ckd营养治疗进展与问题修改

1、ckd营养治疗进展与问题修改ckd营养治疗进展与问题修改CKD患者往往出现物质代谢和营养状况改变，既可加速肾功能不全进展，也是影响并发症发生率和死亡率的重要因素。对CKD患者进行合理的营养干预，既可减少代谢产物蓄积，延缓肾功能不全的发展，还可维持机体的营养物质需要，纠正营养不良，改善患者的生活质量，降低死亡率。CKD患者的营养干预过程，需要综合考虑对蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸碱失衡等的纠正。CKD患者往往出现物质代谢和营养状况改变，既可加速肾功能不全营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD 治疗中的应用CKD营养治疗

2、尚待解决的问题主 要 内 容营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状主 要 内 容CKD营养疗法的发展史1918年，Franz Volhand 观察到限制每日蛋白质摄入能明显改善尿毒症症状。1963年，Giordano 证明只要保证必需氨基酸需求，限制蛋白质摄入仍能保持良好氮平衡。1960 1975年，HD和PD广泛开展应用，肾脏病学界减少了肾衰竭保守治疗的兴趣。CKD营养疗法的发展史1918年，Franz VolhandCKD营养疗法的发展史1976年，Mitch发现慢性肾衰竭呈进行性恶化过程，血清肌酐倒数(l/Scr)与时间呈线性关系，最后出现终末期肾病，临床表现为尿毒症综合征。1981年，B

3、renner提出了慢性肾衰竭进展的高滤过理论，蛋白质负荷可造成残余肾单位高滤过，加重肾衰竭进一步恶化，这一发现重新引起了对慢性肾衰竭营养疗法的重视。CKD营养疗法的发展史1976年，Mitch发现慢性肾衰竭呈CKD营养疗法的发展史 1989年，为了更科学地回答低蛋白饮食对CRF病人的长期营养及肾功能影响，美国健康研究院(NIH)主持进行了一项随机、对照多中心临床研究(MDRD试验)。再分析报告证实低蛋白饮食可延缓慢性肾衰竭的进展，这一研究结果促进了CRF营养疗法的开展。CKD营养疗法的发展史 1989年，为了更科学地回答低蛋白饮CKD营养疗法的现状现代营养疗法在改善慢性肾衰患者营养状况、提高患

4、者生活质量、延缓CRF进展及改善患者预后等方面均有其良好效果。但与CKD防治的客观需求相比，营养治疗的进展依然相对较缓，某些方面差距较大，尚待解决的问题不少。 CKD营养疗法的现状现代营养疗法在改善慢性肾衰患者营养状况、营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD 治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题主 要 内 容营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状主 要 内 容脂代谢糖代谢蛋白质及氨基酸代谢酸碱失衡慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱慢性肾脏病存在多种代谢紊乱钙磷代谢及甲旁亢脂代谢糖代谢蛋白质及酸碱失衡慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱

5、慢 蛋白质、氨基酸代谢紊乱时导致CKD临床症状的主要原因之一，尿毒症毒素大多数都是蛋白质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄积的同时又存在着蛋白质和支链氨基酸的缺乏，两者互相影响而引起恶性循环。1、CKD患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱 蛋白质、氨基酸代谢紊乱时导致CKD临蛋白质毒性代谢产物尿素胍类化合物胺类吲哚酚类支链氨基酸缺乏 肌肉体积等营养指标与血浆支链氨基酸（尤其是缬氨酸）水平相关。蛋白质毒性代谢产物高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过氨基酸支链氨基酸低蛋白饮食酮酸c AMP胰高血糖素211 + 2 增加肾脏血流 高滤过Lang et al. (2019), Sem. Nephrol.

6、15, 415-418高蛋白高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过氨基酸支链氨基酸c AMP胰高血肾血浆流量增加肾单位丢失肾小球滤过率降低原理:限制蛋白质饮食 & 酮酸/氨基酸补充肾小球高滤过促进CKD的进展肾脏体积和重量增加肾小球滤过率增加蛋白尿排泄增加高蛋白摄入 肾小球纤维化肾功能减退肾血浆流量增加肾单位丢失原理:肾小球高滤过促进CKD的进展肾蛋白尿促进CKD的进展CKD残存肾单位肾小球的血流动力学肾小球滤过膜的选择性滤过功能肾小球过度滤过的蛋白质炎症反应导致间质损伤肾功能减退蛋白尿是促进CKD进展中重要决定因素球内高压肾小管重吸收改变破坏蛋白尿促进CKD的进展CKD残存肾单位肾小球的血流动力学肾小

7、2、慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进1,25(OH)2D3 系统毒性造血：贫血神经：尿毒症周围神经炎免疫：感染心血管：异常钙化内分泌代谢：胰岛素抵抗，脂代谢紊乱其他：软组织钙化血钙肾功能不全PTHPTH 骨病高转化骨病低转化骨病混合性骨病血磷甲状旁腺2、慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进1,253、慢性肾脏病普遍存在脂代谢紊乱总胆固醇240mg/dL(%)LDL胆固醇130mg/dL(%)HDL胆固醇300mg/dL(%)50 85 50 60 30 10 35 40有肾功能障碍慢性肾脏病人群无肾功能障碍慢性肾脏病人群Am J Kidney Dis 32:S142-S

8、156,2019(suppl 3)3、慢性肾脏病普遍存在脂代谢紊乱总胆固醇LDL胆固醇HDL胆慢性肾脏病多种因素引发脂代谢紊乱慢性肾脏病脂质清除胰岛素代谢异常apoA1甘油三酯胆固醇酰基转移酶LDL脂蛋白脂酶活性HDL成熟障碍血脂代谢紊乱肝脏LDL受体对LDL清除Lp(a)当代肾脏病学 第18章 240-242ApoB慢性肾脏病多种因素引发脂代谢紊乱慢性肾脏病脂质清除胰岛素apGFRAm J Kidney Dis. 2019 Jun;45(6):978-93 代谢性酸中毒当GFR较正常水平下降20-25%时4、代谢性酸中毒：CKD患者不容忽视的问题GFRAm J Kidney Dis. 201

9、9 Jun;4代谢性酸中毒慢性肾脏病氨的产生碳酸氢盐损失泌H+功能受损酸性代谢产物 排泄障碍CKD多种因素导致酸中毒代谢性酸中毒慢性肾脏病氨的产生CKD多种因素导致酸中毒慢性肾脏病代谢性酸中毒营养不良损害骨骼系统加速肾脏病进展抑制中枢神经系统危害心血管系统CKD酸中毒导致多系统损坏慢性肾脏病代谢性酸中毒营养不良CKD酸中毒导致多系统损坏5、葡萄糖代谢异常尿毒症毒素潴留CRF抑制糖代谢酶活性葡萄糖储存减少葡萄糖氧化减弱糖异生受抑胰岛素抵抗胰岛素清除降低5、葡萄糖代谢异常尿毒症毒素潴留CRF抑制糖代谢酶活性葡萄尿毒症胰岛素清除减少含氮废物堆积肌肉摄取葡萄糖减少代谢性酸中毒等胰岛素抵抗高胰岛素血症尿

10、毒症胰岛素含氮肌肉摄取代谢性胰岛素高胰岛6、内分泌功能异常性腺功能异常胰岛素抵抗高胰高素血症甲状旁腺激素升高促红素生成减少6、内分泌功能异常性腺功能异常营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD 治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题主 要 内 容营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状主 要 内 容蛋白质-能量营养不良食欲减退：含氮产物堆积，瘦素水平升高(2) 蛋白质合成代谢减少，分解代谢增加代谢性酸中毒：促进肌肉蛋白质降解微炎症状态内分泌功能紊乱：胰岛素抵抗、高胰高糖素血症、甲状旁腺激素增高(3) 透析中营养素丢失：蛋白质、氨基

11、酸、多肽蛋白质-能量营养不良食欲减退：含氮产物堆积，瘦素水平升高多种原因导致透析患者营养不良营养不良营养物质摄入减低 *尿毒症食欲减退 *透析过程 *酸中毒 *并发症 *胃肠道不适 *抑郁状态 *脑病 *社会经济原因高分解代谢 *相关疾病 *炎症状态 *透析过程本身 *酸中毒 *内分泌失调透析过程中营养物质丢失 *氨基酸 *肽 *蛋白质 *葡萄糖NKF K/DOQI 2000多种原因导致透析患者营养不良营养不良营养物质摄入减低高分解代 营养不良是透析病人预后不良的独立危险因素营养不良发生率血透病人：10%70%腹透病人：18%50%发生率的不同和人种、年龄、透析时间、治疗方式及并发症不同有关营

12、养不良发生率逐年升高，死亡时1/2伴随营养不良DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February ,2019 Vol. 17 No. 2B（189-190） 营养不良是透析病人预后不良的独立危险因素营养不良发生率D营 养 评 估人体测量法生化指标主观综合性营养评估法（SGA）其他营 养 评 估人体测量法常用成人人体测量指标及评价标准指标计算方法评价标准标准体重百分比（SBW%）SBW%=体重(kg)/身高(cm)-105SBW=身高(cm)-1

13、05(Broca改良公式 )120%：肥胖体重指数#（BMI）BMI=体重(kg)/身高(m2)120%:肥胖90%120%:正常80%90%:轻度体脂消耗60%80%:中度体脂消耗90%:正常80%90%:轻度体脂消耗60%80%:中度体脂消耗60%:重度体脂消耗# 美国标准；*中国标准常用成人人体测量指标及评价标准指标计算方法评价标准标准体重百营 养 评 估人体测量法生化指标主观综合性营养评估法（SGA）其他营 养 评 估人体测量法慢性肾衰常用营养检测指标及其临床意义（NKF-K/DOQI指南）指标正常参考值意义白蛋白3555g/L目标值40g/L前白蛋白0.280.36g/L0.3g/L

14、应行PEM评估转铁蛋白2.64.3g/L对个体营养状况评价价值不大肌酐-透析前或平稳的肌酐884umol/L者行PEM评估总胆固醇2.85.7mmol/L3.94.7mmol/L或处于下降趋势者应检查是否存在营养不良生化指标慢性肾衰常用营养检测指标及其临床意义指标正常参考值意义白蛋白营 养 评 估人体测量法生化指标主观综合性营养评估法（SGA）其他营 养 评 估人体测量法主观综合性营养评估法(SGA)2000年，NKF-K/DOQI指南推荐SGA用于维持性透析患者的营养评估根据SGA可将患者的营养状况分为营养良好(A)轻中度营养不良(B)重度营养不良(C)SGA是唯一包括功能活动情况的营养评估

15、方法，在临床上被广泛应用于透析患者的营养状况主观综合性营养评估法(SGA)2000年，NKF-K/DOQ主观综合性营养评估法(SGA) 目前7分制的SGA法是广泛应用的一种，是NKF-K/DOQI指南推荐的方法。对患者最近6个月内体重变化、食欲、皮下脂肪和肌肉体积等4方面进行7分制评分：12分：严重营养不良；35分：中度至轻度营养不良；67分：正常营养状况主观综合性营养评估法(SGA) 目前7分营 养 评 估人体测量法生化指标主观综合性营养评估法（SGA）其他氮表现率蛋白相当量生物电阻抗分析双能线吸收测量法营 养 评 估人体测量法营 养 评 估 综上所述，目前尚缺乏评价CKD患者营养状况的“金

16、标准”，应采用多种方法进行评估，并进行综合分析。目前NKF-K/DOQI指南的营养监测方案如下表：营 养 评 估 综上所述，目前尚缺乏评价CNKF-K/DOQI指南推荐用于维持性透析患者的营养检测指标分类测量测量最小频率常规测量指标透析前或稳定的血白蛋白每月1次日常的透析后体重(HD)每月1次或通常排空腹透液后体重(PD)标准体重每4个月1次SGA每6个月1次饮食记录每6个月1次nPNA每34个月1次进一步测量指标透析前或稳定的血前白蛋白必要时皮褶厚度必要时臂中部肌群直径、周径和面积必要时双能X线吸收仪测量法(DXA)必要时临床有用的指标（若低则提示需要进行更详尽的蛋白质能量营养状况的评估）透

17、析前或稳定的肌酐必要时尿素氮必要时胆固醇必要时肌酐指数必要时NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性透析患者的营养检测指标营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD 治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题主 要 内 容营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状主 要 内 容改善营养摄入的措施对明显营养不良或能量摄入不足的患者，不推荐限制蛋白质摄入增加调味剂治疗胃轻瘫和其他消化道疾病加强血糖控制纠正电解质失衡提供软硬适合的食物评估和治疗抑郁症一、饮食管理改善营养摄入的措施一、饮食管理二、预防营养不良的综合性治疗充分透析： 充分清除毒素，增

18、加食欲，改善代谢紊乱纠正酸中毒： 代谢性酸中毒是CRF蛋白质-能量营养不良的主要原因抗炎药物： 干预患者营养不良，包括他汀类、RAS系统抑制剂激素： 大量试验研究显示，重组人生长因子可提高血清胰岛素样生长因子，促进蛋白在合成； 重组人促红细胞生成素对营养不良也有重要作用。二、预防营养不良的综合性治疗充分透析：三、CKD的蛋白质营养干预治疗非透析患者低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案透析患者三、CKD的蛋白质营养干预治疗非透析患者传统的低蛋白饮食 (LPD): 0.6 g/kg理想体重/天每天最小的蛋白质需要量其中50%以上必须为优质蛋白限制蛋白质摄入外，补充支链氨基酸等必须需氨基酸也有其重要价值30

19、-35 kcal/kg理想体重/天低蛋白饮食配合酮酸/氨基酸 S(V)LPD: 0.3-0.4 g/kg理想体重/天或 0.6 g/kg理想体重/天 CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征传统的低蛋白饮食 (LPD): 0.6 g/kg理想体重/天低蛋白饮食要求1. 在降低氮摄入的同时，必须维持氮的平衡2. 摄入的饮食包含足够的必需氨基酸3. 含足够的热量4. 可口5. 费用不高低蛋白饮食要求1. 在降低氮摄入的同时，必须维持氮的平衡三、CKD的蛋白质营养干预治疗非透析患者低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案透析患者三、CKD的蛋白质营养干预治疗非透析患者CKD开始低蛋白饮食治疗的时间及方案分期12

20、 34 5 ESRD( Stage 3 = 47,000 /百万人口 蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d) 0.8/0.60.12(1片开同/5kg体重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食+酮酸 2019修订版合并营养不良的HD,CAPDCKD开始低蛋白饮食治疗的时间及方案分期 ESR低蛋白饮食+酮酸的益处补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，改善脂代

21、谢减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质 饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益低蛋白饮食+酮酸的益处补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢慢饮食成分及其分配饮食成分 分 配 量热量 理想体重 35kcal/d 男子 10460 kj/d (2500 kcal/d) 女子 8368 kj/d (2000 kcal/d)蛋白质 0.6g 高生物效价蛋白/(kg.d)脂肪 110 g/d(不饱和/饱和 1，胆固醇 300 mg/d)碳水化合物 320 g/d(复合的)饮食成分及其分配饮食成分 低蛋白饮食中的营养监测 指 标 营养不良标准血清白蛋

22、白浓度 40g/L血清转铁蛋白浓度 2g/LIGF-1浓度 2g/L血清前白蛋白浓度 50%)1.21.4(HBV50%)1.1CAPD1.21.31.21.3(HBV50%)1.21.5(HBV50%)1.2热量摄入kcal/(kg d)HD和CAPD60岁:3560岁:303560岁:30353535(PD)HBV.高生物价蛋白；HD.血液透析；CAPD.腹膜透析；ESPEN2019年欧洲临床营养代谢学会；EBPG2019年欧洲最近实践指南常规透析患者热量和蛋白质摄入推荐量透析方式中国NKF-K/D四、营养支持治疗肠内营养 不能进食而肠道仍保持功能的患者，应首选管饲肠内营养肠外营养血液透析

23、患者：血液透析过程中从患者血液回路中输入葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等营养制剂腹膜透析患者经腹腔给予氨基酸：2L含1.1%氨基酸的透析液在腹腔内保留56h，可净吸收1718g氨基酸四、营养支持治疗肠内营养 不能进食而肠道仍保持功能的患者，五、其他营养素补充与干预糖类（碳水化合物） 增加碳水化合物是保证热量供应的关键，为改善糖和脂肪代谢，应鼓励患者摄入碳水化合物复合物而不是单纯碳水化合物。糖尿病患者应通过加强血糖监测和调整胰岛素的应用，维持血糖平衡。五、其他营养素补充与干预糖类（碳水化合物）五、其他营养素补充与干预脂类 脂类代谢异常是CKD患者并发心血管疾病的主要危险因素之一，调节饮食中的脂类成分，降

24、低高血脂症对减少心血管疾病并发症及延缓肾功能减退有益。五、其他营养素补充与干预脂类五、其他营养素补充与干预肉碱 临床上常用左旋肉碱治疗CKD患者的代谢障碍，如高三酰甘油血症、高胆固醇血症和EPO抵抗的贫血等，也用于治疗透析患者的多种并发症。 大量临床试验证实，左旋肉碱可改善脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗，改善钙磷、骨骼肌及骨骼代谢，纠正肾性贫血。氧化应激和炎症状态等，减少心血管并发症。五、其他营养素补充与干预肉碱慢性肾脏病磷代谢紊乱常规治疗限磷饮食（V）LPD+酮酸磷结合剂含钙的磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙、酮酸不含钙的磷结合剂: 碳酸镧慢性肾脏病磷代谢紊乱常规治疗限磷饮食慢性肾病的调脂治疗改变生活方式药物治疗 他汀类：辛伐他汀 氯贝丁酯类及苯氧乙酸类 氯贝丁酯，非诺贝特 烟酸类：烟酸肌醇酯 抑制胆固醇吸收类：考来烯胺等 其他：亚油酸，酮酸 慢性肾病的调脂治疗