胃肠外科手术麻醉

1、文档编码 : CY3Z5Y9Y6Y1 HM5J8Z6D1I1 ZK5B3H4Q4E10胃肠外科腔镜麻醉 一、系统生理、病理生理 一胃肠外科主要为腹腔内脏器质性疾病的手术,腹腔内脏器官的主要生理 功能是消化、吸取、代谢；清除有毒物质和致病微生物；参与机体免疫功能；分泌多种激素调剂消化系统和全身生理机能；因此,消化器官疾病必定导致相应的生理功能紊乱及全身养分状态恶化； 为保证手术麻醉的安全性, 削减术后并发症,麻醉前应依据病人病理生理转变以及相伴疾病的不同,身状况,提高对手术和麻醉的耐受性；积极调整治疗, 以改善全二胃肠道每日分泌大量含有相当数量电解质的消化液,一旦发生肠道蠕动 反常或肠梗阻,消化

2、液将在胃肠道内贮留；或因呕吐、腹泻等,必定导致大量体 液丢失,细胞内、外液的水和电解质锐减,酸碱平稳紊乱及肾功能损害；订正上 述紊乱是消化道手术麻醉前预备的重要内容之一；三消化道肿瘤、溃疡或食管胃底静脉曲张,可继发大出血；除表现呕 血、便血外,胃肠道可贮留大量血液, 失血量难以估量； 麻醉前应依据血红蛋白,血细胞比积、尿量,尿比重,血压,脉率,脉压,中心静脉压等指标补充血容量 和细胞外液量,并作好大量输血的预备；四腹部外科以急腹症为多见,如胃肠道穿孔,腹膜炎,外伤等,病情危 重,需急诊手术； 麻醉前往往无充裕时间进行综合性治疗；急腹症手术麻醉的危 险性、意外以及并发症的发生率,均比择期手术为高

3、；因此,麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面估量和预备,选择适合于病人的麻醉方法和麻醉前用药,以保证病人生命安全和手术顺当进行,这是急腹症麻醉的关键所在；五肥胖,严肃腹胀, 大量腹水, 巨大腹内肿瘤病人, 当术中排出大量腹水,搬动和摘除巨大肿瘤时, 腹内压简洁突然下降而发生血流淌力学及呼吸的明显变 化；因此,麻醉医师应依据病情做好防治,并防止发生缺氧、二氧化碳蓄积和休 克；六腹内手术中牵拉内脏简洁发生腹肌紧急、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌抽搐,不仅影响手术操作, 且易导致血流淌力学剧变和病人痛楚；因此,良好的肌肉松 弛是腹部手术麻醉不行忽视的问题；七呕吐误吸或返流误吸是腹部手术麻醉常见的死亡

4、缘由；胃液、血液、胆 汁、肠内容物都有被误吸的可能；一旦发生,可导致急性呼吸道梗阻,吸入性肺 炎或肺不张等严肃后果,麻醉时应实行有效的预防措施；八腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配,内脏牵拉反应与此类 神经有亲热关系；腹腔镜临床应用有近 40年的历史,最初用于妇科疾病的诊断,腹腔镜下 胆囊切除术的开展使其临床应用范畴快速增加,逐步扩展到胃肠、肝胆、脾、肾脏等手术； 妇产科腹腔镜除用于诊断外,也可用于手术治疗, 包括输卵管妊娠胚胎清除术、输卵管切除术、卵巢巧克力囊肿囊液抽吸、腹腔和盆腔粘连松解、输 卵管伞端成形术、输卵管造口及吻合术、输卵管通液、卵巢肿瘤切除术、浆膜下子宫肌瘤剔除术和子宫

5、切除术、以及绝育术等； 随着操作技术的进步, 接受腹腔镜手术的病人群体也发生了变化,由原先一般情形较好的青年女性病人为主,逐渐进展到各种年龄层次、病情轻重不一的病人,包括小儿、老年人、孕妇和危重 病人；腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特别体位对病人的病理 生理造成的干扰, 常使麻醉处理复杂化, 一般情形好的病人能够较好耐受人工气 腹和特别体位变动, 而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差；某些腹腔镜手术连续时间难以估量,难估量等也增加麻醉处理的难度；有时内脏损耗未能准时发觉, 失血量较腹腔镜手术的禁忌证包括急性布满性腹膜炎,或合并肠梗阻、胃肠穿孔者,膈肌疝、腹壁疝、

6、腹部巨大肿物,妊娠3个月以上者,结核性腹膜炎或有腹部手术史腹腔粘连,凝血机制障碍和血液病,休克状态,或身体过于衰弱者等,过度肥胖者腹腔穿刺和人工气腹的建立较难成功,率；腹腔容积的减小也影响手术的成功二、人工气腹对生理功能的影响（一）人工气腹对呼吸的影响 二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法,其对呼吸的影响较 大,包括呼吸动力学转变、 肺循环功能影响、 二氧化碳吸取导致的呼吸性酸中毒 等；1、通气功能转变 人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移,胸肺顺应性可 减小 3050,为保证足够的肺泡通气量,必需相应提高通气压,但是,人 工气腹建立并稳固后, 胸肺顺应性一般不会再受头低位和调剂潮气量

7、的影响,所以术中连续监测胸肺顺应性和呼吸压力容量环的外形,仍可准时发觉导致呼吸道压力增高的并发症, 如支气管痉挛、 气管导管滑入支气管、 肌松程度转变和气 胸等；人工气腹时膈肌抬高引起的功能残气量削减和气道压力上升引起的通气 / 血流分布反常也同时发生, 但腹内压 14mmHg 伴头高或头低位 1020 度不会明 显影响生理死腔,对无心血管疾患的病人也不增加肺内血右向左的分流；2、PaCO2 上升 人工气腹引起 PaCO2上升,主要有两方面的缘由,一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降,但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收；所吸取的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20 30；二氧化碳排出量

8、和 PaCO2的增加是逐步的,这与体内可以储存大量的二氧化碳有关；二氧 化碳吸取与其分压差、 弥散性能、 腹膜面积和腹膜血流灌注情形有关,腹内压力的增高仅仅引起二氧化碳分压的略微上升,而压力上升对腹膜血流灌注影响更甚（包括心排血量下降和血管受压）,所以在腹压增高对二氧化碳的吸取起延缓作用,手术终止腹腔降压后, 残留的二氧化碳吸取加快, 能引起一过性二氧化碳呼出增加,加之组织内储留的二氧化碳逐步释放进入血液,所以术后短期内 PaCO2仍会偏高, 此时麻醉、 肌松药的残留作用对呼吸仍有抑制,故应留意呼吸监测和支持；PaCO2 增高的其他缘由包括腹压增高、体位影响、机械通气、心排血量减少等可导致肺泡

9、通气 /血流比例失调和生理死腔量增加,特别在肥胖和危重病人；麻醉深度不足引起的高代谢、 保留自主呼吸时的呼吸抑制也是缘由之一；二氧化碳气肿、气胸或气栓等并发症就可导致PaCO2 显著上升；PaCO2 上升引起酸中毒,对器官功能有确定影响,但目前对 PaCO2上升的容 许范畴已明显大于 20 年前的熟识水平；人工气腹引起的 PaCO2 上升一般通过增 加肺泡通气量 1025即可排除；部位麻醉下保持自主呼吸的病人,主要通过增加呼吸频率进行代偿,PaCO2可以保持在正常范畴；机械通气保持分钟通气量稳固,PaCO2 就渐进性上升,一般 1530 分钟达到平稳,之后不在连续上升,上升的幅度与腹腔二氧化碳

10、压力 有关；假如病人 1530 分钟之后, PaCO2仍连续上升,就必需查找其他方面的 缘由,如是否发生二氧化碳皮下气肿等；全身麻醉下保留自主呼吸的病人,由于代偿机制受到确定抑制,包括中枢抑制和呼吸做功增加,因而 PaCO2 也逐步上 升,一般也于 1530 分钟达到高峰,所以保留自主呼吸的腹腔镜手术操作应尽 量缩短时间,并保持较低的腹内压,否就应进行帮忙通气或把握呼吸；呼气末二氧化碳（ PetCO2）监测可间接反映 PaCO2,正常情形下两者之间相 差 36mmHg,即 PetCO2 小于 PaCO2 约 36mmHg,这主要是由于呼出气中除 有肺泡气外, 仍有部分死腔气, 在呼气末虽然主要

11、是肺泡气,但仍混有小量的死腔气,特别是肺泡死腔增大的病人,死腔气中不含二氧化碳, 所以对呼出气的二氧化碳起到稀释作用,导致 PetCO2小于 PaCO2；肺泡弥散功能的障碍一般对肺泡气和动脉二氧化碳分压差影响较小；二氧化碳气腹后,虽然 PetCO2 和 PaCO2之间的平均差值无显著变化, 但不同病人个体间的差异增大, 危重病人特别是术前呼吸功能不全的病人,两者差值增大,例如ASA23 级病人,两者差值明显高于 ASA1 级的病人,可达 10-15mmHg,所以有人认为用 PetCO2 代表 PaCO2时应谨慎,怀疑二氧化碳蓄积时应查动脉血气；（二）腹腔镜手术对循环功能的影响腹腔镜手术对循环功

12、能造成影响的缘由主要缘由有气腹的影响、病人体位、高二氧化碳血症、 麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响；气腹压 力超过 10mmHg 者可影响循环功能,表现为心排血量下降、高血压、体循环和 肺循环血管张力上升,其影响程度与压力高低有关；1、心排血量的变化 血量下降,下降程度大约虽有心排血量不变或增加的报道,但多数情形下心排 10 30,正常人均可耐受；心排血量是否充分较简洁的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸,如正常说明机体无缺氧现象发 生,说明心排血量的大小能够中意机体氧供需平稳的需要；心排血量下降多发生 在人工气腹建立时的充气期, 心排血量下降程度与充气速度也有关；手术中由于

13、应激等因素的影响, 引起心血管系统兴奋, 心排血量一般能复原到正常水平；心 排血量削减的缘由很多, 腔静脉受压导致下肢瘀血, 回心血量削减, 心室舒张末 期容积减小是主要缘由之一；但由于胸腔内压增高,心室舒张末期压力并不低,右房压和肺动脉压也不低, 所以这些平常能够反映心脏容量负荷的指标在人工气 腹状态下意义有限, 其数值有时不能正确反应当时真正的循环功能变化；扩容和 头低位能帮忙提高回心血量；2、外周血管阻力的变化气腹时外周血管阻力增高,一方面是心排血量下降引起交感功能兴奋的结果, 但可能仍有其他缘由的参与,如病人体位, 头低位时外周阻力低于头高位； 外周阻力上升可用具有扩血管作用的麻醉药如

14、异氟醚或直接血管扩张药,2受体兴奋药可减轻血流淌力学转变和麻醉药用量；外周阻力上升除机械性因素外, 神经内分泌因素也参与其中, 儿茶酚胺、 肾素血管紧张素、加压素等系统在人工气腹时均兴奋,间上是一样的；但仅加压素上升与外周阻力上升在时3、对局部血流的影响 下肢静脉血流淤滞并不能随时间推迟而改善,理论 上增加了血栓形成的可能性, 但争论报道血栓发生率未见上升；腹腔镜胆囊手术 时肾血流、肾小球滤过率和尿量在二氧化碳气腹后均降低约 50,也低于开腹 胆囊手术； 气腹放气后, 尿量明显增加； 腹腔内脏血流由于二氧化碳的扩血管作 用对抗了压力引起的血流下降, 所以总的结果是影响不大； 脑血流因二氧化碳的

15、 作用而增加, 保护二氧化碳正常, 气腹和头低位对脑血流的不良影响较小,但颅 内压上升；眼内压变化不大；4、高危心脏病人的循环变化轻度心脏病人在腹腔镜手术中的循环功能变化与健康人差别不大, 但术前心排血量低、 中心静脉压低、 平均动脉压高和外周阻力高的病人血流淌力学变化大,所以主见适当扩容, 硝酸甘油、 尼卡地平和多巴酚丁胺有确定帮忙, 因外周阻力的不良影响占主要位置,尼卡地平的选择性扩张动脉的作用可降低外周阻力而较少影响回心血量；腹腔镜手术后的心血管功能复原至少需要一小时, 所以术后早期充血性心衰的发生仍有可能；在高危病人用较低的腹腔压力并减慢充气速度时最重要的；5、心律失常 虽然高二氧化碳

16、可引起心律失常,但腹腔镜手术中心律失常的发生与二氧化碳的关系尚难确定；快速腹膜膨胀、 胆道牵拉等刺激引起迷走神经亢进是心律失常缘由之一,可导致心动过缓甚至停搏,服用 阻滞药的病人或 麻醉过浅者更易发生麻醉亢进；处理包括腹腔放气、阿托品应用、加深麻醉等；心律失常仍可继发于血流淌力学紊乱,少见缘由仍包括气栓等；（三）特别体位的影响 对呼吸的影响主要是头低位加重对膈肌的挤压,使肺容量削减,功能残气量 进一步下降, 气道压力上升, 严肃时可干扰到肺内气体交换；对循环功能的影响 主要是头高位削减回心血量； 头低位增加颅内压和眼内压等； 截石位要防止腿部 血流不畅和血栓形成；二、术前预备和术前用药1 胃肠

17、道疾病,特别是恶性肿瘤病人,术前多有养分不良、贫血、低蛋白 血症、浮肿、电解质反常和肾功能损害；麻醉前应尽力予以调整,以提高病人对 手 术、麻醉的耐受性,削减术后并发症；2 消化道溃疡和肿瘤出血病人多并存贫血,如为择期手术,血红蛋白应纠正到 100g/L 以上,血浆总蛋白到 白蛋白；60g/L 以上,必要时应予小量多次输血或补充3 消化道疾病发生呕吐、腹泻或肠内容物潴留,最易发生水、电解质及酸 碱平稳紊乱,显现脱水、血液浓缩、低钾血症,上消化道疾病易显现低氯血症及 代谢性碱中毒； 下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等；长期呕吐伴有 手足抽搐者,术前术中应适当补充钙和镁；4 为防止麻醉中呕

18、吐、误吸及有利于术后肠功能复原,对幽门梗阻的病人 术前应常规洗胃；胃肠道手术宜常规行胃肠减压；5醉前用药需依据麻醉方式和病情而定；对饱胃及可能呕吐者,应防止用药量 过大,以保持病人的意识和反射；腹部手术病人具有年龄范畴广,病情轻重不一及并存疾病不同等特点,故对麻醉方法与麻醉药物的选择,需依据病人全身状况, 重要脏器损害程度, 手术部位和时间长短,麻醉设备条件以及麻醉医师技术的娴熟程度作综合考虑；三、麻醉药物和方法选择 腹腔镜用于诊断时,可接受局麻,腹腔镜下手术,多项用全身麻醉或硬膜外 麻醉；1、全身麻醉：腹腔镜手术选用气管内插管把握呼吸的全身麻醉最为常用和 安全；麻醉的诱导和保护原就与一般手术

19、的全身麻醉相同；对心血管功能较差的病人应防止应用直接抑制心肌的麻醉药,选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利；氧化亚氮的应用虽有顾虑, 但尚未发觉氧化亚氮直接影响预后的证据；异丙酚的快速清醒特点和较少的术后副作用使其应用较多；良好的肌松有助于供应更大的手术空间, 但尚无证据说明必需加大肌肉放松药用量以供应比一般开腹手术更深度肌松； 腹膜牵张能增加迷走神经张力,好随时应用阿托品的预备；全麻保留自主呼吸的方法安全性较难保证,术前应赐予阿托品, 术中也要做包括呼吸功能不全和呕吐、 误吸,约三分之一的死亡病人与这种麻醉方法有关；在短小手术,可用喉罩帮忙通气,但腹内压增高后气道压一般也超过20mmHg,

20、喉罩有漏气的问题, 所以喉罩也限于较瘦的健康病人；人工气腹期间通气量一般应增加 15 25,以保持呼气末 CO2在 35mmHg 以下；COPD、有自发性气胸病史等病人应已增加呼吸频率为主来加大通气量；2、部位麻醉：硬膜外麻醉腔镜手术有较多报道,但要求病人一般情形好、能合作、人工气腹的腹腔内压力要尽量低、手术技术要求也高, 所以仍不能作为主要的麻醉方法；往往病人有明显不适,要求冷静；高平面的硬膜外麻醉、人工 气腹、冷静和特别体位的综合影响, 往往使上腹部腹腔镜手术的硬膜外麻醉应用 受限；四、麻醉实施与治理由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大影响,术中和术后必需有相应的有效监测,以准时发觉生理功

21、能的紊乱； 术中监测主要包括动脉压、 心率、心电图、SpO2、呼气末 CO2,心血管功能不稳固的病人,需中心静脉压和肺动脉压监测,必要时监测血气,因有心脏或肺疾病的病人呼气末 大差异；CO2 和动脉 CO2 可能存在较除手术禁忌证外,腹腔镜和气腹本身的确定禁忌证很少见,但颅压上升（如 肿瘤、水肿、脑外伤）和血容量不足的患者应列为相对禁忌；脑室一腹腔分流或腹腔一颈静脉分流后的患者在分流通畅的情形下,仍可耐受气腹； 虽然一般情形下气腹并不足以引起猛烈的眼压转变,但对青光眼患者, 仍应保持当心； 伴有上述情形的患者, 实施无气腹腹腔镜手术是一个较好的选择；对心脏病患者, 应充分考虑气腹和体位引起的血

22、流淌力学变化,认真评估其心脏功能, 特别是伴有心功能不全者； 严肃充血性心力衰竭和失代偿期瓣膜病患者,腹腔镜手术期间发生意外的危险性比缺血性心脏病患者更大；但剖腹手术和腹腔镜二者谁的危险性更大,目前仍缺乏直接证据； 在考虑该类患者的具体术式时,要综合权衡术中和术后的优缺点, 必要时可考虑选择无气腹腹腔镜手术；鉴于腹内压增加对肾功能的影响,对肾功能不全的患者, 气腹过程中要特别留意保护良好的血流淌力学状态；同时,严格防止使用具有肾脏毒性作用的药物；对呼吸系统疾病患者, 腹腔镜手术可减轻术后呼吸功能障碍； 这一优势可抵消气腹过程中发愤慨胸和通气血流 比例失调的副作用,可以考虑选用；腹腔镜手术过程中,存在下肢淤血,手术开始前就应实行切实措施预防深静脉血栓形成；术前用药依据手木时间来准备, 对门诊手术患者,仍要考虑到术后快速清醒的要求；术前赐予非甾体类抗炎药 NSAIDs ,有助于缓解术后疼痛和削减阿片类药物的用量,可乐定和