基础护理-第十七章-医疗和护理文件记录

1、医疗护理文件书写主要内容1.医疗护理文件概述2.医疗护理文件的记录与管理 3.特别护理记录单 4.病室报告教学目标掌握 医疗护理记录的原则 特别护理记录单的记录内容、方法 病室报告的记录内容及要求了解 医疗护理文件记录的意义、管理 病历的排列顺序医疗护理文件 (medical and nursing record) 记录患者在住院期间疾病的诊断、治疗、护理、发展、转归过程、各项医疗措施的执行以及护理措施的落实情况、病区护理工作概况等。一、概念 病历（Medical /Health record）是指医务人员问诊、检查、诊断、治疗、护理病人过程中用文字、图表、影像、多媒体等进行的完整、客观的医疗

2、记录。 病案 病历收回到病案科后进行索引、编号、整理、 装订成册，遂可称为病案。 护理文件（Nursing record） 是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。门诊病历： 门诊病历首页、医疗记录、检查记录、知情同意书住院病历： 住院病历首页、医疗记录、检查记录、护理记录、知情同意书二、组成三、电脑执行医嘱 入院/住院患者评估表 入院患者健康教育计划 检查报告单 住院证 知情同意书 医疗记录 护理记录服 药 本治 疗 本输液本注射本 医疗与护理文件的记录与管理 第一节 一、医疗护理文件记录的意义二、医疗护理记录的原则三、病历的保管四、病历的排列顺序 主要内容 一、意义

3、 医、教、科、管、法 沟通、评估、教学、科研、考核、法律 1.沟通、评估：诊断、治疗、护理的依据2.教学、科研 围手术期抗菌药物应用的流行病学调查及干预研究一、意义 3.管理、考核4.法律依据 举证：对自己主张的事实提供证据 举证责任： 一般民事诉讼举证：谁主张谁举证 医疗事故的举证：举证责任倒置一、意义 二、记录的原则1.及时 不提早、不拖后、保证时效性；抢救时要在抢救结束后6小时内据实补记。患者基本资料必须准确。记录时间准确 实际给予药物、治疗、护理的时间。 记录内容（数据、语言）准确 有书写错误时，在错误处划删除线，改正后签全名。谁执行谁记录。2.准确二、记录的原则3.客观、真实 4.完

4、整5.简要、清晰二、记录的原则1.患者拒绝接受治疗、护理及其原因。2.提供治疗护理后，患者症状无缓解甚至恶化。3.合并症先兆。4.情绪特别不稳定、过度沮丧或有自杀倾向。5.病人外出的时间、地点，请假事宜。下列情况必须报告门诊病例：住院病例：三、病历的管理住院期间病例出院/死亡后的病例 按规定放置，取用后必须归还原位。使用要谨慎，保持清洁、完整。患者和家属未经同意不得翻阅。1.住院期间病历的保管 2.出院和死亡后病历的保管 整理后交医院病案室，可复印。 3.按规定的保存期限保管 体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放置，患者 出院后送病案室长期保存。 病室报告保存1年；医嘱本保存2年，以备查阅。

5、 已转抄过的各种执行单，保存至下次总对医嘱后销毁。（一）住院期间病历排列顺序 （二）出院后病历排列顺序 四、病历的排列 1.体温单（倒排）2.医嘱单（倒排）3.入院记录4.病史及体格检查5.病程记录6.会诊记录7.检查报告8.护理记录单（倒排）9.住院病历首页10.门急诊病历 （一）住院期间病历排列顺序1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录4.病史及体格检查 5.病程记录 6.检查报告单7.护理记录单（顺排）8.医嘱单（顺排）9.体温单（顺排）（二）出院后病历排列顺序 临床情况分类管理：一般患者护理记录单危重患者护理记录单 住院期间，按床号顺排，按日期先后倒排 出院后，护理记录顺排、归

6、档 Special nursing record 是指护士根据医嘱和病情对危重、大手术后或接受特殊治疗须严密观察病情的患者所做的客观记录。第二节 特别护理记录单 及时了解危重、大手术后或接受特殊治疗患者病情变化，观察治疗或抢救后的效果，以协助诊断、治疗、护理和抢救工作。一、记录目的 1.病情变化快而复杂2.肢体活动不便3.生活不能自理，大小便失禁4.语言或意识障碍？日期时间T脉搏呼吸血压 入量 出量 病情观察及护理 签名名称ml名称ml.特别护理记录单姓名_ 性别_ 科别_ 床号_ 住院病历号_日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHgSaO2%入 量出 量病情观察及处理药 物食物名称量ml

7、名称量ml名称量ml 特别 护 理 记 录 单姓名 _ 病区 _ 床号 _ 住院号 _ 诊断_ 年 生命体征 瞳孔SaO2% 食物及输入液量排出量病情、护理措施及效果日 月时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识大小 光 反射 名称量mm/l名称量mm/l左右意识：清醒 +嗜睡 +朦胧 +浅昏迷 +深昏迷 瞳孔对光反射：灵敏 +迟钝 +消失 瞳孔大小：第 页特别护理记录单 科别_ 床号_ 住院号_ 姓名_ 性别_ 年龄_ 诊断_1.楣栏：蓝笔填写2.生命体征：详细、准确，病情变化时随时记录3.出入量： 二、记录内容及方法 入量 输液/输血、进食、饮水出量 呕吐量、尿量、大便及各种引流量 客

8、观记录患者病情观察情况、护理措施及效果。手术病人应记录手术麻醉方式及名称、返回病室的状况、伤口情况、引流情况等。危重患者护理记录根据专科护理的特点书写。病故患者应记录病情突变的过程，心跳、呼吸停止时间，并写明抢救过程及死亡时间。麻醉清醒与否、体位敷料外观是否清洁、干燥，有无渗血、渗液 引流管名称、数量、位置、固定情况、引流液色、质、量4.病情、护理措施及效果 5.12/24h总结：出入量、病情小（总）结。 6.签全名：未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。7.补记：h内 患者，男性，82岁，脑出血术后 放置脑室引流管。引流管的位置、固定情况 是否通畅引流液的色、质、量日期时间体温脉搏

9、次/分呼吸次/分血压mmHgSaO2（%）入 量出 量病情观察及处理药 物食物名称量(ml)名称量(ml)名称量(ml)200312.1909:0036.37620125 80 患者主诉恶心、呕吐胃内容物、呕血1天，共7次，量约200ml左右.门诊8:30以“上消化道出血”收入院。现患者神志清楚，呼吸平稳，暂无恶心、呕吐现象，入院后置右侧卧位，一级护理，禁食。向患者讲解禁食重要性，并让其绝对卧床休息，与患者交谈,安慰患者减轻其心理压力，积极医治治疗。并测血压QD密切观察病情变化。 魏艳13:007620120 80 14:0036.57620患者神志清楚，呼吸平稳，与其交流中得知其有吸烟史，告

10、之其吸烟对疾病及药物的不良影14:30响，患者表示积极配合戒烟。液体顺滴，暂无出血。患者安静卧床，呼吸平稳，引流通畅，无出血现象。15:007019血压偏高，通知患者，暂未予以处理。 魏艳17:007620150 70特别 护 理 记 录 单姓名 2 病区 B 床号 21 住院号 011289 诊断 上消化道出血日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHgSaO2（%）入 量出 量病情观察及处理药 物食物名称量(ml)名称量(ml)名称量(ml)12.2000:00 患者呼吸平稳，安能入睡，无不适应感入睡好，未见不妥。 魏艳01:007620160 80患者血压高，诉头晕报告医生。遵医嘱予心痛

11、定5mg，舌下含服，继续监测血。 魏艳05:007620175 95 患者血压仍高，并主诉头晕，报告医生。遵医嘱于心痛定10kg以下，含服后继续测定血压。 魏艳05:407620患者神志清楚，呼吸平稳，血压降至正常，安静卧床。 魏艳12.2007:307820180 80患者神清，呼吸平稳，给予患者半流质饮食嘱患者少量多餐，食面条、混钝、蛋花汤等08:007820食物，患者能按照指导进食未诉不适。李今08:307620130 80患者血压较稳定 薛明14:0036.78020140 90继续测BPq6h患者神清，呼吸平稳，精神差，安静卧床休息，未诉不适。 薛明14:30802015:00802

12、017:00日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分SaO2%血压mmHg入 量出 量病情观察及处理药 物食物名称量(ml)名称量(ml)名称量(ml)200312.2412:208018150 90患者于今日上午08：00在全麻下行前列腺癌根治术，手术后12：20返回病房，全麻已清醒，予去枕平卧位，头偏向一侧，鼻塞吸氧2L/分，刀口外观敷料清洁，耻骨后引流管引流通畅接无菌尿袋，引流液呈血性，约50ml。保留导尿管引流通畅，接无菌尿袋，引流液淡红，约200ml,要妥善固定，告之患者及家属禁食，手术后予1级护理，止血、抗炎治疗。患者诉刀口疼痛，遵医嘱予杜冷丁50mg im st，请注意观察疼痛情况。 胡

13、玉患者用杜非合剂后，效果差，仍诉刀口疼痛，报告床位医生某某后，遵医嘱给予5% 葡萄糖 250ml 向东14:208419130 85继续观察疼痛情况，保留导尿管引流通畅，引出血红色尿约500ml。 张静 特别 护 理 记 录 单姓名 病区 床号 住院号 诊断 前列腺癌日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分SPO2%血压mmHg入 量出 量病情观察及处理药 物食物名称量(ml)名称量(ml)名称量（ml）12.2415:00患者诉刀口疼痛减轻。患者恶心、无呕吐，刺激合谷后，恶心减轻。 徐晓16:307619130 80现患者安静入睡。18:208020130 85 患者17：10再次出现恶心症状，遵医

14、嘱给胃复安20mg，加入液体中静滴，效果好，症状消失。 徐晓20:208020120 8022:208020 125 85耻骨后引流管血性液体200ml。 王宏12.2500:207618114 62患者血压105/60mmHg，诉心慌不适，出虚汗，继续静脉输液通畅，报告值班医生检查查看病人后立即配血准备输血。 王宏02:206416110 70 保留导尿引出血性液体约600ml。 王宏04:207217110 60遵医嘱给予输血400ml。输血前给予Dicm 5mg iV。 王宏06:207217105 60继续观察输血情况。 王宏12.2507:15日期时间体温脉搏次/分呼吸次/分SPO3

15、（%）血压mmHg入 量出 量病情观察及处理药 物食物名称量(ml)名称量(ml)名称量(ml)12.2518:007618110 75患者血已输完，无反应，血压回升，波动在110-115/75mmHg之间。 明亮？09:307619115 7510:407618110 7512:407819115 60患者突然诉小腹疼痛，导尿管引流不畅，反复用手挤捏，引出暗红色尿液，并伴有血块，立即通知某某医师，给予注射,抽取生理盐水行导尿管冲洗，冲入量约100ml，并更换引流袋。 胡兰14:007619110 7016:407619120 70效果好，引流通畅，遵医嘱查血生化，协助患者取舒适卧位。 李娜1

16、8:407819110 7012.2520:407619110 60 ward report 是由值班护士针对值班期间病室情况及患者动态变化等所书写的书面交班报告，也是病区护理工作的交班报告。第三节 病室报告班次原有出院转出死亡转入入院手术分娩病危一级护理特护现有白班小夜班大夜班床号姓名诊断7:0019:00 19:0024:000:007:00 病 室 报 告科别 病区 年 月 日 第 页上午八时至下午五时 患者总人数_人下午五时至午夜十二时患者总人数_人午夜十二时至上午八时患者总人数_人 患者总 报告 病 情床号姓名诊断入院_ 出院_ 转出_入院_出院_ 转出_入院_ 出院_ 转出_转入_

17、 手术_ 分娩_转入_ 手术_ 分娩_ 转入_ 手术_ 分娩_ 出生_ 病危_ 死亡_出生_病危_死亡_出生_病危_ 死亡_ 病室报告病区_ _年_月_日 _页1填写眉栏 病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。一、书写顺序 2根据下列顺序记录 （1）离开病室的患者：出院、转出、死亡者。（2）进入病室的患者：新入院、 转入者。（3）重点护理的患者：手术、分娩、有异常情况、 进行特殊检查治疗、服特殊药物的患者。（4）次日工作交代：预手术、预检查、留取化验标本。 先写床号、姓名、诊断。新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、

18、“手术”、 “分娩”、“ ”。3每位患者的书写顺序1.出院、转出、死亡患者 出院者 写明出院原因、时间。转出者 注明转出时间、原因、转往的科别或医院。死亡者 简要记录病情变化及抢救经过，注明呼吸、 心跳停止的时间。二、交班内容2.新入院及转入患者 新入院患者 记录入院原因、时间、主诉、症状、体征、入院方式、既往史（过敏史）、护理问题、处理、需要观察/注意事项转入患者 注明由何院何科转来，诊断、病情、治疗3.危重及病情突变患者 应写明主诉、神志、生命体征、瞳孔、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。4.手术患者 准备手术者 应写明术前准备和术前用药情况。手术者 报告手术时间

19、、麻醉方式、手术名称及过程、术中情况、麻醉清醒时间、回病房后生命体征、体位、伤口、引流情况等。心理状况5.产妇 产前 报告胎次、胎心、宫缩及破水情况。产后 报告产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况、首次自行排尿时间、新生儿性别及评分。6.老人、小儿及生活不能自理的患者生活护理：口腔护理、压疮护理、饮食护理 心理状态重点观察及继续完成的事项1.客观、真实、准确、完整、简明扼要。2.病区人数无变化时，用“0”表示。3.首先报告离交班最近的一次生命体征。3.交班前1h写完，签全名。4.要与医生的各项记录相符合。三、书写要求 班次原有出院转出死亡转入入院手术分娩病危一级护理特护现有白班小

20、夜班大夜班床号 姓名诊断7:00-18:0018:00-24:000:00-7:00303患者于10：00am入院 T36.6 P108/min R28/min, BP253/169mmHg.主诉高血压病史7年，近半月来感心慌胸闷，继而不能半卧，急诊收住院。入院后呈半卧位，口唇紫绀明显，呼吸急促，心律齐，肝肋下2cm。下肢轻度水肿，即给氧气吸入，并给降压利尿抗感染药物。青霉素皮试（-）。患者失聪、失明，病情重，未解小便，情绪不佳，急躁，故留陪护一人，以防意外，夜间多巡视，注意观察尿量，血压及用药效果和反应。 惠一名6pm:T36.7 P66次/min,R26次/min,BP220/150mmH

21、g。解小便2次，约700ml.氧气持续吸入。半卧位入睡，暂无特殊主诉及变化，请继续观察。 李娜 6am:T36.6 P94次/min, R24次/min,BP220/150mmHg.夜间能半卧位入睡，口唇轻度紫绀，氧气持续吸入。解小便1次，约400ml,患者性情急躁，家属不愿陪，于7:00am离开病房，各班需加强巡视，并在生活上给予多照顾。 白蕊 病 室 报 告2007年 07 月 18日 第 1 页371123737123838338李云英慢性肾炎于10：00出院祈宏大高血压心脏病 心衰新 000000000000000000000000科别：内 病区：五入院方式？出 院 原 因？班次原有出

22、院转出死亡转入入院手术分娩病危一级护理特护现有白班360000000010236小夜班360000100111337大夜班370000000111337 病 室 报 告2005年 11 月 15日 第 1 页科别：内 病区：四床号姓名诊断7:0018:0018:0024:000:007:009刘林急性后壁心肌梗塞 新 病危T37.5,P68次/min,BP130/80mmHg于23:00.患者因急性后壁心肌梗塞于20:30入院。主诉心前区隐痛，全身无力。体检：精神紧张，脉弱，血压稳定。心电监测：律齐。给予罂粟碱30mgIM、复方丹参液VD,吸氧，已行病危通知，嘱严格卧床休息。请按时观察血压、心

23、律的变化。给予精神安慰，协助生活需要。 王英患者因思想顾虑不能入睡。20:00解大便后，突感胸闷不适，脉速而不齐，心电监测示频发室早。给予利多卡因50mgIV,余350mg加入糖水内VD,维持至早搏消失。21:00给予安定5mgpo，现已入睡，注意观察病情变化。 徐晓 班次原有出院转出死亡转入入院手术分娩病危一级护理特护现有白班500101000016150小夜班500000000015150大夜班500000000015150 病 室 报 告2004年 09月 18日 第 1 页科别：内 病区：四床号姓名诊断7:0018:0018:0024:000:007:0020沈伟胃出血 转出患者经内科

24、治疗出血未止，今转外科15床。 8程红 血友病（扁桃体摘除术后） 转入患者于14：00由五官科病房转入，T37.5 P102次/min.主诉：头昏乏力，伤口少量渗血，黑便。目前病情仍危重。继续给予因子VDq6h、输血、西米替丁等治疗，请各班注意观察出血情况，BP变化，给予生活护理。 胡蓝20:00,T38,P110次/min,BP110/70.患者仍感头昏，解黑便一次约200mg。给予止胃血2号口服液，液体在维持中无其他不适，已入睡，请继续观察。 魏晓娜 6：00T37 P90 BP 140/90.患者夜间睡眠好，伤口无渗血，亦无其他出血， 因子按时输入，无不适反应。 齐晴班次原有出院转出死亡

25、转入入院手术分娩病危一级护理特护现有白班26000000012326小夜班26000000012326大夜班26000000012426 病 室 报 告科别：内 病区：三2006年 10月 08日 第 1 页床号姓名诊断7：0018：0018：0024：000:007:0014沈志支气管扩张 并咯血 危14:00 T36.8 P96次/min,BP120/80mmHg，患者上午反复咯鲜红色血3次，约90ml。给予垂体加压素10U及安络血10mgIM。患者精神紧张，嘱卧床休息，咯血时切勿下咽，请注意病情变化。 黄维英T36.6 ,P100次/min于10：00，患者晚间未再咯血，时感胸闷，予吸氧，静脉输液在继续中，于21:00服安定50mg，现已入睡。 明岚T36.2 ,P84次/min于6:00，患者夜间未咯血，输液已毕，氧气已停用，