妇产科学课件：子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌-

1、子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌(CIN & Cervical Cancer)子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌(CIN & Cervical C子宫颈上皮内瘤变 (CIN) Cervical Intrepithelial Neplasia癌前病变（与宫颈浸润癌相关）包括宫颈鳞状上皮内瘤变 &宫颈腺上皮内瘤变（少见）好发于年轻妇女(25-35岁) 病变可分为：低级别CINI 高级别CINII/III（癌前病变）具有两种不同的发展方向： 自然消退 癌变（即发展成浸润癌）子宫颈上皮内瘤变 (CIN) Cervical Intre病 因 HPV感染 高危型 HPV 感染（主要16、18型） 近90%CIN 和99%以

2、上子宫颈癌组织 HPV+性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活16岁、早年分娩、多产 其他：吸烟、免疫等病 因 HPV感染宫颈上皮病变的发生和发展正常宫颈上皮的组成子宫颈阴道部鳞状上皮子宫颈管柱状上皮转化区（tranformation zone）/移行带区 鳞-柱交接部（squamo-columnar junction，SCJ）原始SCJ生理SCJ宫颈上皮病变的发生和发展正常宫颈上皮的组成子宫颈转化区子宫颈转化区移行带区上皮替代机制： 鳞状上皮化生: 柱状上皮下未分化储备细胞 转化为鳞状上皮 鳞状上皮化 鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间宫颈上皮病变的发生和发展移行带区上皮替代机制：宫颈上皮

3、病变的发生和发展转化区未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃 人乳头瘤病毒等刺激 细胞异常增生、分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加 发生CIN 宫颈上皮病变的发生和发展 宫颈上皮病变的发生和发展 CIN病理学诊断和分级 CINI(轻度异型)CINII(中度异型)CINIII(重度异型和原位癌)病变细胞上皮下1/3层细胞上皮下1/32/3层细胞2/3层以上或全部上皮层细胞核细胞核增大明显增大异常增大核质比例略增大增大显著增大核染色稍加深深染深染核分裂相少较多多细胞数量、极性正常数量明显增多，极性尚存细胞拥挤、排列紊乱、无极性CIN病理学诊断和分级 CINICINIICINIII病变细CIN病理学

4、诊断和分级 CIN病理学诊断和分级 临床表现无特殊症状偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味接触性出血妇科检查：无特异性改变、未见明显病灶临床表现无特殊症状诊 断子宫颈细胞学检查: 筛查的基本方法 诊断的必须步骤 高危型HPV-DNA检测 阴道镜检查 子宫颈活组织检查：确诊的最可靠方法诊 断子宫颈细胞学检查: 筛查的基本方法妇产科学课件：子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌-治 疗CIN I （60的ClN I会自然消退） LSIL及以下：观察随访 （ 随访过程中病变发展或持续存在2年，宜进行 治疗） HSIL：应予治疗阴道镜检查满意：冷冻、激光等阴道镜检查不满意或ECC阳性：子宫颈锥切术 治 疗CIN I （6

5、0的ClN I会自然消退）治 疗CIN和CIN ：均需要治疗 阴道镜检查满意的CIN II：物理治疗或子宫颈锥切术阴道镜检查不满意的CIN II和所有CIN III：子宫颈锥切术（LEEP和冷刀锥切术）全子宫切除术：治 疗CIN和CIN ：均需要治疗 妊娠合并子宫颈上皮内瘤变 细胞学检查易误诊 妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等表现,产后6周可恢复正常妊娠期CIN仅作观察，产后复查后再处理 妊娠合并子宫颈上皮内瘤变 细胞学检查易误诊子宫颈癌Cervical Cancer Cervical Neoplasia子宫颈癌Cervical Cancer Cerv子宫颈癌概述：最常见的妇科恶性肿瘤

6、高发年龄：50-55岁病因：同“子宫颈上皮内瘤变”组织发生和发展 ： CIN继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成浸润癌 子宫颈癌概述：子宫颈正常上皮 上皮内瘤变 浸润癌子宫颈正常上皮 上皮内瘤变 浸润癌病 理鳞状细胞浸润癌：7580 巨检：外生型、内生型、溃疡型、颈管型镜检：微小浸润癌、浸润癌腺癌 ：2025% 巨检:来自于子宫颈管内/桶状镜检：粘液腺癌 、恶性腺瘤(微偏腺癌) 腺鳞癌/其他病 理鳞状细胞浸润癌：7580 转移途径直接蔓延： 最常见淋巴转移： 一级组(宫旁/子宫颈旁/闭孔/髂内/髂外/髂总/骶前) 二级组(腹股沟深浅LN/腹主动脉旁LN) 血行转移： 极少见，晚期可转移至

7、肺、肝或骨骼等转移途径直接蔓延： 最常见妇产科学课件：子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌-子宫颈癌临床分期 (FIGO/2009）子宫颈癌临床分期 (FIGO/2009）临床表现症状阴道流血阴道排液晚期症状体征外生型：赘生物（息肉状、菜花状）内生型：宫颈肥大、质硬溃疡形成、出血三合诊：宫旁受累、冰冻骨盆临床表现症状诊 断早期病例：同子宫颈上皮内瘤变子宫颈病灶明显：直接可疑病灶处取材活检子宫颈锥切术：细胞学和活检不一致/活检为CINII-III 可疑微小浸润癌其它辅助检查：胸部X线片、IVF、膀胱镜检查、 直肠镜检查、B超、CT、MRI、PET-CT等确诊依据: 组织学诊断诊 断早期病例：同子宫颈上皮内瘤

8、变确诊依据: 组织学诊鉴别诊断子宫颈良性病变子宫颈良性肿瘤子宫颈其他恶性肿瘤主要鉴别依据：病理组织学诊断鉴别诊断子宫颈良性病变主要鉴别依据：病理组织学诊断治 疗原则： 手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗个体化治疗： 临床分期、年龄、生育要求、全身情况及 医疗水平和设备条件等综合考虑治 疗原则：手术治疗适应证早期(IA-IIA期) 无内科合并症和手术禁忌年轻患者可保留卵巢功能Ia1期 筋膜外全子宫全切除术Ia2 -IIa期 广泛全子宫全切除术盆LN清除手术治疗适应证放射治疗 适应证部分IB2和IIA2，以及IIB期及以后期别患者 全身情况不适合手术治疗的早期患者手术后发现存在高危因素的患者方式

9、腔内照射 后装治疗机 主要用于治疗早期病例 体外照射 直线加速器 主要用于治疗晚期病例 放射治疗 适化 疗适应证晚期或复发患者综合治疗中晚期患者初始治疗（同步放化疗）方案 以铂类为基础的联合化疗途径 静脉化疗（全身） 动脉灌注化疗（局部）化 疗适应证预后及随访预后： 临床期别、病理类型等密切相关 有淋巴结转移者预后差随访时间：术后2年，3月一次3-5年，6月一次第6年起，一年一次内容： 妇科检查、细胞学检查、胸片、血常规、SCC预后及随访预后：预 防HPV 疫苗（一级预防）宫颈癌筛查（二级预防） 重点：发现癌前病变并及时治疗避免高危因素预 防HPV 疫苗（一级预防）子宫内膜癌Endometri

10、al Carcinoma子宫内膜癌Endometrial Carcinoma概 述子宫内膜的一组恶性上皮性肿瘤女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一发病率上升趋势平均发病年龄60岁概 述子宫内膜的一组恶性上皮性肿瘤病 因雌激素依赖型（I型）: 无孕激素对抗雌激素作用 （占多数） 病理类型：子宫内膜样腺癌 常伴有代谢综合症非雌激素依赖型（II型）： 与雌激素无关 病理类型：以少见类型为主 预后差病 因雌激素依赖型（I型）:病 理内膜样腺癌：最常见（80%-90%）腺癌伴鳞状上皮分化浆液性腺癌（UPSC）透明细胞癌粘液性腺癌病 理内膜样腺癌：最常见（80%-90%）转移途径直接蔓延淋巴转移：血行转移（晚

11、期）主要转移途径转移途径直接蔓延主要转移途径分 期子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）分 期子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009年）临床表现多见于老年妇女极早期无明显症状，仅在检查时发现阴道流血：绝经后阴道流血阴道流液：浆液或浆液血性疼痛：浸润周围或宫颈梗阻全身症状：晚期表现，如恶液质临床表现多见于老年妇女体征：早期无阳性体征进展后可有子宫增大晚期癌组织可脱出于宫口转移体征，恶病质临床表现体征：临床表现诊 断病史：结合临床表现和高危，家族史阴道异常出血有高危因素者长期应用雌激素、TAM或雌激素增高病史有乳癌、子宫内膜癌家族史体征确诊依据：病理组织学检查诊 断病史：结合临床表现和

12、高危，家族史辅助诊断方法分段诊刮：最常用最有价值鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌协助临床分期宫颈管搔刮和子宫内膜活检辅助诊断方法分段诊刮：细胞学检查：子宫内膜细胞学宫颈刮片，阴道后穹隆涂片，颈管吸片超声检查：B超 目的:诊断和帮助临床分期，绝经后内膜4mm宫腔镜检查：在内膜癌的作用有争论影像学检查：MRI，CT等CA125：病变范围，病情监测辅助诊断方法细胞学检查：辅助诊断方法鉴别诊断功能失调性子宫出血萎缩性性阴道炎子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤女性生殖道恶性肿瘤老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓鉴别诊断功能失调性子宫出血治 疗根据临床分期和病人全身情况决定方案可选择的治疗手段有：手术放疗药物（化学药物和激素）

13、治疗早期：手术为主，必要时辅助治疗晚期：放射、手术、药物综合治疗治 疗根据临床分期和病人全身情况决定方案手术治疗首选治疗手段目的明确手术-病理分期及预后因素切除病灶 治 疗手术治疗治 疗手术治疗I期：筋膜外全子宫切除术双侧附件切除术，必要时盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样 指征：可疑的盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移特殊病理类型子宫内膜样腺癌G3肌层浸润深度1/2癌灶累及宫腔面积超过50%手术治疗I期：筋膜外全子宫切除术双侧附件切除术，必要时盆腔期：改良广泛性子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术期和期：手术个体化，手术范围同卵巢癌，肿瘤细胞减灭术手术治疗期：改良

14、广泛性子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除及腹单纯放疗：有手术禁忌或无法手术的晚期患者术后辅助治疗：高危如淋巴转移 ，腹水细胞学阳性，深肌层浸润等手术未切净术前辅助治疗缩小癌灶，创造手术条件消除隐匿转移灶放射治疗的方式有：腔内和体外放射治疗单纯放疗：有手术禁忌或无法手术的晚期患者放射治疗药物治疗孕激素治疗晚期或复发癌不能手术年轻要求生育 用法：人工合成高剂量孕激素 2-3月评价疗效抗雌激素治疗：TAM药物治疗孕激素治疗药物治疗化疗晚期复发不能手术的患者术后复发高危因素化疗方案： 单独或联合应用 药物治疗化疗预 后影响预后因素：肿瘤的恶性程度及病变范围患者全身状况治疗方案的选择预 后影响预后

15、因素：随 访随访时间： 23年: 每3月一次 35年: 每6月一次 5年后： 每1年一次随访内容： 盆腔检查 阴道细胞学涂片 胸片，CA125等随 访随访时间： Ovarian Tumor卵巢肿瘤 Ovarian Tumor卵巢肿瘤概 述卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官分类：良性、交界性和恶性女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一发病逐年上升趋势缺乏早期诊断的有效方法致死率居妇科恶性肿瘤之首晚期病例疗效不佳III期IV期卵巢癌5年生存率3层间质浸润 卵巢粘液性肿瘤病理特点良性交界性恶性侧别单侧单侧单侧或双侧质地单房或多房囊性多房卵巢子宫内膜样肿瘤病理特点良性和交界性很少见病理特点（恶性） 大体：单

16、侧多见囊性或实质性，囊性多为血性有乳头生长 镜下：与子宫内膜癌相似常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别卵巢子宫内膜样肿瘤病理特点良性和交界性很少见卵巢上皮性肿瘤治疗良性肿瘤： 根据年龄、生育要求、对侧卵巢情况决定手术范围恶性肿瘤：手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗手术治疗化学药物治疗放射治疗其他：细胞因子、分子靶向治疗等卵巢上皮性肿瘤治疗良性肿瘤：卵巢上皮性肿瘤治疗恶性肿瘤-手术治疗 是治疗的主要手段 早期-分期手术 晚期-细胞减灭术/中间型手术 早期且有生育要求患者（单侧I期患者）-保留生育手术卵巢上皮性肿瘤治疗恶性肿瘤-手术治疗卵巢上皮性肿瘤治疗恶性肿瘤-化疗 EOC对化疗敏感 除IA/IB G1

17、患者外，均需化疗 化学方案：采用以铂类为基础的联合化疗卵巢上皮性肿瘤治疗恶性肿瘤-化疗卵巢上皮性肿瘤治疗交界性肿瘤： 主要采用手术治疗复发性癌：优先考虑患者的生活质量化疗是主要的治疗手段卵巢上皮性肿瘤治疗交界性肿瘤：非卵巢上皮性肿瘤非卵巢上皮性肿瘤卵巢生殖细胞肿瘤（ovarian germ cell tumor）特点：来源于生殖细胞好发青少年与儿童青春期前占60-90卵巢生殖细胞肿瘤（ovarian germ cell tu畸胎瘤（teratoma）成熟畸胎瘤良性肿瘤，占85-97大体：单侧多见，多数为囊性，表面光滑， 切面单房，壁厚，囊内有 “头节” 囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等镜下：囊

18、内层为复层鳞状上皮；可包含三个胚层组织恶变：约2-4，常发生于“头节”， 鳞癌多见，预后较差畸胎瘤（teratoma）成熟畸胎瘤畸胎瘤（teratoma）未成熟性畸胎瘤性质：恶性大体：单侧实质性肿瘤，包膜不完整 表面结节状，切面似脑组织镜下：分化程度不同的胚胎性组织构成 主要成份：原始神经组织特点：恶性程度逆转现象畸胎瘤（teratoma）未成熟性畸胎瘤无性细胞瘤性质：未分化的中度恶性肿瘤大体：单侧，实质性，包膜光滑，质地似橡皮镜下：圆形或大多角细胞，成簇，被纤维间质分隔纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感混合型预后差无性细胞瘤性质：未分化的中度恶性肿瘤内胚窦瘤又称卵黄囊瘤恶性程度高多为单侧，肿

19、瘤较大产生甲胎蛋白（AFP)内胚窦瘤又称卵黄囊瘤治 疗良性生殖细胞肿瘤单侧双侧绝经后：全子宫+双侧附件切除术恶性生殖细胞肿瘤手术治疗：全面分期手术 保留生育功能手术化学药物治疗放疗治 疗良性生殖细胞肿瘤卵巢性索间质肿瘤病理颗粒细胞间质细胞瘤颗粒细胞瘤成人型（低度恶性） 幼年型（恶性度高）分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜细胞瘤多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存分泌雌激素，有女性化作用纤维瘤：良性，麦格氏综合征（伴胸或腹水）支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤）高分化为良性，中低分化为恶性男性化作用，少数女性化卵巢性索间质肿瘤病理颗粒细胞间质细胞瘤卵巢性索间质肿瘤治疗良性性索间质肿瘤单侧双侧绝经后恶性性

20、索间质肿瘤手术治疗（同EOC）术后辅助治疗 （化疗）-BEP/TP卵巢性索间质肿瘤治疗良性性索间质肿瘤卵巢转移性肿瘤性质：晚期 / 恶性来源：胃肠道、生殖道、乳腺库肯勃瘤：特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道大体特点：双侧实质性，无粘连，多伴腹水镜下特点：印戒细胞（signet ring cell）预后极差 治疗原则：缓解、控制症状卵巢转移性肿瘤性质：晚期 / 恶性妊娠滋养细胞疾病Gestational Trophoblastic Disease ( GTD )妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)妊娠滋养细胞疾病分

21、类 妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)葡萄胎 概述 也称水泡状胎块（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄 分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎 葡萄胎 概述发病相关因素完全性葡萄胎地域差异 （种族因素）营养状况与社会经济因素年龄 前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚发病相关因素完全性葡萄胎特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛间质水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛轮廓规则不规则绒毛间质血管缺乏存在滋养层基质内陷缺乏存在 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征

22、比较 特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，临床表现 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象 随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见典型症状临床表现 随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡自然转归葡萄胎排空后首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过14周 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑GTN 高危因素有 HCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁和重复葡萄胎 自然转归葡萄胎排空后诊 断 症状 体征辅助检查超声检查 :典型图像 HC

23、G (根据动态变化或结合超声作出诊断)诊 断 症状 诊 断流式细胞测定 ：确定二倍体或三倍体其他：胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法 诊 断流式细胞测定 ：确定二倍体或三倍体鉴别诊断流产双胎妊娠鉴别诊断流产处 理 清宫: 一经确诊，及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理卵巢黄素化囊肿：一般不作处理预防性化疗：适用于有高危因素且随访困难者 不作常规推荐、不能替代随访 子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者； 不能预防子宫外转移和替代随访处 理 清宫: 一经确诊，及时清宫处 理 清宫: 由高年制医师操作 一般选用吸刮术 在手术室进行手术,在输液和

24、备血情况下 充分扩张宫颈管,选用大号吸管 若使用缩宫素,应在充分扩张宫颈管和开始吸宫 后应用 一次或二次 每次手术后需将组织送病理学检查处 理 清宫:随 访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT避孕：时间： 一年 方法： 避孕套或口服避孕药 随 访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义HCG随访葡萄胎清宫后 每周一次，直至连续3次阴性 每月一次6月 每2月一次6月自第一次阴性后1年HCG随访葡萄胎清宫后自第一次阴性后1年妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblastic Neoplas

25、ia （GTN ）妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠 主要分为 侵蚀性葡萄胎：全部继发于HM 绒癌：可继发于HM，也可继发于非HM妊娠妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎病理特征大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影侵蚀性葡萄胎病理特征大体观：绒癌病理特征大体观： 肿瘤位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 镜下： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死绒癌病理特征大体观：临

26、床表现 无转移妊娠滋养细胞肿瘤不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿持续存在 腹痛 假孕症状 临床表现 无转移妊娠滋养细胞肿瘤临床表现转移性妊娠滋养细胞肿瘤原发灶症状转移灶症状 肺转移 常见阴道转移 第二常见肝，脑转移 主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 临床表现转移性妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断 症状和体征 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能多数GTN的诊断为：临床诊断临床诊断 症状和体征多数GTN的诊断为：临床诊断临床诊断血HCG测定：主要诊断依据葡萄胎后诊断标准HCG测定4次呈平

27、台状态（ 10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产或异位妊娠后HCG 4周以上仍持续高水平， 或一度下降后又上升需排除妊娠物残留或再次妊娠临床诊断血HCG测定：主要诊断依据需排除妊娠物残留或再次妊娠临床诊断胸部X线摄片：肺转移CT ：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移影像学检查并非诊断必须的依据临床诊断胸部X线摄片：肺转移影像学检查并非诊断必须的依据组织学诊断侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影绒

28、癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的 有组织学诊断时，以组织学诊断为准 组织学诊断侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见分 期采用FIGO临床分期包括解剖学分期和预后评分预后评分 预后评分6分 - 低危 预后评分7分 - 高危 分 期采用FIGO临床分期妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年) I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变期所有其他转移妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年) I改良FIGO预后评分系统(FIG

29、O, 2000年) 评分0124年龄(岁)4040-前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间(月)44671213治疗前血HCG(mIU/ml)101010 1010 10最大肿瘤大小(包括子宫)34 cm 5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目14588先前失败化疗单药二种或二种以上联合化疗* 预后评分总分6分为低危，7分为高危 改良FIGO预后评分系统(FIGO, 2000年) 评分01治 疗治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗分层和个体化治疗 ：预后评分、骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定治疗方案治 疗治疗原则治 疗低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗 化疗最

30、主要治疗手段治 疗低危患者首选单一药物化疗 化疗最主要治疗手段推荐常用单药化疗药物及其用法 药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔 MTX0.4mg/(kgd)肌内注射，连续5日2周 Weekly MTX50mg/m2 肌内注射1周 MTX +1mg/(kgd)肌内注射，第1,3,5,7日2周 四氢叶酸(CF)0.1mg/(kgd)肌内注射，第2,4,6,8日 （24小时后用） MTX250mg 静脉滴注,维持12小时 Act-D10-12g/(kgd)静脉滴注，连续5日2周 5-Fu2830mg/(kgd)静脉滴注，连续810日 2周*推荐常用单药化疗药物及其用法 药物剂量、给药途径、疗程联合

31、化疗方案及用法EMA-CO疗程间隔2周 第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 MTX 100 mg/m2 静脉注射 MTX 200mg/m2 静脉滴注12小时 第2日 VP16 100mg/m2，静脉滴注 Act-D 0.5mg 静脉注射 四氢叶酸(CF)15mg，肌内注射 （从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）。 第3日 四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次。 第4至7日 休息（无化疗） 第二部分CO 第8日 VCR1.0mg/m2，静脉注射 CTX600mg/m2，静脉滴注联合化疗方案及用法EM

32、A-CO疗程间隔2周 第一部分EMA联合化疗方案及用法（续） 方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔5-Fu+KSM3周5-Fu26-28mg/kgd，静脉滴注8日KSM6g/kgd，静脉滴注8日联合化疗方案及用法（续） 方案剂量、给药途径、疗程日数疗程间化疗疗效评估每一疗程结束后评估每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效化疗疗效评估每一疗程结束后评估化疗毒副反应防治毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理化疗毒副反应防治毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能化疗停药指征低危GTN HCG连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗，对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗高危GTN HCG连续3次阴性后继续化疗3个疗程，第一个疗程必须联合化疗化疗停药指征低危GTN治 疗手术治疗-辅助治疗作用控制并发症消除耐药病灶减少肿瘤负荷缩短化疗疗程治 疗手术治疗-辅助治疗手术治疗全子宫切除术：对