女性盆腔培训教学课件

1、MRI在女性盆腔检查中的优势软组织对比度好，组织特性信息多任意方向直接成像，结构清晰空间分辨率相对较高对人体无损伤肠气干扰少MR扫描规范常规平扫：Sag T2WIAX T2WI 、T1WI、fs T2WI、DWICor T2WI常规+增强扫描： Sag T2WI、AX T2WI 、T1WI、DWI、Ax T1+， Sag T1+， Cor T1+ T1WI和T2WI是检查子宫体和宫颈标准方法 宫颈、子宫带状解剖及盆腔结构T2WI可清楚显示； T1WI对出血信号显示好，对巧囊诊断帮助大； DWI对病变良恶性的鉴别及转移淋巴结、指导放疗疗效有帮助。 成像层面 横断、矢状最常用于子宫和宫颈成像 子宫

2、矢状：沿长轴用T2W 膀胱、直肠、道格拉氏腔前 后壁均可在一层面中清楚显 示 横断面：显示子宫、宫颈及子宫旁组织 最常用于检查淋巴结。 冠状： 补充观察子宫旁组织 子宫的斜矢状及斜冠状位对先天异常成像及精确观察带状结构提供很大帮助。 动态增强：主要观察子宫内膜肿瘤分期 MR示子宫位置随月经周期变化 宫颈癌宫颈正常MRI表现自内向外四层1、高信号的宫颈管内粘液2、中等信号的宫颈粘膜皱襞3、低信号的宫颈纤维基质（与结合带连续） 4、中等信号的宫颈肌层（与宫体子宫肌外层连续）宫颈解剖矢状位长约4-5cm，厚约3-4cm内膜柱状上皮组成，多粘膜皱襞纤维基质包绕宫颈内膜 肌层 子宫的韧带阔韧带圆韧带主韧

3、带宫颈横韧带骶韧带卵巢韧带、卵巢悬韧带子宫韧带 阔韧带：由子宫腹侧和背侧腹膜反折构成（2层腹膜）,呈翼状，向外达盆壁。下缘厚，由结缔组织和平滑肌缩合构成成对的主韧带。主韧带（宫颈横韧带）：子宫旁组织位于宫体和宫颈间外侧阔韧带层间，主要由疏松结缔组织和少量肌纤维组成，其内包含子宫动静脉及输尿管。起到固定宫颈的作用。圆韧带：起自双侧子宫角的前面前面稍向下,穿行于阔韧带及腹股沟管内，与大阴唇的皮下组织融合.主要功能使子宫底维持在前倾位置。骶韧带: 从宫颈后面上部两侧起（相当于子宫峡部水平），绕过直肠牵引宫颈向后向上、维持子宫于前倾位置。盆腔淋巴结盆腔淋巴结宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄3

4、0-35Y，浸润癌为50-55Y。相关病因：性行为及分娩次数、HPV病毒感染（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58亚型为高危亚型）组织学发生过程：正常上皮-上皮内瘤变-原位癌-微小浸润癌-浸润癌病理常见类型：鳞癌（80-85%）、腺癌（15-20%）宫颈癌生长方式：外生型及浸润型，鳞癌倾向于外生性肿块，腺癌倾向于侵犯宫颈及宫旁组织。转移途径：1、直接蔓延:向下蔓延阴道粘膜；向上至子宫下段肌层；向两旁至主韧带及阴道旁组织，伸直盆壁；晚期导致输尿管梗阻，向前后累及膀胱及直肠。2、淋巴转移:一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组为腹股沟深浅、腹

5、主动脉旁淋巴结。 3、血行:少见,主要肺肝。宫颈癌临床诊疗现状世界范围内发病率居女性肿瘤第二位80%病例来自于发展中国家，很多病例无法进行手术分期，目前还停留在使用临床分期阶段-b期的错误率高达32%-期的错误率高达65%不能准确判断的问题：-肿块大小-宫旁侵润、盆壁浸润-周围脏器受累-淋巴结转移-保留生育能力手术前：肿瘤2cm，宫颈管2.5cm，肿瘤距内口1cm宫颈癌MRI表现肿瘤本身描述-宫颈肿瘤在T2序列呈稍高于宫颈基质的信号-肿瘤大小的测量非常关键，相互垂直的三个方向测量肿瘤2cm，宫颈管2.5cm，肿瘤距内口1cm肿瘤大于4cm，放化疗而非手术治疗宫颈癌分期B 肉眼可见病灶局限于宫颈

6、或镜下病灶A2，肿瘤 T1WI呈等信号，T2WI成略高信号B1 癌灶最大径4cm，（LN转移16%、局部复发5% 、远处转移0%） 宫颈癌分期B2 癌灶最大径4cm，（LN转移80%、局部复发40%、远处转移28%）宫颈癌分期 肿瘤超过宫颈，但未达骨盆壁或阴道下1/3A 无宫旁浸润，最外层宫颈基质低信号环完整 A1 癌灶最大径线4cm A2 癌灶最大径线4cmB 宫旁浸润，最外层宫颈基质低信号连续性中断宫颈癌分期A 无宫旁浸润，最外层宫颈基质低信号环完整 A1 癌灶最大径线4cm A2 癌灶最大径线4cm宫颈癌分期B 宫旁浸润，最外层宫颈基质低信号连续性中断宫颈癌分期 肿瘤扩展到骨盆壁和/或累

7、及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 A 肿瘤累及阴道下1/3，未扩展到骨盆壁 B 肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能癌灶侵犯右侧输尿管宫颈癌分期 肿瘤超出真骨盆或侵犯膀胱或直肠粘膜 A肿瘤播散至邻近器官 B远处转移 侵犯膀胱 侵犯直肠淋巴结淋巴结：FIGO中没有，但是与预后有很明确的相关性常规MRI敏感性38-89%。特异性78-99% - 短径10mm，圆形、不规则边缘、信号升高、坏死DWI能够较常规T2WI发现更多淋巴结DWI判断淋巴结转移宫颈癌治疗前后宫颈癌放疗前-F、58Y 宫颈癌放疗后-F、58Y 14-11-26宫颈癌术后复发宫颈癌DWI为高信号ADC值低于正常宫

8、颈组织ADC值对病变分级及病理类型存在争议Liu Y, Eur J Radiol.2012.published online.Chen JY, Eur J Radiol. 2010;74:101-106.宫颈癌ADC值放化疗后升高早期监测放化疗疗效Chopra S, Journal of Cancer Research and Therapeutics. 2012;8:68-73.Chen JY, Eur J Radiol.2010;74:101-106. 子宫内膜癌子宫体解剖 浆膜层：由腹膜组成肌 层：主要由不自主平滑肌构成。内 膜：分为 1:功能性粘膜基质:激素刺激反应 2:基底层 :对激

9、素不敏感，无周期变化 子宫体正常MRI表现 宫体:T2 W矢状位观察较好。 生育期妇女分三层: 1)子宫内膜带:呈高信号(包括内膜及分泌物),与脂 肪信号强度相当，宽度随月经周期 改变。月经期最薄,卵泡期或增殖期 迅速增宽(5-7mm),直至分泌期 (5-13mm)最宽。子宫内膜月经期1-4mm（第1-4D）增殖期5-7mm（5-14D）排卵期可达11mm（14D）分泌期7-12-16mm（15-28D）绝经期后5mm（两层）激素代替可达8mm产后20mm宫内膜随月经周期的变化子宫体正常MRI表现 2)结合带:子宫肌最内层,致密含水少,T2 W 低信号,2-8mm，初经前期及绝 经期可不见 3

10、)外肌层:中等信号,随月经周期厚度不一, 分泌期时最厚；从卵泡期至分 泌期,信号逐渐增高。T1WI子宫体带状结构不清楚,呈中等均匀信号,分泌中期除外,此时子宫内膜信号稍高。 增强扫描:依据病人激素状态及注射造影剂后延 迟时间不同则强化不一. 内膜:尽管动态扫描早期强化不明显,但在 延迟像中较明显强化 肌层:据报道高峰强化发生在注入造 影剂后120秒，随后中等持续强化 月经期:动态扫描早期结合带强化 绝经期及增殖期:内膜下薄层强化,随后肌 层强化 分泌期:动态扫描早期整个肌层强化,尤 以外肌层明显.此类型强化尚可 见于月经期和绝经后 增强后延迟成像:子宫体信号强度与T2 W 所见相同,即 内膜:

11、高信号 结合带:低信号 外肌层:中等信号子宫内膜癌发生于子宫内膜，腺癌最常见，为女性的三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤的7%，生殖道恶性肿瘤的20-30%；20%内膜癌患者有家族史，发病率逐年上升趋势相关病因：雌激素依赖型（无孕激素拮抗的雌激素长期作用下内膜增生，如雌激素暴露史或分泌雌激素的卵巢肿瘤刺激等）、非雌激素依赖型（多见于老年体瘦女性，如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、黏液腺癌等）病理类型：内膜样腺癌、腺癌伴鳞状上皮分化、浆液性腺癌、透明细胞癌等临床表现：阴道流血、排液；下腹痛及邻近相关症状子宫内膜癌型子宫内膜样 75%-常见于围绝经期-高危因素：雌激素暴露史，肥胖-预后好型非

12、子宫内膜样-老年多产妇，常无雌激素暴露史-更容易侵犯子宫肌层及血管、腹膜转移-预后差-浆液性、粘液性、透明细胞、鳞癌、混合细胞子宫内膜癌腺癌95%，肉瘤1-3%55-62岁，74%50岁无激素替代治疗的绝经后出血多见于宫底，24%见于子宫峡部影像学检查的临床价值评价有症状患者是否存在内膜异常：对于已知患病的患者评价分期及疾病的特征增强磁共振对于评价内膜受侵最优超声：用于评价内膜厚度等磁共振：无射线、评价全盆腔、组织对比好：主要用于内膜肿瘤的分期评估或用于超声评估失败的患者，分期评估准确率82-92%，浸润深度评估准确率74-87%b 值为 1000 s/mm2对子宫内膜癌和正常子宫内膜进行鉴别

13、，发现子宫内膜癌灶的 ADC值 （0.890.137）10- 3mm2/s（0.76-1.02）显著低于正常子宫内膜 （1.360.210） 10- 3mm2/s，（1.15-1.57）说明病灶扩散受限子宫内膜癌-T2WI序列正常子宫内膜高信号，绝经后3mm或替代后10mm为异常肿瘤中等或混杂信号，较内膜低，较肌层高宫腔出血T2WI可为低信号，T1WI平扫为高信号子宫肌层内部或结合带（老年人不清晰）为低信号-CE序列：肿瘤低强化子宫内膜癌FIGO手术病理分期 2009 肿瘤局限于子宫体- a 肿瘤浸润深度1/2肌层- b肿瘤浸润深度 1/2肌层 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 肿瘤局部和（或

14、）区域扩散- a肿瘤累及浆膜层和（或）附件- b阴道和（或）宫旁受累- c盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 c1盆腔淋巴结阳性 c2腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移a肿瘤侵及膀胱或直肠粘膜b远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移删除0期；累及宫颈内膜腺体归入期；腹水或腹腔冲洗液阳性不参与分期a 肿瘤浸润深度1/2肌层b肿瘤浸润深度 1/2肌层肌层侵犯程度评估的困难合并腺肌症结合带不清晰时宫角受累肿瘤-肌层强化对比不好子宫肌层浸润深度评估的重要性肌层浸润常常是预示淋巴结转移和子宫外远处转移的重要因素，与治疗方案的选择和预后相关

15、，是直接关系到治疗后是否复发的重要高危因素。所以子宫肌层浸润程度是术前制定手术方案以及整个综合治疗的重要参考因素。 有学者研究发现淋巴结转移的发生率与子宫内膜癌对肌层的浸润深度呈正相关。子宫内膜癌局限于内膜时，盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的发生率分别为2. 5%和1.2%，当子宫内膜癌侵犯深肌层时，肿瘤侵犯淋巴管的发生率为70%，盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移率上升到46.4%、28.5%。期 宫颈基质受累为根治性子宫切除的指征T2WI上，正常宫颈基质为低信号，肿瘤侵犯表现为中等信号宫颈内延伸-子宫内膜肿物向下延伸，宫颈管增宽MR CE序列有助于评价宫颈受累新的FIGO累及宫颈内膜腺体归入期 肿瘤侵

16、犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 a肿瘤累及浆膜层和（或）附件 b 阴道和（或）宫旁受累c1 盆腔淋巴结阳性卵巢表面为单层立方上皮即生发上皮，其下为一层纤维组织，称卵巢白膜。白膜下卵巢组织分皮质与髓质两部分：外层为皮质，其中含有数以万计的始基卵泡和发育程度不同的囊状卵泡髓质是卵巢的中心部，无卵泡，与卵巢门相连， 含丰富的疏松结缔组织及血管、神经，并有少量平滑肌纤维与卵巢韧带相连接 正常卵巢表现反映激素状态，卵巢合成及分泌的激素主要为雌激素、孕激素及少量雄激素正常生育期妇女卵巢MR信号：T2 WI85%显示带状结构 皮质:低信号 髓质:高信号注入Gd-DTPA后, 基质强化肌层 滤泡:均匀一致的薄低信

17、号环,其内容物为高信号;增强后周围均匀强化卵巢正常解剖1、皮质2、中央髓质3、卵泡基质细胞 -构成皮质、髓质、卵巢门；包裹卵泡 -表面有激素结合位点 -绝经后的雄激素主要来源基质细胞的衍生细胞 -成纤维细胞 -门细胞，与Leydig细胞相似 Leydig瘤 -促黄体基质细胞 含脂类固醇细胞瘤 -卵泡膜细胞 性索的衍生细胞 -颗粒细胞颗粒细胞瘤 -卵巢支持细胞卵巢囊肿卵巢囊肿的影像学分类-单纯性卵巢囊肿-出血性卵巢囊肿-复杂性卵巢囊肿-肿瘤性卵巢囊肿卵巢囊肿临床分类-卵泡囊肿：卵泡不破裂持续增大形成-黄体囊肿：黄体血肿被吸收后形成-黄素化囊肿：见于滋养细胞疾病，可自行消退-浆液性囊腺瘤:单纯性、

18、单房、薄壁-粘液性囊腺瘤：多房、囊壁厚-皮样囊肿-巧克力囊肿-卵巢脓肿-陈旧性宫外孕-输卵管积水或积脓、盆腔脓肿等单纯卵巢囊肿单囊，囊壁光滑，边界清晰小于3cm囊内无分隔，无壁结节与尿液T1及T2信号一致出血性卵巢囊肿相当于功能性囊肿（滤泡囊肿及黄体囊肿）出现了囊内出血T1WI上呈等信号或高信号T2WI上呈等信号或高信号，中心呈低信号复杂卵巢囊肿不符合出血囊肿诊断的有囊内分隔/壁结节/囊内信号混杂或在T2上信号低于尿液肿瘤性卵巢囊肿有明确的实性成分分隔厚度大于3mm分隔内有血供伴腹腔积液或腹腔内种植结节如：浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、畸胎瘤等卵巢肿瘤鉴别诊断要点临床特点年龄 -绝经后 上皮肿瘤

19、多 -青春期前 生殖细胞肿瘤 -育龄化验检查 -性激素 *雌激素：子宫内膜病变，子宫内膜样癌，小儿性征发育 *雄激素：男性化-leydig瘤-HCG：绒癌-AFP:内胚窦瘤-CA-125：上皮来源肿瘤影像特点卵巢肿瘤鉴别诊断特征良性-单囊性病变-囊壁厚度小于3mm-分隔少而薄-无乳头状突起恶性-实性，无脂、无纤维成分组织（最具特征性）-复杂病变中有多处实性成分-囊壁厚度大于3mm-内壁形态不规则-分隔厚度大于3mm-囊内容物成分复杂-其他：腹腔积液、淋巴结肿大、大网膜病变上皮来源肿瘤浆液性卵巢肿瘤内膜样肿瘤粘液性卵巢肿瘤透明细胞癌未分化癌Brenner瘤囊腺纤维瘤浆液性卵巢肿瘤MRI表现较大的

20、单房结构，大的直径可达20厘米以上，囊壁薄而均匀，边缘光滑囊液信号与单纯性液体或尿液信号相似，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号良性浆液性囊腺瘤卵巢浆液性囊腺瘤浆液性囊腺癌主要有囊腺瘤恶变而来浆液性囊腺癌远较粘液性囊腺癌为多，二者之比4:1约28%为囊性，囊实性；其囊内为水样或浆液性粘液，约8%为实性腺癌50%以上可见外生性乳头样突起。肿块平均直径10-15cm，早期包膜完整，渐失去原有的完整形态。并有不定形钙化。乳头穿破囊壁侵及邻近组织，造成局部种植，使器官失去正常结构瘤细胞种植于腹膜可产生腹水及广泛性腹腔种植5年生存率20-30%粘液性囊腺瘤MRI表现多房结构肿瘤较浆液性囊腺瘤更大，直径一

21、般大于10厘米囊壁薄但不均匀，较少有乳头样突起由于粘液性囊腺瘤内的囊液蛋白信号含量较高，因而T1WI和T2WI上囊液的信号多高于浆液性囊腺瘤的信号，因而各囊之间的信号也不一致（教堂花玻璃征）卵巢粘液性囊腺癌多由囊腺瘤恶变而来瘤体较大，直径约5-20厘米，10%为双侧性，多房性常见，有实性成分或壁内可见强化结节约4%为完全实性仅有少数有外生性乳头或囊内乳头生长子宫内膜样腺癌附件区囊实性肿块约20%伴有同侧卵巢或盆腔其他部位的子宫内膜异位症约10-20%伴有子宫的子宫内膜样腺癌卵巢肿瘤生殖细胞来源15-30%-畸胎瘤（成熟与未成熟）-无性细胞瘤-内胚窦瘤-绒毛膜上皮癌畸胎瘤MRI表现脂肪-水平面通

22、常脂肪信号强度在T2中比出血稍低，然而出血及蛋白样液体均可类似脂肪表现，脂肪抑制技术可以区别脂肪与蛋白样液体/出血分层、漂浮的碎屑，掌状突起斑点状钙化MRI确定钙化不如CT敏感，但确定畸胎瘤较超声敏感卵巢成熟性畸胎瘤卵巢畸胎瘤畸胎瘤卵巢无性细胞瘤卵巢性细胞瘤起源于有性分化以前的原始生殖细胞，故名无性细胞瘤第二位常见的生殖细胞肿瘤，最常见的恶性生殖细胞肿瘤青春期及生育期多见，尤其是儿童和青少年（75%发生于10-30岁），绝经后及婴儿期罕见多以腹部包块、腹胀就诊80-90%局限于一侧，双侧发生率占10-20%血清学LDH水平升高主要通过直接蔓延及淋巴结转移，最常见为腹主动脉旁淋巴结对放疗高度敏感，对化疗亦反应良好。手术加放疗5年生存率可达00%卵巢无性细胞瘤病理上分为单纯型和混合型两种，后者合并卵黄囊或绒癌成分前者无内分泌表现，后者可出现血清甲胎蛋白或人绒毛膜促性腺激素升高，或者出现性早熟或男性化表现肿瘤科分泌血清乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶，患者多有LDH、ALP升高，有助于提示本病的诊断，但属非特异性指标，与病情进展无关卵巢无性细胞瘤类圆形或者分叶状肿块，多为单发肿瘤多数直径10cm以上多呈实性，内部有不同程度的坏死出血，CT上表现为无强化的低密度区，非坏死部分有较明显强化，个别报