内科护理学第四章消化系统疾病患者的护理第九节肝性脑病患者的护理医学课件

1、内科护理学第四章消化系统疾病患者的护理第九节肝性脑病患者的护理医学内科护理学第四章消化系统疾病患者的护理第九节肝性脑病患者的护教学目标 1.能识别各种病因和诱因 2.学会区别四期的主要临床特征 3.学会减少肠内毒物的生成和吸收的处理措施 4.列出病人最突出的护理诊断或问题 5.能给病人进行饮食指导 6.学会诱发因素的防治措施教学目标 1.能识别各种病因和诱因概述 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。临床上以意识紊乱、行为失常和昏迷为主要特征。曾称为肝昏迷。概述 肝性脑病（hepatic encephalo

2、pa【病因和发病机制】 一、病因 * 肝炎后肝硬化（最常见） * 门脉分流手术 * 重症病毒性肝炎 * 重症中毒性肝炎 * 重症药物性肝炎 * 急性或暴发性肝功能衰竭 【病因和发病机制】 一、病因二、诱发因素* 上消化道出血* 高蛋白饮食* 大量排钾利尿和放腹水* 催眠镇静药和麻醉药* 便秘* 感染* 尿毒症* 低血糖* 外科手术 二、诱发因素【病因和发病机制】 三、发病机制 1.氨中毒学说 2.假性神经递质学说 3.-氨基丁酸（GABA ）/苯二氮卓（BZ）学说 4.氨基酸代谢不平衡学说 5.神经毒物协同学说 【病因和发病机制】 三、发病机制【病理】 急性肝功能衰竭：脑水肿 慢性肝性脑病：星

3、状细胞肥大、增多 大脑皮质变薄 神经元及神经纤维消失 皮层深部有灶性坏死【病理】 急性肝功能衰竭：脑水肿【临床表现】分期 精神智力状态 扑击震颤 EEG（前驱期） 轻度性格改变、行为异常 （昏迷前期） 意识错乱，睡眠障碍， 行为失常（昏睡期） 昏睡，精神错乱 （昏迷期） 浅昏迷，有反射 深昏迷，无反射 肝臭味 神志完全丧失【临床表现】（前驱期） 轻度性格改变、行为异常 【实验室及其他检查】一、实验室检查血氨测定：正常4070ug/dL二、其他检查1.脑电图2.心理、智力测验 【实验室及其他检查】一、实验室检查 【治疗要点】（一）积极治疗病因和消除诱因 （二）减少肠内毒物的生成和吸收 1禁食蛋白

4、质2. 灌肠或导泻 可用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠，对门体分流性脑病患者用66.7%乳果糖500ml灌肠作为首选治疗。口服或鼻饲33%硫酸镁3060ml导泻，也可口服乳果糖（3060g/d）或乳梨醇（3040g/d）。3. 抑制肠道细菌生长 口服新霉素、巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、甲哨唑。 【治疗要点】（一）积极治疗病因和消除诱【治疗要点】（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代 谢紊乱 1.降氨药物 * L-鸟氨酸-L-门冬氨酸OA） * 鸟氨酸- 酮戊二酸 * 谷AA钠（钾） * 精AA2. 减少或拮抗假性神经递质 口服或静脉输注以支链氨基酸、六合氨基酸为主的复合氨基酸，

5、以抑制大脑中假神经递质的形成。【治疗要点】（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代治疗要点3GABA/BZ复合受体拮抗剂 静脉注射氟马西尼4. 左旋多巴 取代假神经递质使神经功能恢复正 常。本药不宜与维生素B6同用5. 试用药物 溴隐亭、肾上腺糖皮质激素、尿素 酸抑制剂等。治疗要点3GABA/BZ复合受体拮抗剂 静脉注射氟马西尼（四）对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱保护脑细胞功能防治脑水肿保持呼吸道通畅（五）其他治疗 人工肝或肝移植治疗要点（四）对症治疗 治疗要点 【护理】最主要的护理诊断或问题 急性意识障碍：与代谢产物引起大脑 功能紊乱有关 护理目标 ：患者意识逐渐恢复正常 【护理】

6、最主要的 急性意识障碍：与代谢产物引 【护理】其他的护理诊断* 营养失调：低于机体需要量* 有皮肤完整性受损的危险* 照顾者角色困难* 知识缺乏* 潜在并发症：上消化道出血、脑水肿，水、电解质、 酸碱平衡失调、感染、功能性肾衰竭 【护理】其他的护理诊断护理措施 1. 健康指导（1）疾病知识介绍（2）饮食指导 （3）用药指导 （4）用药指导 2. 病情观察 3. 对症护理（1）昏迷护理 （2）抽搐和脑水肿护理4. 防治诱发因素 5. 心理护理 护理措施 1. 健康指导饮食指导1）指导患者宜进高热量、高维生素、低脂肪饮食：每 日主食以糖类为主，可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、 面条、稀饭等2）告诉患者和

7、家属发病开始数日禁 食蛋白质，待患者神志清楚后， 可逐渐恢复蛋白质饮食。每日20g， 以后每35天增加10g，但短期内 不能超过4050g/d，以供给植物 蛋白为好。3）水不宜摄入过多，尿量加1000ml/d饮食指导1）指导患者宜进高热量、高维生素、低脂肪饮食：每 用药指导 1）慎用或避免使用含氮药物和对肝脏损害的药物2）应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时，应注意观察血清钾、钠浓度及 患者尿量的变化，根据医嘱患者少尿时减少钾剂的应用，明 显腹水和水肿时慎用钠剂；应用精氨酸时，不宜与碱性药物 配伍。并告诫患者滴注速度不宜过快，不得随意调节滴速3）护士遵医嘱调节乳果糖剂量，一般宜从小剂量开始。并注意 观察腹

8、胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱等4）在给患者用肠内抗菌药新霉素时，因此药的不良反应较多 如听力障碍和肾功能损害，故不能超过1个月；若改用甲硝 唑时应注意其胃肠道反应。 用药指导 1）慎用或避免使用含氮药物和对肝脏损害的药物防治诱发因素（1）及时控制上消化道出血：以减少肠内氨的产生和吸收。（2）减少饮食中蛋白质的供给量 （3）应用利尿剂时应注意保钾和排钾利尿剂联合使用，防 止电解质紊乱，（4）慎用或禁用镇静、催眠或麻醉药 （5）保持大便通畅（6）积极控制感染 （7）禁食或限食者，避免发生低血糖；大量输液时，避免 发生低血钾、稀释性低钠血症、脑水肿等。（8）预防和治疗尿毒症，尽量避免外科手术。

9、防治诱发因素（1）及时控制上消化道出血：以减少肠内氨的产生和 案例分析病史：64岁女性患者，6年前曾患乙型肝炎，住院3个月后肝 功能正常而出院。仅隔2年又因全身乏力，食欲减退 皮肤黄染，肝功能异常再次入院，经保肝、支持治疗 后，黄疸基本消退，症状消失，但丙氨酸转氨酶 （ALT）反复波动在 5680u/L，6个月后出院。1年前 又因腹胀、乏力、下肢水肿而第3次入院，经B超诊断 为肝硬化腹水，通过保肝、利尿、等治疗而出院。今 晨因高热、咳嗽、胸痛入院。晚7时值班护士发现患 者精神欣快、烦躁不安、言语不清、两上肢有扑翼样 震颤。 讨论：1.估计患者发生了什么情况？为什么？ 2.列出护理诊断。 3.此时值班护士应作何处理？ 案例分析病史：64岁女性患者，6年前曾患乙型肝炎，重点内容（作业）：1.怎样识别肝性脑病的病因和诱发因素？2.如何观察肝性脑病患者？3.护士怎样配合医生抢救肝性脑病患者？4.怎样为肝性脑病患者制定饮食 计划？并说明理论依据。5.怎样为肝性脑病