体格检查病历书写课件

1、儿科体格检查儿科体格检查注意事项体检前需要准备什么？体检前需要对家长说什么？如果是冬天体检，注意什么？先后顺序与成人有什么不同？注意事项体检前需要准备什么？儿科查体要点被动参与，寻求配合顺序灵活掌握：先查呼吸频率，心肺听诊和腹部触诊后查口、咽和眼睛等以及主诉疼痛的部位危重患儿体位以安静为原则儿科查体要点被动参与，寻求配合物品准备沟通安抚查体前的准备工作物品准备查体前的准备工作坐 位一般状态头部颈部前胸部及肺部心脏腹部下肢背部脊柱上肢卧 位坐 位一般状态卧 位体格检查平卧位：T: 可不测 P: XX次/分 R: XX次/分 体重: XX kg（身长、头围、胸围若有异常或小于2岁时应测） BP:

2、X/XmmHg（大于5岁或可能异常时应测）体格检查平卧位：QT: 低热？中度热？高热？ P:听诊多长时间？R:呼吸困难的表现QT: 低热？中度热？高热？ 体重体重测身长测身长测头围测头围Q体重: 计算公式？身长：计算公式？ 头围：出生？6m?1岁?2岁？胸围：何时与头围相等？1岁后公式？BP: 正常范围计算公式Q体重: 计算公式？体格检查一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，无病容，表情自如，体位自主，查体合作无脱水貌（精神萎靡、皮肤干燥、弹性较差、前囟凹陷、眼窝凹陷、哭时泪少、口唇干燥、四肢稍凉）体格检查一般情况：一般状况一般项目：望诊、整个过程发育营养意识表情面色体位初步判断病情：程度和

3、痛苦部位？一般状况一般项目：望诊、整个过程Q大动作发育口诀？动作发育规律？Q大动作发育口诀？运动能动作发育规律由上到下由近到远由不协调到协调由粗到细由正面动作到反面动作运动能动作发育规律大动作发育过程二抬四翻六会坐七滚八爬周会走运动能大动作发育过程运动能体格检查皮肤：无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、脱屑、出血、瘀点瘀斑、色素沉着，弹性良好，皮下脂肪适中，无水肿，皮温正常，毛细血管再充盈时间1秒。毛发无异常。体格检查皮肤：Q皮下脂肪测量方法？Q皮下脂肪测量方法？体格检查淋巴结：耳前耳后枕部颌下颏下颈前颈后锁骨上腋窝滑车上。腹股沟和腘窝可不查。未触及异常肿大（部位、大小、数目、活动、质地、粘连、压

4、痛、红肿、疤痕、瘘管等）体格检查淋巴结：Q淋巴系统生长迅速的时期？Q淋巴系统生长迅速的时期？头部皮肤：苍白、黄染、紫绀、皮疹、其它淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下头颅：大小、特殊面容、小儿特点耳：外形、外耳道分泌物、耳廓牵拉痛、乳突压痛、听力粗测鼻：外形与鼻通气、鼻中隔、分泌物、必要时鼻旁窦眼：眼睑、结膜、巩膜、角膜、眼球运动、瞳孔对光反射、 辐辏和调节反射，必要时角膜反射。口：口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈、舌、咽部和扁桃体头部皮肤：苍白、黄染、紫绀、皮疹、其它头颅检查特点要记录囟门、骨缝闭合情况。记录有无枕秃、颅骨软化新生儿注意有无头颅血肿、先锋头。头颅检查特点要记录囟门、骨缝

5、闭合情况。体格检查病历书写课件 体检内容前囟？cm？cm，平软/饱满/紧张后囟容指尖、未触及骨缝分离、重叠、未触及 体检内容枕 秃枕 秃枕秃枕剖宫儿，女，6天，右侧顶部5102cm肿块，肿块跨骨缝 剖宫儿，女，6天，右侧顶部5102cm肿块，肿块跨骨缝 体格检查头部：头颅：头形正常，无颅骨缺损。（小婴儿）前囟已闭前囟2cm2cm，平坦不紧张，颅缝已闭。无枕秃、颅骨软化、血肿。头发正常。体格检查头部：Q前囟测量方法?何时闭合？骨缝？后囟？Q前囟测量方法?体格检查眼：眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血、苍白及水肿，眼球无突出及凹陷，各方向运动自如，无震颤，辐辏反射存在。角膜透明，巩膜无黄染，虹膜无

6、穿孔，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，直接对光反射及间接对光反射均灵敏，调节反射存在。体格检查眼：体格检查耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无红肿及异常分泌物，双侧乳突无压痛。双外耳道无分泌物，无局部红肿及外耳牵拉痛，乳突无压痛，听力粗测无异常。体格检查耳：Q外耳牵拉痛查什么？小儿咽鼓管特点？Q外耳牵拉痛查什么？体格检查鼻：鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无偏曲及穿孔，鼻窦均无压痛。体格检查鼻：体格检查口：无异味，唇无苍白、紫绀、干燥、疱疹、皲裂、畸形、色素沉着，口角无糜烂，牙齿萌出20枚26岁，无龋齿，牙龈正常，舌正常，舌系带正常，口腔粘膜光滑无溃疡，腮腺管开口处无红肿及分泌物，腭正常，咽

7、无充血、无疱疹，两侧扁桃体（6岁以下最后查）均为I度（6月尚未发育），无充血，无脓性分泌物。声音无嘶哑。体格检查口：Q乳牙多少颗？何时出？与月龄关系？何时出齐？恒牙多少颗？Q乳牙多少颗？体格检查颈部：颈无抵抗，颈部活动正常。未见颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈及怒张。未闻及颈部血管杂音。体格检查颈部：体格检查胸部：视诊：呼吸运动对称，呼吸频率及节律无异常，无吸气三凹征，无呼气延长。触诊：胸壁无压痛，无皮下捻发感，胸廓扩张度两侧对称，语音震颤两侧强度一致，无胸膜摩擦感。体格检查胸部：体格检查胸部：叩诊：呈清音听诊：双肺呼吸音清，无异常呼吸音，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音，语音共振两侧对称。两肺呼吸

8、音清，未闻及干湿罗音。语音传导无异常。肺部啰音的部位时期、恒定易变、音响强度、粗中细捻、干湿性质（两肺中下肺野闻及吸气末恒定而响亮性的中细湿啰音/中小水泡音临床更常用）体格检查胸部：Q三凹征？Q三凹征？体格检查心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围直径2cm。未见心前区异常搏动（或：心尖搏动不明显）触诊：心尖搏动位置同上，未及抬举性心尖搏动。（或：心尖搏动未触及）。心前区未触及震颤及心包摩擦感。体格检查心脏：体格检查心脏：叩诊：各肋间叩心界，叩诊心界不大。心脏的相对浊音界测量，左锁骨中线与前正中线之间距离为Xcm（3岁仍需列表）听诊：心率X次/分，心律

9、齐，心音有力，P2A2，未闻及附加心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。心脏杂音的部位、时期、性质、强度、传导、变化（胸骨左缘第3、4肋间闻及全收缩期粗糙/收缩期返流性临床应用4/6级杂音，传导广泛，不随体位呼吸而变化）体格检查心脏：Q先心病的杂音位置？Q先心病的杂音位置？体格检查腹部：视诊：外形平坦（膨隆），无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹式呼吸存在，无增强及减弱，无胃肠型及蠕动波，无上腹部异常搏动。触诊：腹软，无压痛及异常包块，麦氏点无压痛及反跳痛（2岁尽量写“无拒按”）。右侧肋缘下肝脏未触及，胆囊未触及，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性。左侧肋缘下脾脏未触及。液波震颤阴性，振水音阴性。

10、（肝脏的大小、质地、表面、边缘、压痛、搏动、摩擦、震颤、肝颈静脉回流征体格检查腹部：体格检查腹部：叩诊：腹部叩鼓音，肝浊音界存在，肝区叩击痛阴性。移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及脐周血管杂音。体格检查腹部：Q6岁以下，肝肋下12cm，正常？Q6岁以下，肝肋下12cm，正常？体格检查肛门及外生殖器：无畸形、肛裂、腹股沟疝。血管：桡动脉搏动对称有力，节律规整，（无脉短绌），未触及水冲脉、交替脉及奇脉。周围血管征：无毛细血管搏动征。体格检查肛门及外生殖器：无畸形、肛裂、腹股沟疝。体格检查神经系统：肌力5级，肌张力正常，共济运动无异常，姿势步态无异常，深浅感觉正常。角膜反射对称引出，腹壁反

11、射、提睾反射对称引出；双侧肱二、肱三头肌反射对称引出，桡骨膜反射对称引出体格检查神经系统：体格检查神经系统：Hoffmann反射未引出；膝腱、跟腱反射对称引出；双侧巴氏征阴性、Gonda征阴性、Chaddoc征阴性、Oppenham征阴性、Gondon征阴性，布氏征、克氏征阴性。体格检查神经系统：Q8m，双侧巴氏征阳性，正常？出生时即具有的生理反射？Q8m，双侧巴氏征阳性，正常？体格检查坐位颈部：甲状腺无肿大，气管居中胸部（背部）视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 腹部：肾区叩击痛阴性体格检查坐位脊柱和上肢腰部：肋脊点、肋腰点、肾区叩击痛脊柱：外形及活动度（颈椎和腰椎）；棘突压痛、椎旁肌压痛；脊柱

12、直接、间接叩击痛上肢关节：肩、肘、腕、掌指、指间关节、手镯样改变，杵状指脊柱和上肢腰部：肋脊点、肋腰点、肾区叩击痛Q19岁，腕部骨化中心数目公式？Q19岁，腕部骨化中心数目公式？病历书写病历书写基本原则病历书写要严格要求去填写对病人负责:不可替代的诊断疾病的基础重要的医疗资源自我保护：具有法律意义的文件基本原则病历书写要严格要求去填写客观、真实原则不得涂改和伪造不得采用刮、涂、粘、贴的方法掩盖或去除原来的字迹上级医师在修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期（要求到时分）、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。客观、真实原则不得涂改和伪造准确原则内容准确无误文字工整，字迹清晰表述准确，语句通

13、顺，标点正确。准确原则内容准确无误时限要求-各病历内容书写“入院记录”、“手术记录”、“出院记录”、“死亡记录”、“转入记录”、“接班记录”24小时内完成抢救记录6小时内补记首次病程记录8小时内完成主治医师首次查房48小时内上级医师修改下级医师病历在72小时内其它：“交班记录”、“转出记录、“死亡病例讨论”时限要求-各病历内容书写“入院记录”、“手术记录”、“出院时限要求-日常病程记录病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少写1次，记录时间应当具体到分钟病重患者至少2天记1次病情稳定患者至少3天记1次病情稳定的慢性患者至少5天记1次。时限要求-日常病程记录病危患者应根据病情变化随时书写，每天完

14、整原则在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都应当有原始记录和各种报告单。其他各种记录、知情同意书等必须完整无缺。完整原则在诊疗过程中，进行的各种检查、治疗（特别是输血），都住院病历书写内容要求住院病历书写内容要求一般内容姓名性别年龄家长姓名及联系方式家庭住址病史提供者及病史可靠程度一般内容姓名住院病史记录内容和要点主 诉三要素:主要症状（体征）、部位和时间简明精练：一般不超过20字不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人（确无症状、体征者）可例外应能产生第一诊断住院病史记录内容和要点主 诉主诉举例发现睡眠多活动少哭声弱吸吮无力1天。（反应低下，原因待查）反复呕吐1天1天内呕吐2次。5

15、天内间断抽搐2次反复抽搐5天（抽搐较频繁）发热半天伴抽搐1次。 咳嗽5天。（5天前发热1天，持续咳嗽至今）反复发热伴咳嗽5天。（5天前发热1天，今晨又发热，持续咳嗽至今）确诊“郎格罕细胞组织细胞增生症（级）”6月，再入院化疗。（症状已完全消失）主诉举例发现睡眠多活动少哭声弱吸吮无力1天。（反应低下现病史应围绕主诉的症状、体征加以描述病因及诱因应明确、清楚。记录各阶段时间要具体，不能用“立即”、“随后”、“此后”等词。要记录必要的、可资鉴别诊断的情况。入院前就诊医院的就诊情况要记录清楚。与本次疾病相关的疾病不要记入“既往史”。现病史应围绕主诉的症状、体征加以描述主诉：发热伴头痛呕吐1天，抽搐1次

16、。现病史：病因诱因、发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状及鉴别诊断的其它症状、诊疗经过及结果、一般情况。病历举例主诉：发热伴头痛呕吐1天，抽搐1次。病历举例1天前患儿因受凉后开始发热，最高达38.4；伴头痛，以前额为主、多为钝痛、程度不重、阵发性、每次持续十几分钟可稍减轻、至今发作10余次；同时呕吐，为胃内容物、略呈喷射性、至今共5次、每次量约10ml50ml不等，无腹痛腹泻；偶伴咳嗽，间断性、有少许痰声，无刺激性呛咳及气喘。昨晚在当地诊所查血象无异常，予“青霉素静滴、胃复安肌注（剂量不详）”治疗，热可暂退，呕吐稍减轻，头痛无明显好转。今晨又发热38.2，头痛稍加重，仍伴呕吐；病历举例

17、1天前患儿因受凉后开始发热，最高达38.4；伴头痛，以前额4小时前突然抽搐，表现为“呼之不应、四肢抽动、双眼凝视、颜面青紫、牙关紧闭、口吐白沫、二便失禁”，按压“人中”，持续约5分钟后缓解。缓解后稍嗜睡，急转我院，门诊查脑电图示“中度异常，弥漫性慢波增多”，拟“病毒性脑炎？”收入院。追问病史半月前患儿因患“上感”在当地诊所输液（用药不详）治疗3天好转。发病后患儿精神稍萎靡，纳差，大便无异常，小便稍减少，睡眠欠佳。病历举例4小时前突然抽搐，表现为“呼之不应、四肢抽动、双眼凝视、颜面与现病相同或类似的疾病：无。既往健康状况：良好良好，无流脓涕史，无反复头痛史。常患“上感”，治疗数日可好转。急慢性传

18、染病史：无麻疹、水痘、腮腺炎三个常见终身免疫性疾病、猩红热恢复期易发生变态反应性疾病及乙肝、结核等传染病史。药物及其它过敏史：无创伤、手术史：无血制品使用史：无既往史与现病相同或类似的疾病：无。既往史出生史：第2胎第2产，足月顺产，医院出生，出生体重3200g，无窒息及产伤，Apgar评分不详。母孕期营养良好，身体健康。喂养史：母乳喂养（因母亲患乙肝而予配方奶人工喂养），4月添加辅食，1岁断奶，现在普食，无偏食、挑食、吃零食等不良饮食习惯，平素纳佳，大便无异常。个人史-儿科病史特有出生史：第2胎第2产，足月顺产，医院出生，出生体重3200g生长发育史：应根据不同年龄和疾病各有侧重，第2胎第2产

19、，足月顺产，平素纳佳，无不良饮食习惯。生长发育同正常同龄儿，现上小学二年级，成绩良好。按时接受预防接种。预防接种史：按时接受预防接种。个人史-儿科病史特有生长发育史：应根据不同年龄和疾病各有侧重，第2胎第2产，足月根据我国卫生部规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型疫苗，百、白、破混合制剂，麻疹减毒疫苗和乙肝病毒疫苗5种疫苗的接种。根据流行季节和地区进行乙脑疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗、甲肝疫苗的接种，其中脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗常在4岁加强；卡介苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗常在7岁时加强；百、白、破混合疫苗在1.5-2岁时和7岁时各加强一次。生后卡介苗，0、1、6月的乙肝疫苗，2、3、4月

20、的脊灰疫苗，3、4、5月的百白破，6月的流脑疫苗、8月的麻疹疫苗、1岁的乙脑疫苗等均按计划接种及复种预防接种根据我国卫生部规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三家族史父母健康，非近亲结婚，有1哥哥，7岁，身体健康。无遗传性、过敏性或传染性疾病史。无偏头痛家族史。家族史父母健康，非近亲结婚，有1哥哥，7岁，身体健康。首次病程记录初步诊断：病例特点即诊断依据不是罗列病史、体检和辅助检查内容。要注意层次、重点。 鉴别诊断：诊断不明确者，紧密结合病人首次病程记录初步诊断：病例特点患儿年龄、性别、发病季节、起病特点、病程症状体征特点：重要的阳性与阴性对各种治疗的反应：对某种药物治疗有效/无效相关

21、的既往史和家族史：既往有高热惊厥史/其叔叔有高热惊厥史相关的辅助检查：重点病例特点患儿年龄、性别、发病季节、起病特点、病程病例特点-举例患儿，男，8岁，急性起病临床以发热、惊厥为主，惊厥表现为强直阵挛发作，伴反复头痛呕吐。查体：T 38.4，神志清，精神稍差，面色红润 。无皮疹，乳突无压痛，鼻旁窦无压痛，咽无充血。颈稍抵抗，心肺腹未及异常。克氏征（-）、布氏征（-）。3个月前有“上感”病史既往健康，无类似疾病家族史 辅助检查：血象提示白细胞和中性不高。脑电图：提示弥漫性慢波增多。初步诊断：病毒性脑炎？病例特点-举例患儿，男，8岁，急性起病日常病程记录病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及近亲属告知的重要事项 日常病程记录病情变化情况门诊初诊病历基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名须注明就诊日期和时间病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过