医学生病例讨论模板-推荐-医学生必看课件

1、病例讨论 胜利油田中心医院血液内科 2012.07.201 病例讨论 胜利油田中心医院血液内科1病例摘要20个月前无明显诱因出现腹痛、腹胀、发热等不适，就诊于广饶县医院、滨医附院，腹部B超示：肝大、脾大、肝门淋巴结肿大，诊断为“肝硬化”，予以中药治疗，病情时轻时重。1年以来反复出现发热、咳嗽等不适，有时伴有盗汗，每次发热，当地诊所按“感冒”给予地塞米松退热，效果可。3个月前再次出现腹痛、腹胀，至齐鲁医院及省立医院就诊，查肝炎标志物、AFP阴性，未确诊，未给予治疗。患者，女，62岁。因“腹痛、腹胀20个月，加重伴乏力5天”于2012年7月7日23:44入院。2病例摘要20个月前无明显诱因出现腹痛

2、、腹胀、发热等不适，就诊病例摘要5天前出现乏力、活动后心悸，不伴发热，当地医院给予静脉补液（具体不详）治疗后，腹痛、腹胀进行性加重，并出现双下肢水肿。既往体健，无肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。无食物及药物过敏史。平素饮食清淡，无吸烟、饮酒史。月经婚育史无异常，无家族遗传病史。3病例摘要5天前出现乏力、活动后心悸，不伴发热，当地医院给予静体格检查T 36.9，P 94次/分，R 19次/分，Bp128/75mmHg一般状况差，贫血貌，全身色素沉着，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及直径约0.5-1.0cm大小的多枚淋巴结，双肺可闻及湿罗音，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区

3、未闻及杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下5cm，剑突下触诊不清楚，有触痛，脾未及，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。4体格检查T 36.9，P 94次/分，R 19次/分，Bp辅助检查检查日期项目检查号结果检查单位7月7日血常规140WBC 1.1109/LNE 12.3%RBC 2.61012/LHGB 69g/LPLT 29109/L本院 7月7日腹部CT3122387脾大、腹水、升结肠壁增厚，腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大，腹膜密度增高，胆囊结石，胆总管扩张本院5辅助检查检查日期项目检查号结果检查单位7月7日血常规140W全腹CT6全腹CT6全腹CT7全腹CT7全腹CT8全腹

4、CT8全腹CT9全腹CT9全腹CT10全腹CT10全腹CT11全腹CT11全腹CT12全腹CT12全腹CT13全腹CT13全腹CT14全腹CT14全腹CT15全腹CT15全腹CT16全腹CT16全腹CT17全腹CT17全腹CT18全腹CT18全腹CT19全腹CT19全腹CT20全腹CT20全腹CT21全腹CT21全腹CT-冠状位22全腹CT-冠状位22全腹CT-冠状位23全腹CT-冠状位23全腹CT-冠状位24全腹CT-冠状位24全腹CT-冠状位25全腹CT-冠状位25全腹CT-冠状位26全腹CT-冠状位26全腹CT-冠状位27全腹CT-冠状位27全腹CT-冠状位28全腹CT-冠状位28全腹C

5、T-冠状位29全腹CT-冠状位29全腹CT-冠状位30全腹CT-冠状位30全腹CT-冠状位31全腹CT-冠状位31全腹CT-冠状位32全腹CT-冠状位32腹部CT诊断意见：脾大。腹水。升结肠壁增厚，腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大，腹膜密度增高。胆囊壁增厚、胆囊结石，胆总管局部扩张。肝内钙化灶、脾内钙化灶。33腹部CT诊断意见：脾大。33入院诊断贫血原因待查： 白血病？ 淋巴瘤？ 肺部感染 胆囊结石伴胆囊炎 34入院诊断贫血原因待查：34入院后诊疗方案内科护理常规，易消化软式，绝对卧床。给予左氧氟沙星抗感染、谷胱甘肽保肝、必要时输注成分血及其他对症营养支持治疗。必要时应用粒细胞集落刺激

6、因子、无菌层流病床环境保护。完善包括骨髓穿刺在内的必要的辅助检查，明确诊断。35入院后诊疗方案内科护理常规，易消化软式，绝对卧床。357月9日-入院第3天患者腹痛、腹胀较前好转，仍有明显乏力，伴发热，体温38，无咳嗽、咳痰。查体同前。今日行骨髓穿刺术，抗生素升级为头孢吡肟。检查日期项目结果7月8日血常规WBC 0.7109/L NE 2.9% LN% 66.7% RBC 2.61012/L HGB 52g/L PLT 22109/L7月8日尿常规尿胆原+ 尿蛋白 + 胆红素+7月8日CA标志物CA125 136U/L CA15-3 38.88U/L7月8日胸片双肺炎症367月9日-入院第3天患

7、者腹痛、腹胀较前好转，仍有明显乏力，伴7月10日-入院第4天患者仍有发热，腹痛消失、腹胀减轻，查体同前换部位行骨髓穿刺+活检；输注B型红细胞4U，B型血小板1U检查日期项目结果7月10日血常规WBC 2.1109/L LN% 26.2% RBC 1.921012/LHGB 65g/L PLT 19109/LMCV 103.5fl RC 1.1%7月10日生化ALB 17g/L G 63.2g/L ALT 15U/L AST 37U/LTBIL 121.4umol/L DBIL 55.5umol/L IBIL 65.9umol/LNa132.8mmol/L K3.3mmol/L Ca1.6mmo

8、l/L Fe25.1umol/L7月9日骨髓穿刺感染骨髓象；增生减低请结合临床377月10日-入院第4天患者仍有发热，腹痛消失、腹胀减轻，查体骨穿结果骨髓穿刺结果示：1.感染骨髓象。 2.增生减低请结合临床。38骨穿结果骨髓穿刺结果示：1.感染骨髓象。387月11日-入院第5天患者未诉乏力，腹胀较前好转，无其他不适。查体同前。目前诊断仍未能明确，拟请胃肠外科行淋巴结活检术。检查日期项目结果7月10日病毒检测乙肝三系、艾滋、梅毒、丙肝血清学检测正常7月10日免疫球蛋白定量IgG 44.05g/LlgA 3.4 g/LIgM 3.05 g7月10日血液相关检测Coombs（-）Ham（-） 叶酸、

9、维生素B12、血清铁、铁蛋白、凝血四项、心电图正常7月10日骨髓穿刺继发性贫血伴感染397月11日-入院第5天患者未诉乏力，腹胀较前好转，无其他不适骨穿结果骨髓穿刺结果示：继发性贫血伴感染。40骨穿结果骨髓穿刺结果示：继发性贫血伴感染。40目前诊断不能明确，请相关科室会诊，意见如下：感染科：腹穿，培养，抗酸染色；血清铜，铜蓝蛋白，血清铁；必要时请眼科会诊，查K-F环；可请外科会诊；利尿、保肝治疗。胃肠外科：纠正低蛋白血症及电解质紊乱；行腹部增强CT检查，排除占位；必要时行结肠镜检查。肝胆外科：诊断性腹腔穿刺，腹水常规、找瘤细胞；必要时CTA检查。肿瘤科意见：请妇科、消化内科会诊；请外科会诊，行

10、淋巴结活检术。 患者经济条件差，拒绝行腹腔穿刺、腹部B超、增强CT检查，相关科室意见可明日向上级医师汇报后再行处理。41目前诊断不能明确，请相关科室会诊，意见如下：感染科：腹穿，培7月12日-入院第6天患者未诉明显不适，查体同前。丁慧芳主任医师查房：反复发热、盗汗病史，激素治疗有效。双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及多枚淋巴结，腹部CT提示腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大。肝脾肿大、腹水。外周血三系减少，淋巴细胞百分比、MCV升高，免疫球蛋白多克隆增加（IgG为主）。淋巴系统恶性增殖性疾病可能性大升结肠壁增厚，腹腔多个淋巴结肿大，最早病灶在此？ 427月12日-入院第6天患者未诉明显不适，

11、查体同前。反复发热、7月12日-入院第6天鉴别诊断：大细胞性贫血，直胆间胆等比例升高，Coombs、Ham阴性，LDH正常-溶血性贫血免疫球蛋白多克隆增加，无骨质破坏证据-MM无乙肝病史，不饮酒，无关节痛、晨僵病史，CT示肝实质质地均匀-乙肝肝硬化、酒精性肝病，自免肝？无排便习惯改变，大便性状无异常,消化道肿瘤引起三系减少难以解释，胰头癌进展较快-UC、胰头癌，肠结核? 437月12日-入院第6天鉴别诊断：大细胞性贫血，直胆间胆等比例7月12日-入院第6天诊疗方案：淋巴结活检，明确诊断行腹腔穿刺术，明确腹水性质PPD试验，排除结核病人经济允许，行腹部增强CT，胸部CT血小板低，一般情况差，结肠

12、镜风险太大，暂不行此检查抗感染、对症治疗。 447月12日-入院第6天诊疗方案：淋巴结活检，明确诊断447月13日-入院第7天患者晨起低热，腹胀较前好转，无其他不适。查体同前。给予地塞米松5mg，今日行淋巴结活检术，取右侧腹股沟4枚淋巴结。患者拒绝腹穿、腹部B超、增强CT检查。检查日期项目结果7月12日血常规WBC 1.6109/L LN% 63.2% NE% 9.7% RBC 2.621012/LHGB 90g/L PLT 33109/L7月12日生化Cu 35.2umol/L 铜蓝蛋白 299mg/L Fe25.1umol/L7月10日骨髓活检骨髓中脂肪组织及幼稚造血细胞明显减少，可见较多

13、小至中等淋巴样细胞弥漫，网状纤维显著增多，考虑非Hodgkin淋巴瘤侵犯骨髓457月13日-入院第7天患者晨起低热，腹胀较前好转，无其他不适骨髓活检结果骨髓活检结果：考虑非Hodgkin淋巴瘤侵犯骨髓46骨髓活检结果骨髓活检结果：考虑非Hodgkin淋巴瘤侵犯骨髓7月15日-入院第9天术后第二天 ，无不适，腹胀明显缓解。查体：体温36.6一般情况可，肺内无明显啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（-）,双下肢不肿。检查日期项目结果7月15日血常规WBC 1.8109/L LN% 49.7% NE% 31.1% HGB 94g/LPLT 27109/LRBC 2.671012/L7月15日生化AL

14、B 16.8g/L G 66.2g/L ALT 15U/L AST 46U/LTBIL 113umol/L DBIL 58.3umol/L IBIL 54.7umol/LNa131.3mmol/L K3.3mmol/L7月15日免疫球蛋白定量IgG 44.05g/LlgA 3.4 g/LIgM 3.05 g/L C3 0.06g/L C4 0.03g/L477月15日-入院第9天术后第二天 ，无不适，腹胀明显缓解。查7月16日-入院第10天术后第三天 ，无不适。查体：一般情况可，肺内无明显啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（-）,双下肢不肿。头孢吡肟应用7天。今日停用；加用思美泰降黄。检查日期项目结果7月13日ANA1:100 1:320 1:1000 均为阳性7月16日ENA抗组蛋白抗体弱阳性 抗核小体抗体阳性风湿科会诊意见：不能排除炎性肿痛可能，故暂无特殊处理。487月16日-入院第10天术后第三天 ，无不适。查体：一般情况7月18日-入院第12天患者无不适。查体：体温37.2，一般情况可，肺内无明显啰音，腹膨隆，叩诊鼓音，移动性浊音（-）,双下肢不肿。给予白蛋白输注，复查胸片。检查日期项目结果7月18日生化ALB 18.5g/L G 63.7g/L ALT 6U/L AST 32U/LTBIL 113