患者使用阿司匹林 糖尿病患者40岁以上，伴有如下1项其他心血管危险因素者，应服用阿司匹林预防心血管事件： 早发冠心病家族史、吸烟 、高血压、 白蛋白尿或血脂异常中国专家共识建议：高危人群使用阿司匹林未来10年心脑血管事件危险10%的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者，应服用阿司匹

32、林预防心血管事件： 血脂异常 吸烟肥胖 年龄 50岁早发心血管病家族史中国专家共识建议：特殊人群：一级预防不容忽视的角落糖尿病无症状外周动脉狭窄肾功能损害肾脏疾病高龄老年人女性儿童小 结心血管疾病防重于治，一级预防的理念应引起更多的关注和了解。充分评估风险、掌握危险因素的干预措施、规范使用阿司匹林，最终降低国人心血管事件的发生共识阿司匹林75-100mg/d作为以下人群的一级预防措施： 1、45岁以上健康男性和55岁以上健康女性，没有胃肠道出血的高危因素。 2、10年心脑血管事件危险6%-10%的中危患者，未服用NSAIDs药物 3、10年心血管病危险10%或合并下述三项及以上危险因素，包括血

33、脂异常、吸烟、肥胖、年龄50岁、早发心血管疾病家族史（男55岁，女65岁 4、高血压患者50岁以上或高血压合并靶器官损害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心脑血管事件风险10%，且血压控制满意（150/90mmhg） 5、糖尿病患者40岁以上，或30岁以上有1项心血管危险因素，包括冠心病家族史、吸烟、高血压、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂异常 6、30岁以下人群应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防证据不足 7、80岁以上的老人应用阿司匹林进行一级预防要慎重3.6 心房颤动 由于心房颤动时,心房丧失有效的机械收缩,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞,尤其是脑栓塞,发生

34、率高达25%，可致残或致死。校正其他危险因素后，房颤可使脑卒中风险增加3-4倍。 因此房颤患者的抗栓治疗是重中之重。多个大规模有关心房颤动血栓栓塞预防的临床试验AFASAK, BAATAF, SPAF, APINAF研究证实，华法林抗凝治疗使脑卒中的相对危险下降52%-86%。2006年ACC/AHA/ESC房颤指南和2008年美国ACCP第8次抗栓指南均建议，根据危险因素的数目给予不同的抗凝治疗方案，阵发性、持续性和永久性心房颤动均需抗栓治疗。 有任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄75岁,高血压,心力衰竭, EF

35、 35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR 达2.03.0；只有1个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)；低危（女性, 65年龄 74岁,冠心病,甲状腺功能亢进）或者无危险因素患者可口服阿司匹林81325mg/d。 从指南可以看出，鉴于华法令的出血风险，除高危或有两个以上中危因素的房颤患者必须口服华法令外，对于仅有1个中危因素或低危或无危险因素的房颤患者预防血栓栓塞，指南不再强调应用华法令，可予小剂量阿司匹林100mg/d，且不强调阿司匹林300mg/d。 共识：1、任何1个高危因素（既往有缺血性脑卒中, TIA,或体循环血栓栓塞史,二尖

36、瓣狭窄,人工瓣膜）或至少2个中危因素（年龄75岁,高血压,心力衰竭, EF 35% ,糖尿病）的患者应用华法林，使INR 达2.03.0。2、只有1个中危因素的患者可以口服华法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。3、低危（女性, 65年龄50%的比例约占总数的5%-10%，其中颈动脉狭窄80%的比例约占1%。 一系列关于颈动脉狭窄自然病程的研究，最长随访时间为10-15年，显示颈动脉狭窄在50%-99%且无症状患者，每年卒中风险为1%-3.4%。其中男性、颈动脉狭窄超过75%且病变不断进展或合并心脏病史，为未来发生脑缺血事件（短暂性脑缺血发作或卒中）的高危因素。上述

37、结果为他汀类药物应用前数据，他汀类药物在临床广泛应用后颈动脉粥样硬化发生率明显下降。 目前有二项大规模随机对照临床研究，评估颈动脉内膜剥脱术对于无症状颈动脉狭窄患者的益处。无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）随访5年，结果显示手术联合药物治疗组脑卒中、任何围手术期卒中或死亡总发生率为5%，而药物治疗组发生率为11% （P.004) 。 该研究因颈动脉狭窄程度与手术获益与否无相关性，女性获益少于男性。但另一项更大规模随机对照研究并没有得到相同结论，医学研究委员会无症状颈动脉狭窄手术治疗研究(ACST) 随访7年，结果显示手术治疗和药物治疗比较，任何中风和死亡终点两组之间无差别。 两个研究结果不同

38、的原因可能与ACST研究中多数患者接受了规范抗血小板、降脂和降压治疗有关，两个研究得到的一致结论是，颈动脉狭窄手术治疗的获益与手术风险密切相关，当围手术期并发症超过2.7%-3.1%时获益程度降低，提示该治疗对手术技巧要求很高。颈动脉狭窄支架植入术临床已应用多年，目前的临床研究有限，不能证明该方法优于颈动脉内膜剥脱术。对手术治疗颈动脉严重狭窄是否获益尚不能确定。 2006AHA/ASA卒中一级预防指南建议，颈动脉狭窄患者常规筛查导致卒中的各种危险因素，并给予强化治疗。如无禁忌症，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林。高危颈动脉狭窄患者如手术风险6000步,速度是每分钟100步。3、控制体重，维持BMI在18-24mg/kg2 4、戒烟3.9 肾功能损害和肾脏疾病 慢性肾脏病（CKD）与心血管病两者关系密切。CKD患者易出现CVD的合并症，是CVD的高危因素；而CVD又是影响CKD患者预后的重要因素。2006 WHO心血管疾病预防指南将肾衰或肾功能受损定义为心血管高危状态，提出无需进