社区高血压病例管理规范课件

1、高血压病的非药物治疗昆明市卫生学校汪睿非药物治疗的意义有效降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素高血压防治基层实用规范干预手段SBP下降的大概范围减重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限盐28 mmHg（国内更高）增加体力活动49 mmHg限酒24 mmHg非药物治疗的作用JNC7高血压防治基层实用规范非药物治疗的内容控制体重合理膳食进行有规律的体育锻炼高血压防治基层实用规范限酒减轻精神压力，保持平衡心理戒烟控制体重单纯性肥胖体重增加的生理机制能量摄取 能量消耗 控制和调节因素遗传食欲吸收率基础代谢率性格体力活动饮食结构高

2、血压防治基层实用规范减重步骤与速度减重的步骤 第一步 ：确定目标 第二步 ：制定一系列的短期目标，达到最终的目标 第三步 ：奖励 第四步： 监测减重的速度 比原体重减5%-10%(6个月), 每周减少1-2斤 高血压防治基层实用规范减 重 手 段低热量膳食： 800-1500千卡/天限制过量饮食，调整饮食结构酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米2两 600千卡白酒2两 395千卡油1汤匙 80千卡合理的饮食习惯早餐 30-35%午餐 35-40%晚餐 20-25%增加运动量散步 2小时 300千卡蛙泳 38分钟 300千卡体操 1小时34分钟 300千卡高血压防治基层实用规范返回 限制总热量

3、2-6岁儿童 女青少年 妇女、老年人 体力活动女性 男 性 1600千卡 2200千卡主食摄入量约： 4两/天 6两/天 碳水化合物占总热量的50-60%美国膳食指南 2000年高血压防治基层实用规范控制总热量的摄入能量产生碳水化合物 4kcal/g蛋白质 4kcal/g脂类 9 kcal/g一大碗：500ml500g蛋白？脂肪？糖？合理膳食高血压患者合理膳食的主要内容平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化高血压防治基层实用规范特殊膳食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入建议饮食结构谷类为主300500g天左右碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上提供纤维、族维生

4、素总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%蛋白日常膳食多吃新鲜蔬菜和水果米、面 类食物豆类及豆制品 奶类肉、禽类蛋类 鱼类食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康合理分配三餐减少食盐的摄入避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）用其他调味品代替盐了解食品含盐量及烹调用盐量制作低盐食品， 如低钠盐多食钾 每人每日食盐摄入小于6克高血压防治基层实用规范介绍几种食物含盐量1小平勺盐 6克1个咸鸡蛋 2克1片火腿肠 1克二两油饼 0.8克一袋方便面 5.4克一片配餐面包 0.8克 二两榨菜 11.3克两片酱萝卜 0.8克高血压防治基层实用规范限 酒最 好 不 饮 酒！如饮，每日饮用量折合白酒少于

5、1两高血压防治基层实用规范减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入总 脂 肪： 总热量的 30%饱和脂肪酸：人群目标 10% LDL-C升高或心血管病人 7%高血压防治基层实用规范每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克猪肝二两368毫克高血压防治基层实用规范 300毫克/天牛奶全脂40毫克脱脂 4毫克减少胆固醇的摄入100克猪肉含 60克脂肪10克蛋白质相当于 580千卡热量100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量猪肉（肥瘦） 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质

6、相当于115 千卡热量鸡肉膳食指导原则：具体化 以食物为基础进行指导高血压防治基层实用规范 进行有规律的体育锻炼形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率= 170 年龄。 高血压防治基层实用规范下列情况不适宜运动冠心病伴心功能不全增殖性视网膜病变临床蛋白尿性肾病糖尿病严重神经病变足部溃疡急性代谢并发症期血糖控制很差减轻精神压力，保持平衡心理开导 使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。鼓励劳逸结合社交活动培养兴趣高血压防治基层实用规范戒 烟解释危害。制定戒烟日。营造环境。药物

7、治疗尼古丁替代治疗（NRT）盐酸安非他酮（Bupropion）戒断症状。 高血压防治基层实用规范非药物治疗的各级要求（一）项 目初级中级高级合理膳食限盐 限酒 多吃新鲜蔬菜、豆类和豆制品 常吃水果，每天1袋牛奶、12两瘦肉，每周吃鱼12次，少吃动物内脏，主食多样不过量 控制体重监测体重变化减少食量（总热量），少吃肥肉、含油酯高的食品和零食 规律运动制定个体化饮食和运动方案高血压防治基层实用规范非药物治疗的各级要求（二）项 目初级中级高级体育锻炼增加日常活动量（多步行、爬楼梯、骑车）避免久坐（如看电视）指导患者规律运动（每周3-5天，每天不少于30分钟）帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度（监测

8、心率）戒烟劝说患者，使之产生戒烟愿望 帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持 提供心理支持，创造戒烟环境，防止复吸 高血压防治基层实用规范非药物治疗的各级要求（三）项 目初级中级高级平衡心理提醒患者少生气，多交流，保持心态平和根据患者性格特征，提出恰当的建议和措施运用压力管理技能，了解造成心理压力的原因，有针对性地进行心理调适高血压防治基层实用规范非药物治疗的技能高血压防治基层实用规范坚定信仰简单、明了、具体医患充分沟通-个体化小剂量开始，循序渐进重复（反复传播、跟踪行为变化）病人会见技能 预先准备一些问题 仔细听病人的诉说，找出其最关注的问题和想法 反复地传播清楚、准确的信息 鼓励病人

9、提问题高血压防治基层实用规范 确定病人的目前行为现状 确定病人的职业与受教育程度 确定病人的态度和信念 确定近期内病人首先要采取改变的问题教 育 诊 断高血压防治基层实用规范见什么人说什么话举例-吸烟者吸烟行为评价表姓名 日期1. 你有被动吸烟吗? 工作单位 _ 家_ 社会_2. 如果没有, 你过去吸过烟吗?3. 你吸烟吗?4. 你吸那种烟? 每周多少?5.你早上起来多长时间 吸第一支烟? 30分以内_ 30分以外_6.你想戒烟吗? 一点也不, 有一点, 想, 非常想7. 你过去戒过烟吗?高血压防治基层实用规范案例一55岁，女性，工人，BMI=28饮食评价：三餐主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围

10、 主要问题：晚上看电视时，经常食坚果类零食询 问：认为自己肥胖，下决心减重，没有减重经历减重计划：每周减重0.5Kg饮食控制：晚上看电视时，不食零食，以水、黄瓜、西红 柿、水果替代。减重结果：两月体重下降3公斤高血压防治基层实用规范案例二60岁，女性，知识分子，BMI=30饮食评价：主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围体育锻炼评价：缺乏运动询问：认为自己肥胖，多次减重失败经历，对减重没有信心减重计划：保持目前体重，不增加体重锻炼计划：循序渐进减重结果：病人对医生制定的首先保持体重的目标满意，重 新树立减重信心 按医生的建议增加运动 实施计划2个月没有增加体重，控制体重初步成功帮助病人树立信心高血压

11、防治基层实用规范血压的测量血压的正确测量方法直接间接血压计水银柱式仪表式电子式注意事项血管病变的影响血压的波动性不可重复性。体位、肢体与袖带体位坐位卧位肢体通常上肢特殊情况下下肢袖带大小位置大约心脏水平部平整，松紧适度下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处气带中心正好位于肱动脉的部位血压测量听诊器膜式听头放在肱动脉部位不接触袖袋但和皮肤全面接触眼睛保持在血压计玻璃刻度中段水平充气至“最高充气压”缓慢放松气阀以Korot koff音第一期和第五期分别为收缩压、舒张压读数测量血压注意事项室内要保持温暖、安静精神放松，排空膀胱减少器材和人为的误差正确读取读数重复测量汞柱式血压计的维护水银必须充足刻

12、度准确阀门不漏气管路通畅谢谢!社区高血压病病例管理规范设计思路汪睿昆明市卫生学校高血压控制现状全国高血压控制情况 2002 199118岁以上居民患病率 18.8% 12.2% 知晓率 30.2 26.6%治疗率 24.7 12.2%控制率 6.1 2.9%问 题为什么控制效果不好？能不能做好？如何做？慢性病控制面临的主要问题理想化的防治理念与社会优先需求发生严重冲突。由于筹资机制不完善，在条条管理、条块分割的管理服务体制下,部门利益和公共责任发生严重冲突,使许多公共卫生任务不能有效利用社区卫生服务平台。降低了疾病控制效率和效力。慢性病控制面临的主要问题专科化的、防治脱节的控制模式，防治效果有

13、限。缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关的技术标准，医疗质量得不到保障。“以人为本”的理念停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动只有责任，没有有效激励。规范应回答的问题专科医生和社区医生如何分工？确定社区医生的培养方向是什么？如何实现慢性病的目标管理？如何实现综合防治，提高综合防治效果？如何实现社区慢性病管理实现可持续发展？为什么选择高血压&糖尿病发病率高增长速度快并发症多致残致死率高主动控制效果突出先期探索，积累经验争论的问题一个城市的社区慢性病管理规范：发现社区的高血压病人为高血压患者建立健康档案将有关信息上报区CDC对患者进行健康教育要达到什么目标？基本原则 突出以人为本的思想，

14、关注服务对象和服务的提供者的根本利益。贯彻预防为主的方针，注重防治结合、医护结合。 注重规范化建设，避免条块分割管理服务模式，强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量。根据优先权原则，依需求重点控制充分利用社区卫生服务平台。 问 题概念问题慢性病管理慢性病病例管理？何谓卫生服务中以人为本的思想？看人看病成功先决条件是什么？走好第一步制定一个好的计划。策略分析医院做什么？诊断，治疗方案制定，重症抢救，治疗医院的优势是什么？专科医生，科室齐全，设备好，技术威信高医院的劣势是什么？病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高，患者不方便，费用高，防治分离策略分析CHS优势是什么？病人相对固定，医患关系密切，患

15、者方便，家庭医生CHS的劣势是什么？费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。CHS做什么？诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？如何实施差异化战略？设计原则抓住血压值是否正常这一主要矛盾，提高血压控制率为目标切入点：提高患者的治疗依从性。充分考虑到社区卫生服务机构的现状人员素质和医疗设备状况满足不了高血压联盟的要求设计原则分清社区医务人员和专科医院医生的职责社区病例管理专科确诊，高危病例和疑难病例诊治不以将全科医生培养成高血压专科医生为目的。设计原则强调优先需求，以现患病例个案的管理为主要手段。提供基本的医疗卫生服务，促进高血压的综合管理提高管理效力，降低管理成本，控制医疗费用社区高血压病例管

16、理基本条件确定适度目标提高治疗率和控制率。利用现有工作资源，组织高效的团队建立全科医生，社区护士团队设计一个合理的流程、明确分工病例管理流程建立成功激励机制服务量、服务质量、患者满意度能实现目标吗？适度的目标（社会目标和经济目标有机结合）能获得所需的资源吗？满足不同部门需求满足不同条件机构和人员的工作条件能保证质量吗？技术流程、规范科学合理医生护士会满意吗？有利于机构和人员能力建设、自我价值的实现和社区健康促进社区高血压病例管理流程图方案既往实施效果管理人群血压下降显著方案既往实施效果人数血压控制人数控制率(%)规律服药47136176.65未规律服药893539.33250.3424P=14

17、0/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。美国NHANES I1976-80美国NHANES II1988-91中国高血压调查1991中国NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%社区高血压病例管理的管理机制 成功的配套管理方式范例发现和随访患者路径 契约制激励机制患者俱乐部社区参与 为什么要有激励机制？人力资本的所有权的自我属性 公有组织中私产特征美国黑奴的自我赎买（自由身） -激励契约与降低管制成本和提高效率（疾病控制中的自然科

18、学属性与社会科学属性结合）社区卫生服务机构任务高血压/糖尿病筛查。发现可疑患者转诊到上级医院就诊。实施专科医生的治疗方案，并对患者进行随访，提高药物治疗及非药物治疗依从性。及时发现并发症、药物副作用。发现特殊问题及时转诊。随访方式患者到社区卫生服务机构就诊社区医生到患者家中出诊电话随访重点：主动与患者取得联系随访时间紧急转诊一周内随访出现新的并发症或原有并发症加重两周内随访血压/血糖控制不满意或出现药物副作用两周时随访若情况未改善，转诊两周内随访控制满意一个月时随访人工病例管理工作方法主要目的：针对有些地区没有配置计算机电子病历管理系统，为了弥补这些地区没有计算机系统辅助的弱点，进而有效地按照

19、社区高血压病例管理手册开展工作，对病人进行有效地管理，我们提供下列措施以供参考。管理工作流程准备工作:文件袋 每人一个患者基本情况表 每人一份 高血压或糖尿病患者年检表 每人每年一份高血压或糖尿病患者随访表 每人每月一份有31个小格子的开口文件盒，并按131标明日期 管理工作流程健康档案颜色分类 患者基本情况表 粉红色高血压年检表 蓝色高血压随访表 绿色糖尿病年检表 橙色糖尿病随访表 黄色管理工作步骤初次就诊：在患者初次来社区卫生服务中心（站）就诊时，向患者发放家庭医生服务卡。为每位病人准备文件夹/袋，在文件夹表面填写病人的病历号、姓名、性别、住址等，用以存放患者健康档案。填写居民基本情况表和

20、年检表，填写好后放入文件袋中。与病人约定下一次就诊时间，并准备一张随访表填上姓名等基本信息，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里。管理工作步骤随访：从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表。填写本次就诊的信息（进行评估时填写年检表，进行随访时填写随访表），填写好后放入文件袋中。与患者约定下次随访日期，准备一张新的随访表，将该日期和患者的病历号、姓名等填入新随访表中，然后将该表放入文件柜相应日期的格子中。注意：每天医生要完成的就诊病例都存放于文件柜当日的格子里，如患者没有按期复诊，医生需要按照社区高血压病例管理手册主动随访病人，保证病人治疗的连续性。谢 谢!社区高血压病例管理规范昆明市卫生

21、学校汪睿血压及高血压血压的形成血容量血管张力心输出量高血压的形成血容量过多血管张力增加心输出量上升高血压进展高血压前期030岁早期高血压2040岁 初期高血压3050岁无并发症高血压恶性高血压心脏增生衰竭梗死大血管动脉瘤撕裂脑缺血栓塞出血肾衰竭硬化高血压处理原则疗效副作用并发症高血压的危险心血管损害脑血管损害肾脏损害其他高血压分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常13085正常高值1301398589高血压一级（轻度）1401599099二级（中度）160179100109三级（重度）180209110119四级（极重度）210120社区高血压病例管理流程图社区医疗服务机构的任务普通

22、人群的筛查年龄大于35岁的居民有条件的任何成人确诊高血压病例的管理发现危险发现并发症按规定随访危险情况评估意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿血压评估收缩压180mmHg舒张压110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg 且舒张压110mmHg继续以下步骤。基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸

23、闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病肝脏疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出脂肪肝脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎白内障短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭对居民进行全面的检查询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。

24、 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差血压控制满意收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并

25、发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理处理（1）此次血压控制满意从未被确诊为高血压年龄180 mmHg和/或舒张压110 mmHg判断是否出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外急性心肌梗死立即转诊至有急诊条件的上级医院社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制

26、血压在130/80mmHg二、高血压合并糖尿病早期、严格控制血压血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂

27、和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。四、高血压合并心力衰竭互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压 在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊六、高血压合并肾脏损害互为因果药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体

28、阻滞剂、受体阻滞剂。24小时蛋白尿1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则七、妊娠高血压定义妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊原则转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。转出（社区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血