临床诊断与思维-CTM学习教案课件

1、会计学1临床诊断与思维 CTM会计学1临床诊断与思维 CTM一、什么叫诊断 现代汉语词典：在检查病人的症状之后，判断病人的病症及其发展情况，就称为诊断。 我们认为：诊断就是把问诊、查体、辅助检查所得的资料经过分析、综合、推理和判断，作出合乎客观实际的结论。 第1页/共57页一、什么叫诊断 第1页/共57页一个好的诊断者必须同时具有以下几条：2熟悉各类 先进仪器3具有较高的求证取材技巧1具有良好的物理诊断基本功第2页/共57页一个好的诊断者必须同时具有以下几条：2熟悉各类 先进仪器3二、诊断的三个步骤第一步第二步第三步收集资料分析综合提出初诊反复实践验证诊断第3页/共57页二、诊断的三个步骤第一

2、步第二步第三步收集资料分析综合反复实践（一）收集资料收集资料是诊断中最基本的一步。系统性 全面性先进性 真实性特 别 注 意第4页/共57页（一）收集资料收集资料是诊断中最基本的一步。系统性 全面性先医师的记录要真实可靠。在充分信任病人的前提下，注意个别病人弄虚作假。真实性1病例：患者女，22岁，反复发作性右上腹绞痛半年，本次发作半小时，在当地诊断胆石症，已行“阿托品”注射，效果不佳，现不发热，无黄疸，腹软，右上腹明显压痛，莫非氏征阳性。第5页/共57页医师的记录要真实可靠。真实性1病例：患者女，22岁，反复发作胆道的解剖示意图第6页/共57页胆道的解剖示意图第6页/共57页第7页/共57页第

3、7页/共57页主要指所就诊疾病的起因、发展、演变以及诊治经过。系统性是疾病发展的一条纵线。系统性2病例：患者男，3岁，因反复解血便4天入院，血色素正常，结肠镜检查未见异常。 第8页/共57页主要指所就诊疾病的起因、发展、演变以及诊治经过。系统性是疾病除了本次就诊疾病、本系统疾病外，其他一些重要的诊断线索也不能放过。全面性3病例：患者男，50岁，平素健康，因发热2周，体温可达39，加重伴皮肤、巩膜黄染1周而转我院。查体：皮肤、巩膜重度黄染，未见蜘蛛痣，出血点，心肺（），腹软，肝肋下2cm，腹水征（）。辅助检查：血WBC 8.6 G/L。胸片未见明显异常。B超示肝大、少量腹水。这是否肝硬化并原发性

4、腹膜炎？是否胆石症并胆道感染？收集的资料有什么遗漏？第9页/共57页除了本次就诊疾病、本系统疾病外，其他一些重要的诊断线索也不能恙 虫 病 焦 痂第10页/共57页恙 虫 病 焦 痂第10页/共57页先进的检查仪器选用得当往往能立即得出正确的诊断。先进性4病例：患者女性，40岁，发现肝大一周，当地CT示肝右叶肝癌，但AFP（），为进一步明确诊断来我院诊治。 第11页/共57页先进的检查仪器选用得当往往能立即得出正确的诊断。先进性4病例1.CT平扫、增强第12页/共57页1.CT平扫、增强第12页/共57页2.MRI T1加权 T2加权第13页/共57页2.MRI T1加权 T2加权第13页/共

5、57页2.MRI 冠状位第14页/共57页2.MRI 冠状位第14页/共57页3.DSA、造影、栓塞第15页/共57页3.DSA、造影、栓塞第15页/共57页细胞学、病理学检查临床检验、仪器检查注意各项检查的关系第16页/共57页细胞学、病理学检查临床检验、仪器检查注意各项检查的关系第16年青医生要先熟练套用常用诊断方法，逐渐归纳总结自己独特的诊断方法。（二）分析综合，提出初诊 逻辑分析诊断法 直接诊断法比较分析诊断法试验治疗诊断法常用的诊断方法第17页/共57页年青医生要先熟练套用常用诊断方法，逐渐归纳总结自己独特的诊断对一些比较简单的疾病，抓住重点再做12项辅助检查即可确诊，称直接诊断法。

6、 直接诊断法1常用的直接诊断法可诊断的疾病有：上感、急性胃肠炎、急性心肌梗塞、大叶性肺炎、脚气等。第18页/共57页对一些比较简单的疾病，抓住重点再做12项辅助检查即可确诊，适用于病情复杂，临床特点不明显的病例。比较分析诊断法2第19页/共57页适用于病情复杂，临床特点不明显的病例。比较分析诊断法2第19病例：张某某，男，33岁，持续高热20天，伴腹痛、血便2天。查体：T40，P100次/分，无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常。腹软，脐周轻压痛，肝脏未触及，脾大，肋下1cm，腹水征阴性。辅助检查：血常规：WBC 4.3g/L, N 60-72%, E 4%, Hb 100g/L,

7、plt 80g/L, ESR 68mm/h，抗DNA抗体(-)， RF(-)，OT试验 1：2000 (-)， 肥达氏反应(-)。 X片：胸部、腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃镜示慢性浅表性胃炎，肠镜：回盲部、升结肠有多个不规则溃疡。第20页/共57页病例：张某某，男，33岁，持续高热20天，伴腹痛、血便2天。本例临床特点： 1中年男性。 2持续高热（20天） 3脐周隐痛及有压痛 4下消化道出血 5血沉快，三系减少 6肠道多发性溃疡肠镜表现第21页/共57页本例临床特点：肠镜表现第21页/共57页根据以上临床特点，可能的疾病有： 1肠伤寒 2肠结核 3Crohn病 4阿米巴肠病 5白塞病 6肠

8、恶性淋巴瘤除了以上疾病，还可是：恶性组织细胞病（肠型），需要补充骨穿及皮肤结节活检。第22页/共57页根据以上临床特点，可能的疾病有： 1肠伤寒 除了先列出临床特点，然后将可能的疾病逐一进行比较，再补充重要的辅助检查，并达到确诊的目的，称比较分析诊断法。第23页/共57页先列出临床特点，然后将可能的疾病逐一进行比较，再补充重要的辅病例举例：患者女，53岁，因消瘦、多饮、多尿半年，加重1周而入院。查体：巩膜无黄染，腹软，左上腹可触及一鸭蛋大包块，表面光滑，中等硬度，无触痛，不活动，有轻微搏动感，无血管杂音。血糖 18 m mol/L,尿糖（）。逻辑推理诊断法3病人糖尿病诊断明确腹块和糖尿病有无关

9、系第24页/共57页病例举例：患者女，53岁，因消瘦、多饮、多尿半年，加重1周而Add Your Title追问病史：病人于5年前曾因右上腹剧痛伴黄疸、发热，上腹部压痛反跳痛而诊为胆石症，经住院治疗一个月而逐渐好转。追问病史提出假说胆总管结石病史，胆石下坠致胰管开口阻塞胆源性胰腺炎胰腺自溶坏死 A.急性胰腺炎，胰腺假性囊肿 B.糖尿病第25页/共57页Add Your Title追问病史：病人于5年前曾因右上腹1.胆胰共同通道图片第26页/共57页1.胆胰共同通道图片第26页/共57页2.胆石症的ERCP照片第27页/共57页2.胆石症的ERCP照片第27页/共57页3.胰腺的肿胀、坏死第28

10、页/共57页3.胰腺的肿胀、坏死第28页/共57页3.胰腺的肿胀坏死及假性囊肿形成第29页/共57页3.胰腺的肿胀坏死及假性囊肿形成第29页/共57页病例：患者男，因发热、右上腹痛一月而入院。一月前在当地诊为急性胆囊炎，予以青霉素、头孢拉定治疗无效，并出现右上腹及剑突下肿块而转南方医院。 试验治疗诊断法4查体：T38。有右侧中等量胸腔积液体征。肝大肋下3cm,剑突下4cm,质度硬，轻压痛，肝区叩痛（）。辅检：WBC12.8G/L, N72%, AFP(-), GGT(-),大便OB(-)。B超：肝大，肝内占位病变，肝癌液化。肝动脉造影：（1）肝脓肿（2）肝内新生物，考虑肝癌。肝扫描：肝内占位病

11、变，性质难以确定。第30页/共57页病例：患者男，因发热、右上腹痛一月而入院。一月前在当地诊为急CT片不典型肝脓肿第31页/共57页CT片不典型肝脓肿第31页/共57页典型肝脓肿第32页/共57页典型肝脓肿第32页/共57页试验诊断法应用原则良、恶性病诊断不清时，按良性病治疗所疑疾病危急，不治可能危及生命时试验治疗的方法对病人无致命性打击被试验治疗的疾病必须是效果确切的第33页/共57页试验诊断法应用原则良、恶性病诊断不清时，按良性病治疗第33页（三）、反复实践，验证诊断许多疾病是复杂的，可变化的，故初步诊断正确诊断，上级医师的结论也正确诊断，如有新的证据要及时修正诊断。第34页/共57页（三

12、）、反复实践，验证诊断许多疾病是复杂的，可变化的，第34病例 患者，男，56岁，因发热，肝区痛伴右上腹包块10天而入院。查体：T38，肝大肋下4cm，剑突下5cm,质度硬，触痛明显，肝区叩击痛（），肝区无血管杂音及摩擦音。B超示肝内有3个液性暗区，内可见漂浮物，WBC18.5G/L,N80%。初诊：急性肝脓肿，细菌性？阿米巴性？第35页/共57页病例第35页/共57页治疗 予灭滴灵及抗生素治疗，效果不佳。一周后剑突下隆起一55cm包块，再查B超仍诊为“肝脓肿”，但局部穿刺抽出血性液体，临床考虑为肝癌液化坏死。再查证据，2天后发现在左上腹壁有一0.5 0.7cm硬节,活检病理为“转移性腺癌,符合

13、肝细胞癌转移”。 第36页/共57页第36页/共57页肝癌液化CT片第37页/共57页肝癌液化CT片第37页/共57页验证诊断时的注意点：注意病情的发展变化；遇到与现诊断不符时要查找新证据；不能有私心、顾面子而不愿纠正诊断。第38页/共57页验证诊断时的注意点：注意病情的发展变化；第38页/共57页三、确定诊断时的注意事项1.注意其中临床表现不典型的病例；2.确定少见病必须证据明确。（一）首先考虑常见病、多发病第39页/共57页三、确定诊断时的注意事项1.注意其中临床表现不典型的病例；（二）原则上应该是一元病论慢性肝炎肝硬化 食管静脉曲张破裂 肝性脑病 原发性腹膜炎 肝肾综合征 原发性肝癌但老

14、年人、慢性病、常见病也常可数病并存。如十二指肠球部溃疡 高血压病 慢支肺气肿 上呼吸道感染第40页/共57页（二）原则上应该是一元病论慢性肝炎肝硬化 但老年人、慢性病有些疾病本身即有神经衰弱的表现；有些疾病症状明显，但体征不明显；有些疾病辅检不敏感或我们辅检仪器不先进而漏诊。（三）不要轻易下功能性疾病的诊断第41页/共57页有些疾病本身即有神经衰弱的表现；（三）不要轻易下功能性疾病的第42页/共57页第42页/共57页EUS-FNA提插方法及注意事项第43页/共57页EUS-FNA提插方法及注意事项第43页/共57页EUS-FNA提插方法第44页/共57页EUS-FNA提插方法第44页/共57

15、页液基细胞学检查第45页/共57页液基细胞学检查第45页/共57页第46页/共57页第46页/共57页病理学检查第47页/共57页病理学检查第47页/共57页第48页/共57页第48页/共57页超声内镜下放射性粒子植入第49页/共57页超声内镜下放射性粒子植入第49页/共57页放射性粒子植入后1月第50页/共57页放射性粒子植入后1月第50页/共57页具有神经衰弱的疾病有： 肝吸虫病 阿米巴病 结核病 甲亢 肿瘤 慢性肝炎肝硬化 糖尿病等第51页/共57页具有神经衰弱的疾病有：第51页/共57页如，大出血、急性中毒等（四）急危重症要及时下一能指导抢救的诊断第52页/共57页如，大出血、急性中毒等（四）急危重症要及时下一能指导抢救的诊 Dieulafoy溃疡出血 钛夹止血后第53页/共57页 Dieulafoy溃疡出血 钛夹止血后第53页/（五）某些疾病的诊断需及时上