子宫肌瘤诊治进展-妇产科课件

1、子宫肌瘤诊治进展武汉大学人民医院妇产科洛若愚教授Diagnosis and treatment of leiomyoma of uterus2概述病因病因不明确，可能与雌激素长期刺激有关定义由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织 ,是女性生殖器最常见的良性肿瘤 发病率多发于30-50岁的妇女，其发生率20%左右临床报道的发病率远较其真实的发病率为低 General Considerations2病因学 子宫肌瘤的发生、生长可能是雌孕激素和局部生长因子间的复杂相互作用的结果。雌激素是肌瘤生长的主要促进因素肌瘤组织局部对雌激素高敏感性是肌瘤发生重要因素之一 子宫肌瘤的组织起源仍有争议，可

2、能是单个子宫肌细胞克隆性增生形成，也有人认为子宫肌瘤来源于子宫血管壁平滑肌组织。遗传学研究发现：25%-50%的肌瘤7、12、17号染色体有改变 Pathogenesis3分类根据肌瘤与肌壁的关系分类肌壁间肌瘤：60%-70%浆膜下肌瘤：20粘膜下肌瘤：10-15根据肌瘤生长的部位分类宫体肌瘤（占90%）宫颈肌瘤（占10%）Classification4浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤 粘膜下肌瘤 5病理球形实质性肿瘤，一般呈白色，质硬，切面呈旋涡状结构肌瘤外表有被压缩的肌纤维束和结缔组织构成的假包膜覆盖镜检肌瘤主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀排列成漩涡状或棚状，核为杆状 Pa

3、thology6假包膜白色质硬，切面呈旋涡状结构Gross apperance7玻璃样变性囊性变Degeneration10红色样变红色样变患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大压痛等。肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，腥臭，质软，漩涡状结构消失。镜下见假包膜内大静脉及瘤体内小静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多脂肪小球沉积。 Degeneration11钙化肉瘤样变Degeneration12浆膜下肌瘤Auxiliary examinations16粘膜下肌瘤Auxiliary examinations17阔韧带肌瘤宫颈肌瘤Auxiliary examinations18Auxilia

4、ry examinations肌瘤变性19超声在辅助检查中最为重要，但临床医生在诊断上务必结合病史，妇检作出正确判断!21鉴别诊断卵巢肿瘤 巧克力囊肿盆腔炎性块物 子宫恶性肿瘤子宫腺肌病及腺肌瘤 妊娠子宫 子宫肌瘤Differential Diagnosis22治疗随访观察药物治疗手术治疗其他治疗栓塞治疗射频消融高强度聚焦超声 肌瘤切除子宫切除23治疗原则治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑 若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗 若肌瘤大于2.5月妊娠子宫

5、大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗 Treatment24药名机理用法丙酸睾酮甲基睾丸酮对抗雌激素抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平GnRH-a米非司酮竞争孕激素受体拮抗孕激素作用药物治疗简表中成药类活血化瘀25mg/5d 3月 im3.75mg/月3月im25mg/d 3月poTreatment25 GnRH-a 机理：当采用大剂量连续或长期非脉冲式给药可产生抑制性作用称为降调节（down regulation），抑制FSH和LH分泌并降低雌二醇到绝经水平，造成假绝经状态或称为药物性卵巢切除，藉以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩 目前临床多用于： 1）术前辅助治疗36个月，待控制症状、纠正

6、贫血、肌瘤缩小后手术， 降低手术难度，减少术中出血，避免输血。2）对近绝经期患者有提前过渡到自然绝经作用。3）子宫肌瘤合并不孕患者，经药物治疗后肌瘤缩小，改善受孕条件。4）有合并症暂时不能接受手术治疗者可考虑采用GnRH-a治疗。 Treatment26替代手术治疗的应用时机Data on file 有手术适应症的更年期或闭经期妇女应用可 避免手术 作为月经过多、痛经的对症治疗27联合治疗中应用时机已决定手术切除子宫，但有严重贫血，故予药物使之停经， 以改善贫血状态，避免输血已经决定手术切除子宫，给予药物求得缩小子宫，以便更安全地行阴道式全子宫切除术行肌瘤切除术前给予本药，改善贫血，减少流向子

7、宫和肌瘤的血液，使手术能更安全进行 抑那通在子宫肌瘤中的应用28手术治疗方法经腹手术经阴道手术腹腔镜手术宫腔镜子宫肌瘤摘除术子宫切除术（全子宫和次全子宫切除术）surgery29关于肌瘤切除术的问题 重视肌瘤切除这个“小”手术,该手术看似简单，实则比子宫切除为难后壁肌瘤的切口选择 现在多改变为直接于后壁切开，但需创口腹膜化 术前用药缩小肌瘤利弊壁间肌瘤挖除术是否贯通子宫腔 关于巨大、较大阔韧带与子宫颈肌瘤的切除术 surgery30关于子宫切除术的问题次全子宫切除术全子宫切除术 筋膜内子宫切除术 非脱垂大子宫经阴道切除术（TVH) 腹腔镜下子宫切除术（LAVH+LH)保留子宫内膜及子宫动脉上行

8、支的新型手术 surgery31剥离子宫肌瘤表面之浆膜分离肌瘤Laproscopic myoectomy32游离出肌瘤Laproscopic myoectomy33旋切器取出肌瘤缝合创面Laproscopic myoectomy34子宫动脉栓塞治疗（UAE)治疗原理为将双侧子宫动脉栓塞后，子宫肌瘤平滑肌细胞发生变性坏死即饥饿疗法 特别适合于那些有严重贫血或盆腔疼痛，而传统的非手术方法治疗失败而又拒绝手术或不适宜手术治疗的患者宜选择直径为1501000m无生物降解、组织反应小、无再通可能的永久性栓塞剂，如聚乙烯醇颗粒等 uterine artery embolization 353637UAE副

9、反应及并发症 栓塞后常见的副反应：栓塞剂的反流、导管移位、误栓、附壁血栓形成和肺栓塞 盆腔疼痛：为子宫肌瘤严重变性坏死所致，栓塞后疼痛通常出现在术后68小时内，可持续几天 栓塞综合征：发生率可达40%，包括下腹疼痛、发热、不规则阴道出血或阴道分泌物增多及恶心、呕吐。为自限性下肢酸胀无力 坏死组织滞留和排出级子宫内膜炎 uterine artery embolization 38治疗效果39栓塞前后uterine artery embolization 40UAE治疗症状性子宫肌瘤的问题及评价 应对肌瘤的类型和大小进行严格的规定 对于瘤蒂细长的浆膜下肌瘤患者，因栓塞后肌瘤坏死脱落到腹腔仍需进一步处理，故不宜选择UAE 对于较小的或蒂长的粘膜下肌瘤，经阴道手术或宫腔镜下肌瘤切除或许更适于患者 UAE对生育功能的影响 UAE对卵巢功能的影响可能与患者的年龄有关 uterine artery embolization 41HIFU，RFTA及 PEIT高强度聚焦超声（HIFU）利用超声波的可聚焦性和能量可透入性,从体外将稍低能量的超声聚集于体内病灶,利用焦点区高强度超声所产生的高温效应和空化效应等,使聚焦区组织产生空泡变性,凝固性坏死,继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化射频热能消融治疗（RFTA） 瘤内注射无水乙醇（PEI