内经学术和中医临床课件

1、第七讲 内经治则治法学说的临床运用(二)一、正治与反治 至真要:“逆者正治,从者反治,从多从少,观其事也.帝曰:反治何谓?岐伯曰:热因热用,寒因寒用,塞因塞用,通因通用.必伏其所主.而先其所因.其始则同.其终则异.可使破积.可使溃坚.可使气和.可使必已.” 正治法:正常、普通的治疗方法.因其逆疾病本质而治,故又称“逆治法”.如:热者寒之、寒者热之、塞者通之、通者塞(涩)之、虚则补之、实则泻之等等. 反治法:反常、特殊的治疗方法.因其顺从疾病的表象(假象)而治,故又称“从治法”.内经学术和中医临床课件 反治法的具体运用: 热因热用:温热方药因假热证象而使用.(用温热方药治疗真寒假热证)例： 伤寒

2、论:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥冷,脉微欲绝,身反不惡寒,其人面色赤通脉四逆汤主之.” 古今医案按:“喻嘉言治徐国珍伤寒六七日,身热目赤,索水到前,复置不饮,异常大躁,门牖洞启,身卧地上,辗转不快,更求入井.一医急治承气将服.喻诊其脉,洪大无伦,重按无力.乃曰:是为阳虚欲脱,外显假热,内有真寒,观其得水不欲咽,尚可咽大黄乎?天气燠热,必有大雨,此证顷刻一身大汗,不可救矣.即以附子、干姜各五钱,人参三钱、甘草二钱,煎成冷服.服后寒战戛齿有声,以重绵和头复之,缩手不肯与诊,阳微之状始著.再与前药一剂,微汗热退而安.内经学术和中医临床课件 寒因寒用:寒凉方药因假寒证象而使用.(用寒凉方药治疗

3、真热假寒证)例: 伤寒论:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热,前热者,后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微.厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤.”“伤寒脉滑而厥者,里有热,宜白虎汤.” 医宗必读:“社友韩茂远伤寒,九日以来口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,众皆曰阴证.比余诊之,六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚.按其趺阳,大而有力.乃知腹有燥屎也.欲与大承气汤,病家惶惧不敢进.余曰:吾郡能辨是证者,惟施笠泽耳.延至诊之,与余言若合符节.遂下之,得燥屎六七枚,口能言,体能动矣.故按手不及足者,何以救此垂危之证耶?”内经学术和中医临床课件 塞因塞用:固涩大小二便药物因二便不通而使用.(用补脾肾

4、、固涩补益药物治疗大小便不通)例: 名医类案:“丹溪治一老人,因内伤挟外感,自误汗后,以补药治愈,脉尚洪数.朱谓洪当作大论,年高误汗后,必有虚证.乃以参、术、归、芪、陈皮、甘草等.自言从病不曾更衣,今虚努迸痛不堪,欲用利药.朱谓非实秘,为气因误汗而虚,不得充腹,无力可努.仍用前药,间以肉汁粥、锁阳粥啜之,浓煎葱椒汤浸下体,下软块五六枚.脉大未敛,此气血未复,又与前药二日,小便不通,小腹满闷烦苦,仰卧则点滴而出.朱曰:补药未至.倍参芪,服二日,小便通,至半月愈.”“一人年八旬,小便短涩,分利太过,致涓滴不出.盖饮食过伤其胃,气陷于下焦.用补中益气汤,一服即通.” 气虚大便秘结,无力排出,用补中益

5、气汤重加白术、枳壳;劳淋气虚,小便无力排出,淋沥不畅,用补中益气汤加川牛膝.内经学术和中医临床课件 通因通用:通利二便的药物因二便过利而使用.(用泻下药治下利,用利水药治小便频数)例: 金匮要略:“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤.”“下利脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤.”“下利脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤.”“下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之.” 小儿肝经湿热下注之遗尿,用龙胆泻肝汤. 医宗必读:“同社王月怀,伤寒至五日,下利不止,懊憹目胀,诸药不效.有以山药、茯苓与之,虑其泻脱.余诊之,六脉沉数,按其脐则痛,此协热自利,中有结粪.小承气倍大黄服之

6、,得结粪数枚,诸症悉安.”内经学术和中医临床课件 反治法与正治法比较 相同:均逆疾病本质而治(从“治病求本”角度说,无本质差别) 不同:正治逆疾病证象(亦逆本质)而治;用于病情比较单纯者.反治从表面假象(实亦逆本质)而治;用于病情危重复杂出现假象者. 应用反治法必须注意的问题： 出现假象才可应用(必须透过假象认清病机本质“必伏其所主而先其所因”).不是假象,不可浪用.(不当用而用,祸不旋踵!) 疾病出现假象,病情多危重复杂,故又须当机立断,果敢使用(运用得当,可获显效“可使破积,可使溃坚,可使气和,可使必已.”）当用而逡巡不用,将贻误病情,坐失时机,而致不可救药.内经学术和中医临床课件二、反佐

7、法的临床运用 至真要:“偶之不去,则反佐取之,所谓寒热温凉,反从其病也.” 五常政:“治热以寒,温而行之;治寒以热,凉而行之.治温以清,冷而行之;治清以温,热而行之.” 反佐法:治热性病的寒剂中稍加温药;治疗寒性病的热剂中稍加寒药,通过“寒热温凉,反从其病”的辅佐方法,使主力药物能够到达病所以发挥疗效. 反佐法作用:防止病性与药性互相格拒.一些热势较甚病证服用寒凉清热药,或阴寒内盛疾病服用辛热祛寒药,常因病情与药性格拒,以致病不纳药,饮药后即被格拒而呕出,反佐法可以解决这一问题. 反佐法的具体运用 药物配伍上的反佐 服法反佐内经学术和中医临床课件 药物反佐:寒剂中稍加温药,或热剂中稍加凉药,以

8、顺从其病之热(寒)性,从而引导寒(热)药到达病所以发挥治疗作用.如： 左金丸用黄连治肝火炽盛,胁痛吞酸吐酸,但恐其苦寒药性为火热病情所格拒,故略加辛热之吴茱为反佐.医方集解:“吴茱辛热,能入厥阴,行气解郁,又能引热下行,故以为反佐.” 伤寒论治少阴病阴寒极盛,下利不止,厥逆无脉,干呕而烦者,用白通加猪胆汁汤,方用干姜、附子、葱白以辛热散寒回阳,而反佐苦寒之猪胆汁和咸寒之人尿,以防姜附等辛热药物为阴寒之病性所格拒.医方集解:“此白通汤也,服而不应者,乃阴盛格乎阳,药不能达于少阴,故加人尿猪胆汁为引,取其与阴同类,苦入心而通脉,寒补肝而和阴,下咽之后,冷体既消,热性便发,性且不违,而致大益.”内经

9、学术和中医临床课件 服法反佐:用热药凉服或寒药热服的方法以解决病性与药性之间的格拒问题.如: 阳明气分热盛用辛凉重剂白虎汤,汤药煎成之后,趁热饮服,可避免因病不纳药而格拒呕出. 四肢逆冷、畏寒踡卧、下利脉微的少阴病, 用四逆汤辛热回阳散寒,但汤药不宜过热服用,热服常致格拒而使药物呕出,俟其稍凉以后再缓慢饮服,则可免此弊. 古今医案按: “芮子玉病伤寒,乃阴隔阳证,面赤足踡,躁扰不得眠而下利.论者有主寒主温之不一,愈不能决.吕元膺以紫雪匮理中丸进,徐以冰渍甘草干姜汤饮之愈.” 妙用药物反佐和服法反佐,可谓独出心裁.内经学术和中医临床课件 反佐法运用要领 不论药物反佐还是服法反佐,都是在里热或里寒

10、较盛,须用大寒(大热)剂治疗时才考虑使用,而运用得当,则可克服药物与病情的相反格拒,使药达病所以发挥治疗作用. 反治法是针对疾病出现假象时采用的特殊治疗理法,属治法范畴;反佐法则是治疗用药(药物配伍)或服药方法的灵活变通,其治疗理法仍属正治法,两者不可混同. 反佐法类似于兵法中把自己打扮成为敌方模样以赚开城门的反间计,因此与药物配伍的相反相成或互相监制、中和的用药方法亦不相同,必须注意区别.内经学术和中医临床课件三 、“形不足者温之以气,精不足者补之以味” 阴阳应象:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味.”同是“虚则补之”和“因其衰而彰之”治法,但有温阳益气和滋养精血之异,处方用药亦必须不

11、同. 形不足者,温之以气 形不足:因阳气虚衰,不能温煦躯体而表现形寒畏冷,踡缩不舒等不足之象,并非指形体瘦削. 治法:温阳益气.药如参、芪、姜、术、桂、附,方如保元汤、独参汤、四君子汤、肾气丸、补中益气汤等. 案例:施,20岁.形寒而六脉弦细,时而身热,先天不足,与诸虚不足之小建中法.白芍6钱、炙甘草3钱、生姜4钱、桂枝4钱、胶饴1两、大枣4枚.煮三杯,分三次服.前方服过60剂,诸皆见效,阳虽转而虚未复,于前方内减姜、桂之半,加柔药以护阴:大生地5钱、麦冬(不去心)4钱、五味子2钱.(吴鞠通医案)内经学术和中医临床课件 精不足者,补之以味 精不足:阴精不足、精血亏损,证见形容枯瘦无华,腰酸足软

12、,虚烦心悸,甚则五心烦热等. 治法:厚味填精,滋阴补血.药如熟地、当归、枸杞、首乌、苁蓉、阿胶、鹿茸、紫河车等厚味温润或血肉有情之品以滋阴生精补血.方如四物汤类、当归生姜羊肉汤、虎潜丸、大补阴丸、斑龙丸、龟鹿二仙膏等. 至真要作“损者温之”,亦为用温润厚味之品以补益精血, 与“劳者温之”有别. 病例:王,二二.此少壮精气未旺,致奇脉纲维失护.经云形不足者,温之以气;精不足者,补之以味.今纳谷如昔,当以血肉充养.牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、茯神、枸杞、当归、湖莲、芡实.(临证指南医案)内经学术和中医临床课件四、“惊者平之”的引申运用及“以情胜情”治法 1、惊者平之 语出至真要.本意谓惊悸怔忡、惊风抽

13、搐等用安神定志、平肝熄风等方法治疗,如朱砂安神丸治惊悸怔忡、羚羊钩藤汤治惊风抽搐之类.但张从正儒门事亲作了一番别出心裁的引申: 卫德新之妻,旅中宿于楼上,夜值盗劫人烧舍,惊墜床下.自后每闻有响则惊倒不知人.家人辈蹑足而行,莫敢触冒有声,岁余不痊.诸医作心病治之,人参、珍珠及定志丸皆无效.戴人见而断之曰:惊者为阳,从外入也;恐者为阴,从内出.惊者为不自知故也,恐者自知也.足少阳胆经属木,胆者,敢也,惊怕则胆伤矣.乃命二侍女执其两手,按高椅之上,当面前下置一小几.戴人曰:娘子当视此.一木猛击之,其妇大惊.戴人曰:我以木击几,何以惊乎?伺少定击之,惊也缓.又斯须,连击三五次,又以杖击门,又暗遣人划内

14、经学术和中医临床课件背后之窗.徐徐惊定而笑曰:是何治法?戴人曰:内经云:惊者平之.平,平常也.平常见之必无惊.是夜使人击其门窗,自夕达曙.夫惊者神上越也,从下击几,使之下视,所以收神也.一二日,虽闻雷不惊. 释“平”为“平常”、“习惯”,所用治法实即现代心理学“精神脱敏疗法”,可见张氏对内经理论的深刻领会和灵活运用. 2、以情胜情 “以情胜情”是中医治情志病独特方法,其理论基础是阴阳应象大论“悲胜怒”、“恐胜喜”、“怒胜思”、“喜胜忧”、“思思恐”,既是运用五行学说总结情志制胜关系,亦是对精神活动的深刻认识,因此成为历代治情志病的指导理论.张从正可谓运用这一方法的典范.儒门事亲不仅记载多个“以

15、情胜情”的治疗验例,而且对这一理论临床运用作了深刻发挥:内经学术和中医临床课件 故悲可以治怒,以怆恻苦楚之言感之;喜可以治悲,以谑浪亵狎之言娱之;恐可以治喜,以恐惧死亡之言怖之;怒可以治思,以污辱欺罔之言触之;思可以治恐,以虑彼志此之言夺之.凡此五者,必诡诈谲怪,无所不至,然后可以动人耳目,易人视听.若胸中无器材之人,亦不能用此五法也余又尝以巫跃妓抵,以治人之悲结者;余又尝以针下之时便杂舞,忽笛鼓应之,以治人之忧而心痛者;余尝声拍门窗,使其声不绝,以治因惊畏响,魂气飞扬者;余又尝治一妇人,久思而不眠,余假醉而不问,妇果怒呵,是夜困睡昔闻东山杨先生,治府主洞泄不已,杨初未对病人,与众人谈日月星辰躔度,及风云雷雨之变,自辰至未,而病者听之,而忘其圊.杨尝曰:治洞泄不已之人,先问其所好之