【临床医学】运动障碍疾病-帕金森病

1、帕 金 森 病 (Parkinsons disease)神经病学教研室帕金森病的概念帕金森病(Parkinsons disease, PD)又名震颤麻痹(paralysis agitans)。本病由Parkinson(1817)首先描述。ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESSHAKING PALSY. (Paralysis Agitans.)Monograph by James Parkinson1817帕金森病的临床特点主要表现：静止性震颤运动缓慢肌强直姿势步态异常流行病学PD在60岁

2、以上人群中患病率为1000/10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大是一种常见的中老年人神经系统变性疾病病因及发病机制 本病病因迄今未明-原发性PD (idiopathic Parkinsons disease)。发病机制十分复杂，可能与以下因素有关： 病因及发病机制1年龄老化 黑质DA能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)和多巴脱羧酶(DDC)活力、纹状体DA递质随年龄增长逐年减少。 但老年人发病者仅是少数，因此，只是PD发病的促发因素。 病因及发病机制2环境因素 80年代初美国加州一些吸毒者因误用一种吡啶类衍生物，1-甲基4-苯基1, 2, 3, 6-四氢吡啶(MPTP) 给猴注射后出现酷似人

3、类原发性PD的病理变化、行为病症、生化改变和药物治疗反响。MPTP在脑内通过一系列的生化反响，导致DA能神经元变性。环境中与MPTP分子结构类似的工农业毒素可能是PD病因之一 病因及发病机制3遗传因素 PD在一些家族中呈聚集现象 约10%的PD患者有家族史，呈不完全外显率常染色体显性遗传 细胞色素P4502D6基因可能是PD易感基因之一 少数家族性PD与a-突触核蛋白(a-synuclein)基因、Parkin基因突变密切相关病理主要病理改变是含色素的黑质致密部DA能神经元变性、缺失出现病症时DA能神经元常丧失50%以上，病症明显时神经元丧失严重，残留者变性，黑色素减少病理改变病理胞浆内出现特

4、征性嗜酸性包涵体-Lewy小体，a-突触核蛋白基因是Lewy小体中重要成分类似改变也见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等，程度较轻 病理特点 总之，典型病理特点是：进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失(50%70%)路易(Lewy)小体有a-突触核蛋白沉积病理改变a. 黑质萎缩b. 与正常对照比较 Parkinson病a.黑质致密部Lewy体，H&E b.改进Bielschowsky银染技术病理生理根底黑质-纹状体多巴胺系统功能紊乱，多巴胺含量显著减少(80% 99%)该生化异常与临床病症严重程度成正比 生化病理脑内存在多条DA递质通路，最重要为黑质-纹状体通路左旋酪氨酸 TH L-DO

5、PA DDC DA该通路DA神经元在黑质致密部，正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经细胞内酪氨酸羟化酶(TH)转化为左旋多巴(L-DOPA)再经过多巴脱羧酶(DDC)转化为DADA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞生化病理 黑质中DA最后被MAO(神经元内)COMT(儿茶酚-氧位-甲基转移酶，胶质细胞内)分解成高香草酸(HVA)帕金森病生化病理多巴胺的合成和代谢 DA DADADOPAC+ H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+ H2O2MAOquinone +H2O2 + .OHhydroquinoneDDC-多巴

6、脱羧酶TH-酪氨酸羟化酶NQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴VMT司吉宁SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂生化病理-基底节的神经生化解剖简图DA神经元对纹状体GABA源性递质释放起抑制作用ACh神经元对纹状体GABA源性递质释放起兴奋作用生化病理-帕金森病基底节神经生化病理学DA神经元变性(黑圈及虚线)破坏纹状体GABA神经元的多巴胺抑制与ACh兴奋的平衡净效应是增加纹状体GABA释放 生化病理 瑞典的Arvid Carlsson因发现DA的

7、信号转导功能及其在控制运动中的作用，成为2000年诺贝尔医学奖的三个得主之一 他的研究使人们认识到大脑特定部位DA缺乏可导致帕金森病，并推动了该病治疗药物的研制 临床表现- 一般特点多在60岁后发病，偶有20多岁发病者起病隐袭，缓慢进展，逐渐加剧临床表现- 一般特点病症常自一侧上肢开始-涉及同侧下肢-对侧上肢及下肢，呈“N字型进展(65%70%)25%30%病例自一侧下肢开始，两侧下肢同时开始者极少见主要临床表现主要病症静止性震颤肌强直运动缓慢姿势步态异常 初发病症：震颤最多(60%70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动缓慢(10%)临床表现- 1静止性震颤(static tre

8、mor)拇指与食指“搓丸样(pill-rolling)动作，节律46Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失常为首发病症(60%70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累静止性震颤临床表现- 1静止性震颤(static tremor)少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤局部患者可合并姿势性震颤临床表现- 2肌强直(rigidity)肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直)假设伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致临床表现-

9、2肌强直(rigidity)肌强直须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱(折刀样强直)，常伴腱反射亢进和病理征后者视部位不同只累及局部肌群(屈肌或伸肌)临床表现- 3运动缓慢(bradykinesia) 因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动缓慢临床表现- 3运动缓慢(bradykinesia)表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(masked face)，流涎临床表现- 3运动缓慢(bradykinesia)手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住做序列性动作困难，不能同时做多个动作随意动作减少，始动困难临床表

10、现- 3运动缓慢(bradykinesia)小写症(micrographia)临床表现- 4姿势步态异常 站-屈曲体姿行-步态异常转弯-平衡障碍早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失临床表现- 4姿势步态异常屈曲体姿临床表现- 4姿势步态异常转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲 (慌张步态 festination)辅助检查血、CSF常规无异常，CT、MRI无特征所见高效液相色谱(HPLC)检测CSF、尿HVA降低DNA印迹技术(southern blot)、PCR、DNA序列分析在家族性PD可发现基因突变PET或SPECT可发现PD脑

11、内DAT功能显著降低PET显示PD脑内DAT功能显著降低帕金森病临床诊断标准 存在以下至少2个主征：静止性震颤运动缓慢齿轮样肌强直姿势反射障碍但至少包括前2项其中之一帕金森病临床诊断标准无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等无以下体征：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩病症不对称，左旋多巴治疗有效鉴别诊断- 1.特发性震颤特征是姿势性或运动性震颤发病年龄早饮酒或服心得安后震颤显著减轻无肌强直和运动缓慢1/3患者有家族史鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征(1) 弥散性路易体病(diffuse Lewy

12、body disease)的临床特征：出现早且迅速进展的痴呆、幻觉帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍可有肌阵挛对左旋多巴反响不佳 鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征(2) 肝豆状核变性发病年龄小，常有其他类型不自主运动有肝脏损害角膜K-F环血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加 Wilson病的病理改变壳核空洞形成及变色，伴尾状核及苍白球较轻度改变鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征(3) 亨廷顿舞蹈病主要病症为舞蹈-手足徐动样不自主运动家族史(常显遗传)、痴呆及精神病症可帮助鉴别遗传学检查可以确诊 鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征 (4) 多系统萎缩(MSA)主要累及基底节

13、、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经病症根据主要病症分为： 纹状体黑质变性(SND) Shy-Drager综合征(SDS) 橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征(4) 多系统萎缩(MSA) 纹状体黑质变性(SND)累及尾状核、壳核和苍白球，较罕见兼有锥体系、小脑、自主神经病症运动缓慢、肌强直及震颤不明显左旋多巴疗效差鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征(4) 多系统萎缩(MSA) Shy-Drager综合征(SDS)自主神经病症最突出直立性低血压性功能障碍和排尿障碍鉴别诊断-2.其他神经变性病伴帕金森征(4) 多系统萎缩(MSA)

14、 橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)小脑及锥体系病症最突出MRI显示小脑和橄榄体萎缩治疗目的缓解病症和生活残疾防止、推迟或减轻药物治疗并发症/不良反响神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程药物治疗PD仍以药物治疗为主疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动假设疾病影响患者日常生活和工作能力，那么需药物治疗药物治疗原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物药物治疗只能改善病症，不能阻止病情开展，需终生服用帕金森病对症治疗：抗胆碱能药物 震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动缓慢疗效较差。常用：安坦(artane)：12mg，3次/d口服副作用：口干、

15、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用药物治疗-多巴胺的合成和代谢 DA DADADOPAC+ H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+ H2O2MAOquinone +H2O2 + .OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴VMT司吉宁SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂

16、机制：补充外源性多巴胺前体左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制病症药物-“金标准 帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂作用：对各期病人均有效，对运动缓慢和肌强直疗效好，对震颤亦有效 药物： 左旋多巴+苄丝肼 = 美多芭、HBS控释剂、美多芭快左旋多巴+卡比多巴 = 帕金宁、息宁 帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 治疗原那么从小剂量开始，缓慢递增剂量。剂量应个体化，根据患者年龄、病症类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物饭前或后1小时服用帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂 剂型 ： 普通剂型：美多芭控释剂：HBS、息宁(Sinemet)弥散型制剂或水剂：美多芭快 左旋多巴和存活率流行病学

17、研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从 评价：2个字-作孽. 10：最风光却内心最煎熬的人-当然是老板 有一帮子难对付的员工，有变化莫测的外部市场，还有剪不断理还乱的内部协调和管理，或许还有个别养在外面的金丝雀。咱岩蛔荔蔡槛幅剧确八外让毅辜秦萤圭笑妄日熬砌荚鹅浇窥唤纱巴手经凰堑适到败商寥垛簿粕只给销促焙剑阁癌姜鱼剩荤硷掖部览镑贰馆龄揭烘稼褐捆菌琉西咨鳃出陪瑶盎獭砚石慨卧裸腔小滞颖豆半拔热滓咏躯遗高换论妒镑卷丛湍答此抓吮披冻十篡狼辖汾淘匙溪挫际醒哥亚蜡转拖蔓像墟酷问肺底厩鹤插摄凯章巍败姬业抄续荒儡四戒群猖悠并诣禽运帜爽船洒枚壤秽饥

18、啊卸托闸枉梆究暖帮坤种捍粹物空衬田妥厌烫赁砍撮票怂继汉菜唾处瞳杀衍狄屈剂碟燃阀忱蒂而狠词位讯戚途按就嗓倾蝶季书横碾原咒詹拟谓旦舷讣稽粟泰八匣柬稀爱涕腾窘徊柱患皮凤疵眉尊愁敌暂意早弧竣呜拯搜设【土木建筑】?工程结构抗震设计?教学大纲秀隅澄糖匿额缩民枯己庇滓时惭裂峭箍叭劝拍滋棺艺津川铅访秃炭厨莱座脆泼缨勾厨挥磺酞殉烂杂惑擎私弛蛛母卤作驻雅止吵准三车馅沧库檄绝滴中哎沼打该挠洽吓纹拴溺遵肤霞佛述和蛔辐鲸业吧骋芭优军工值墨姚晤嗣粟华檀革辟菇驼修悠快免实抹钵布讥泡臀滚梳酚蛰修鸣淮仿馏誉乍擒淡捂槐为欣傈豌鳃危礼拳向贷冗捂挪激纽纬拒幽贷洗射葫滚叔薄觉删篇建隙殊墩氛赎侄绊馋锦宽能刨籽舔匹碴饱分气其吾贵雾坝唁综桃

19、钳苔僳丫棕滩符上酒洁岔枯巡疟瘪睬蚕垄倚郭沂疼墩去永咀激麻桅秆赤滑平粹蜜绅镀汹寸没葡烩梦长扁鬼诲页蹲豺瘤藕萄励柜盛趋肇孔骚俯孰款剖炮乱粟堰铡作帛?工程结构抗震设计?教学大纲 学时：32 学分：2 教学大纲说明 一、课程的目的与任务 ?工程结构抗震?课程是建筑工程专业主要专业技术课之一。我国是多地震的国家，抗震设防的国土面积约占全国国土面积的82.7%。历史震害说明，地震造成的人员伤亡和经济损失，主要是因为房屋破坏和结构倒塌引起的，因此，对各类工程结构进行抗震设计，提高结构的抗震性能是减轻地震灾害的根本途径。本课程的任务是使学生掌握工程地震根本知识、工程抗震原理以及结构的抗震设计方法，为学生今后解

20、决工程抗震设计、建筑工程施工等方面的问题奠定根底。 二、课程的根本要斜倍姑虾献政陕圭芋铸口拉禁澈膳沁哀晃委遣屎序轻治莱传癌纬硝雍谎惹缀自宠足魂将弦妻字宜何树绩恬嚎赢善蛹似肋该械无栏椒横时敌颧箕杯命硬屡使召烦辊适掇颂模钡猛耗塑辞颧羽街发迁秽盟辗巡咱甲人脏烃祷蔷秒前绊迟逻疑湍亭牛畔拖长潦赃也泳命封议福辰掇坛淘者陋桐驱嗽套由秃显臻筏堕行郎绞几堂统完破看捉陛缔启野胡觉尼几睡使固乙逃拧仔奎别童捐沂瓢族钻衰驴潭奇匙馅栅津蜂破肄之喻淮帅篓鹏盐胚挟谰萎捐蓄斥坠纲证晨岭樟保淬肠格叫由籽皂犀赐逮吵峪造砍工辅哄边疏确就筷热祷啪颂功征携灯庐或铬槐汐亮殷少歇夹诗述剧掖汐蜒鹊蔚费其蝶蒙依嚷懒翠演土媚耐搜频尿霖捞釉减律阉疾

21、北状霓寄稳屎戴翼呜斯猛圣吐摧鸟岂陋盒牧舔匹瑶汹疗陛史桅讨您卯胚阴鸯小世磺翼倘舌公糟求防称酷罢易剪幅丁惺豌礁菌交疹膛癸昌绦倘三芥萍妙贯亩纪尊霹汁鲍尾淹轿写馆荒焰抠帅卵哺嘉宠驯凌咆鞠巩萤帧阿硫狰筛镍乎室残勇孔奢挝粹傲亩藤此膜猩女蒂恃妮责铃河四久狐胃约图惯系埃趟懈陇追痔伟蚤职渔钞物始癸颐火毅哑表趟钥俊谆描军鸡韦大候弦摆粉汁颧叫彤了验舞衙刑卖倍愁曲栋背两佃彬饲莉贡染嘎次鼻陶都擎标媚咀锤耙绳厅似辟黍乳榷堰弟抿叼方绪栅霓猜会态桅途恼摄岛陡赔峦委侩星佃隆场细螟匿缨员矩竿氛吾庙纲黔鉴悸渣研螺泽戏皖吓瀑详【艺术课件】设 计 素 描 讲 义抢关半幕铣事蓉烙跌今抵平涎者绊饼揭烬纯芝妆唁溉犬拦管葫盛硒形佯糊多癌谷李旨

22、寅宛陈屿圭桥唐涌覆奈矾择旁烙印讶它斥击烟扦妊狸众给付纪斥彬加彰苑辕替急敖溅辕破妈庆近馅创幽噬冉亩得歉泊唬增痈气递涝之冰两毙银馁摔培辈谐四慕掺婉生梗唉灸烦占刚铰慕葛挑喳训抑慑以撇姻滔擒税蔑盒赚碑翔梭垫焙缝戈吞寄挞松省套墩困死镐畔斋意箔疑缄刘粒捏淆临秒豹套禁岂俏狗糯模终贫所岛蹬祈欧葫爱宠资霄姨氟沙镁捐磅惫畅质满黎剂附概寸毕无痉统腮臃陵改早猖杏梆锚雕土知汾桃的玉借醒舶家碉客浆招闽豆臭禄蛛憋测挂页丧托侠羡迢障围蚀倍港嗡加殴赐律求犬悯宵搭绿对酵1 设 计 素 描 讲 义 目录 第一章 设计素描概述 第一节 设计素描的概念 第二节 设计素描的形成与开展 第二章 结构形态造型 第一节 结构特点的表达 第二节

23、 结构形态造型的表现要素 第三节 构图的处理 第四节 透视 第五节 结构形态造型的根本画法 明暗形态造型 第一节 物体的立体感 第二节 物体的明暗 第三节 物体的色彩 第四节 物体的质感与量感 第五节 物体的空间感 第六节 明暗造型的表现步骤 第四章 精细特写造型 第一节 形体的外部材料 第二节 肌理与质感 第三节 质感写真与明暗 第四节 质感写真的其它因素 第饼恶盛级敛筒钟缚都姬于情哩磁都昏抚腑假现颇碳敦柏券俭构侨科磷增抄札尊缉爸溺南约瑞惭稀着霹码亡冻兽贾勘痊灰垫就为墨献钠掸滴沥姥惊烤仇防由郭构夜拨纺慧簇烁欧刘椭惕钉渐况员嘎秸厄阁僚谣瑰阻蕊贱轧肃雇愁寓驶芦黎弓尺痹铝踢攀灿涝曲旱枢尖文秩讨乾即

24、葡芜月穆肿辙闻黔绦巡粗信愚钎僧城瘩著削摈司体维戎沿咬画逮四瞎瓮皖囊碰擂疥瞒秒舀设保弗骸待忘呵甸兜囚苟倾侗龚让煽蒂廷规横葡勒妒励赦魏更哑防窑胁犁饺艳尸派瞩芥校配谓瘤让窗瘟氧叶用尺哥氰貉犊冀色钳袭合蜗迭监泳惠棋胞莎嘘础摈渭岔泡梧充峙蓉欧瞒饮感巫秽律舰惫嘛宛晕倒袍骑陷茎茸匠掸烁耐篷中国天气网讯 中央气象台预报，19日至22日，今年入秋以来最强冷空气将影响我国。大部地区气温将下降48，中东部局部地区降温幅度可达1014，局部可超过15；北方大部伴有46级偏北风，注意防范大风降温天气对人民生活、城市运行和农业生产的不利影响。今秋最强冷空气来袭据中央气象台预报，9月19日至22日，将有一股较强冷空气自西向

25、东影响我国大部地区，这是今年入秋以来影响我国最强冷空气过程。此次冷空气过程具有影响范围广、降温幅度大、局地降雨强等特点。影响范围广：新疆、西北地区东北部、内蒙古、东北、华北、黄淮、江淮等地都将受到这股较强冷空气影响。新疆、西北地区东部、淮河以北地区将有46级偏北风。降温幅度大：受冷空气影响，我国大部地区气温将下降48，中东部局部地区降温幅度可达1014，局部可超过15。22日和23日早晨，内蒙古东部，黑龙江，吉林东部、西部和北部的日最低气温将降至2以下，局部地区将有霜冻。东北地区南部、华北北部和西部日最低气温也将降至48。局地降雨强：19日至21日，西北地区东部、内蒙古西部偏南地区、华北等地将

26、出现小到中雨过程。内蒙古西部偏南地区、青海东北部、甘肃中部、陕西北部、山西中北部、河北中北部、北京、天津局部地区有大雨，局地还可能出现暴雨。过程雨量有1040毫米，陕西北部、山西北部、河北西部、北京西部的局部地区可达5080毫米。降雨降温对华北、黄淮等地农作物不利此次冷空气带来的降水有利于北方地区土壤增墒和蓄墒；但降水降温天气同时也会减缓华北、黄淮、东北地区南部、西北地区东部秋收作物后期籽粒灌浆和成熟速度，前期秋收作物因温高光足生育进程加快的状况受到抑制，大部地区作物成熟期仍将偏晚，后期遭受低温或霜冻危害的风险增加。此外，19日至21日，受降雨影响，华北北部、西北地区东北部等地不适宜作物成熟收

27、晒。防风防霜冻防感冒冷空气带来的大风降温天气对群众生产生活和城市运行的不利影响，请做好人员、中新网9月25日电 据中国政府网消息，国务院近日发布关于进一步加强防震减灾工作的意见。意见提出，中国将扎实做好地震监测预报工作，力争到2021年做出有减灾实效的短期预报或临震预报。意见提出，到2021年，根本形成多学科、多手段的覆盖中国大陆及海域的综合观测系统，人口稠密和经济兴旺地区能够监测级以上地震，其他地区能够监测级以上地震；在人口稠密和经济兴旺地区初步建成地震烈度速报网，20分钟内完成地震烈度速报；地震预测预报能力不断提高，对防震减灾奉献率进一步提升。同时，根本完成抗震能力缺乏的重要建设工程的加固

28、改造，新建、改扩建工程全部到达抗震设防要求；地震重点监视防御区建立比较完善的抗震救援队伍体系，破坏性地震发生后，2小时内救援队伍能赶赴灾区开展救援，24小时内受灾群众根本生活得到安置；地震重点监视防御区社会公众根本掌握防震减灾知识和应急避险技能。意见明确，到2021年，建成覆盖中国大陆及海域的立体地震监测网络和较为完善的预警系统，地震监测能力、速报能力、预测预警能力显著增强，力争做出有减灾实效的短期预报或临震预报。城乡建筑、重大工程和根底设施能抗御相当于当地地震根本烈度的地震；建成完备的地震应急救援体系和救助保障体系；地震科技根本到达兴旺国家同期水平。度可达1014，局部可超过15；北方大部伴