强化围手术期处理-ERAS在普外科中的应用和实施

1、强化围手术期处理-ERAS在普外科中的应用和实施强化围手术期处理-ERAS在普外科中的应用和实施目 录ERAS概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状目 录ERAS概述ERAS围手术期管理新理念ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复加速康复外科传统的做法手术后患者留医院内继续观察及处理麻醉或手术并发症，待患者能够自我照料后出院ERAS理念近10年来，随着麻醉、围手术期处理及外科技术(如微创外科)的发展，术后患者住院时间明显缩短ERAS的其他说法

2、：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced RecoveryProgramme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.实用临床医药杂志. 2007; 11(5): 1-3.ERAS围手术期管理新理念ERASstands forERAS概念由丹麦H Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Keh

3、let 教授Br J Anaesth. 1997;78:606-17.ERAS概念由丹麦H Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学HERAS发展历程欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS合作组2001年2005年欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术2006年2012年ERAS学会成立于瑞典2010年第一届ERAS年会在法国召开第二届ERAS年会在Valencia举行2014年实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.ERAS发展历程欧洲5

4、国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率越来越多关于ERAS的文章发表越来越多关于ERAS的文章发表并进行数据分析World J Gastroenterol. 2012; 18(3): 205-211. 越来越多关于ERAS的文章发表越来越多关于ERAS的文章发表ERAS已在多个领域得到应用BMJ. 2001;322:4736ERAS在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（

5、内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例ERAS已在多个领域得到应用BMJ. 2001;322:47多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南AERAS理念核心减少应激和创伤Br J Anaesth.

6、1997;78:606-17.激素 创伤炎症反应减轻应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）更全面地重视微创理念ERAS理念核心减少应激和创伤Br J Anaesth.把握ERAS本质强化围手术期处理ERAS着眼的是整个围手术期当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.把握ERAS本质强化围手术期处理ERAS着眼的是整个围手目 录ERAS概述ERAS应

7、用获益和实施ERAS在中国的应用现状目 录ERAS概述ERAS可缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS可缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天CERAS可降低患者并发症发作风险ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS

8、可降低患者并发症发作风险ERAS 可降低并发症发作风ERAS可降低患者再入院风险ERAS 可降低患者再入院风险 20%Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS可降低患者再入院风险ERAS 可降低患者再入院风险 ERAS可降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达 47%！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS可降低患

9、者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达 47%对ERAS依从性越高，患者获益越大Arch Surg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性* P60岁）ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐Clin Nutr. 201ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nu

10、tr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 De

11、c;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术使用抗生素预防性治疗显著降低普外科患者手术部位感染Ann Surg 2006; 244: 758 763研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例直肠手术择期结肠手术患者手术部位感染的发生率P = 0.030使用抗生素预防性治疗显著降低普外科患者手术部位感染Ann ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery. 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛ERAS建议术前“预

12、防镇痛”Surgery. 2011;14什么是“预防镇痛” 术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155围手术期什么是“预防镇痛” 术前 术中 变量疼痛评分镇痛药物需求量给予首次补救镇痛药物的时间硬膜外麻醉组+局麻组？+NMDA组0？NSAID组？+阿片组0？荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确Anesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇

13、痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；不同预防镇痛措施的效果对照注：+表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论变量疼痛评分镇痛药物给予首次补救镇痛药物的时间硬膜外麻醉组+NSAIDs是预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.NSAIDs是预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术

14、后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉术前宣教术后镇痛ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.推荐中胸段硬膜外麻醉一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉Clin Nutr. 2012 ERAS对切口及术式选择的推荐Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin

15、 Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.术式推荐胰十二指肠切除术手术切口的选择由外科医生决定，应该有足够的长度以确保手术视野。择期结肠手术如果专业条件允许，建议结肠切除术采用腹腔镜手术。直肠、盆腔择期手术目前直肠癌一般不建议做腹腔镜切除术，除非是出于专门设计的临床试验。胃切除术远端胃切除术：全胃切除术证据支持早期胃癌腹腔镜辅助；全胃切除术：推荐早期胃癌腹腔镜辅助，晚期胃癌其安 全性还不确定在外科手术中手术切口和术式的选择应由外科医生评估决

16、定目前ERAS学会只对以下手术进行了切口和术式推荐ERAS对切口及术式选择的推荐Clin Nutr. 2012NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0甄别易于发生低体温的高危患者NICE

17、clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia 伴有以下任两种因素者ASA分级II至V级（分级越高，风险越高）术前体温低于36 经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者具有心血管病并发症风险者甄别易于发生低体温的高危患者NICE clinical guERAS要求避免常规放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者预后，因此不建议做为常规措施目前指南对常规放置鼻胃管的推荐：Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 D

18、ec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS要求避免常规放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者预后，ERAS对术中体液管理的建议平衡晶体液优于0.9的生理盐水推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载 。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量 在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):

19、783-800. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS对术中体液管理的建议平衡晶体液推荐接近于0的体液平衡ERAS不鼓励腹腔引流不鼓励常规引流， 因为可能会影响术后患者的早期活动Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.ERAS不鼓励腹腔引流不鼓励常规引流，Clin Nutr. ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况

20、术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉术前宣教术后镇痛术后疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛术后疼痛控制不足危害严重Anesthesiology Cli中国90%以上患者经历术后中-重度疼痛且术后疼痛治疗目前仍不完善%128例病人Patient Prefer Adherence. 2013;8(7):1157

21、-62.中国90%以上患者经历术后中-重度疼痛且术后疼痛治疗目前仍术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人Anesth Analg 2003;97:534 40.术后患者当日返院原因：疼痛占第一位313例病人Anesth ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛Carli F,et aERAS推荐术后采取多模式镇痛Clin N

22、utr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.现代实用医学. 2010; 22(2): 129-135.多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施，以达到更好的镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。ERAS推荐术后采取多模式镇痛Clin Nutr. 2012ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议术后，如无治

23、疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议术后NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX-2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体

24、抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用非甾体类抗炎药是NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如: 髋关节置换术子宫切除术颌面外科如: 开胸术、上腹部手术大血管(主动脉)手术、全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs (排除禁忌症)例：氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAID

25、s(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射中国成人手术后疼痛处理专家共识（2009）不同类型手术术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药轻度疼痛中度疼痛重度疼痛ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹

26、腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药和扑热息痛。Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用开放性NSAIDs+阿片类药物显著减少阿片类药物用量0-2 hours支持NSAIDs+阿片类药物支持单用阿片类药物Jirarattanaphochai K, Jung S. J Neurosurg Spine. 2008;9(1):22-31.比较接受阿片类药物+NSAIDs与接受单独阿片类药物治疗的患者在0-2h、4-6h、0-24h、0-48h、25-4

27、8h和4972h的累计阿片类药物用量。NSAIDs+阿片类药物显著减少阿片类药物用量0-2 ho欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药ESRA 欧洲指南European Association of Urology 2012NSAIDs对术后轻度或中度疼痛是有效的欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药ESRA 欧洲指南美国各指南亦推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004; 100:157381.http:/pop/pop_fulltext.pdf美国各指南亦推荐NSAIDs为基础用药美国麻醉医师协会疼痛指NS

28、AIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！BMJ VOLUME 3研究探索NSAIDs类药物术后镇痛疗效：氟比洛芬酯显著减轻普外科ERAS患者术后疼痛80例食管胃交界腺癌择期手术的病人，随机分为ERAS组与对照组各40例。两组病人均行静脉全身麻醉，于麻醉未完全清醒时即分别给予快速康复外科ERAS组术后镇痛方法为氟比洛酚酯150 mg加生理盐水250mL持续缓慢静脉输注；对照组为芬太尼0.8 mg加托烷司琼6m

29、g加生理盐水稀释至100mL接自控镇痛泵持续静脉泵入。用100mm视觉模拟评分(VAS)记录术后病人的疼痛程度对普外科老年患者实施ERAS，氟比洛芬酯能显著降低术后疼痛视觉模拟评分VAS两组间比较，P0.05)实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.入选患者的基线特征两组患者性别、年龄、麻醉风险级及手术时间无ERAS促进肠道功能恢复小时（h）两组间比较，P0.05实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.ERAS促进肠道功能恢复小时（h）两组间比较，P0.05实ERAS明显减少术后住院天数患者术后住院天数P0.05实用医学杂志. 2013; 29(9)

30、: 1487-1489.天ERAS明显减少术后住院天数患者术后住院天数P0.05实用ERAS明显降低患者住院费用ERAS组住院费用减少2000元以上P0.05合计 8 3 30内再入院率（%） 1（2.86） 1（2.94）0.05并发症及再住院率比较实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.ERAS不增加手术并发症及30天内再住院率并发症 ERAS指导116例结直肠癌手术的临床经验目的探讨快速康复外科作为常规应用于结直肠手术的安全性与有效性患者及研究设计：入选南京军区南京总医院190例结直肠癌手术患者ERAS治疗组：06年11月08年4月连续116例传统对照组：05年3月

31、 06年10月连续74例中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.ERAS指导116例结直肠癌手术的临床经验目的中华胃肠外科杂入选患者的基线特征 传统组 ERAS组人数（例） 74 116 性别（男/女） 53/21 81/35年龄（岁） 56. 8 15.6 58. 7 10. 9手术方式 右半结肠切除 23 32 左半结肠切除 14 21 结肠次全切除 3 5 乙状结肠切除 19 28 经腹前切除(Dixon) 15 30两组患者性别、年龄、手术切除范围无明显差异中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.入选患者的基线特征 ERAS明显减少术后住院天数患者术后住院天

32、数P0.01中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.ERAS明显减少术后住院天数患者术后住院天数P0.01中华ERAS明显降低患者住院费用ERAS组住院费用减少近2000元P 0.05）中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.ERAS不增加手术并发症及再住院率并发症 ERAS理念在肝胆外科围手术期中的临床应用目的观察围手术期ERAS理念在胆管结石手术患者中临床应用的效果。患者及研究设计：入选胆囊结石伴胆总管结石，肝内外胆管结石伴肝叶萎缩患者30例ERAS治疗组：15例对照组：15例中国实用护理杂志. 2010; 26(10): 17-19.ERAS理念在肝胆外科围手

33、术期中的临床应用目的中国实用护理杂入选患者的基线特征两组排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并症患者。均为择期手术患者，2组年龄及疾病分布比较差异均无统计学意义P0.05，具有可比性。中国实用护理杂志. 2010; 26(10): 17-19.入选患者的基线特征两组排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并ERAS促进肠道功能恢复小时（h）两组间比较，P0.05中国实用护理杂志. 2010; 26(10): 17-19.ERAS促进肠道功能恢复小时（h）两组间比较，P0.05中ERAS加速术后康复明显减少术后住院天数患者术后下床时间和住院天数天两组间比较，P0.05中国实用护理杂志. 2010; 26(10): 17-19.ERAS加速术后康复明显减少术后住院天数患者术后下床时间和ERAS明显降低患者住院费用ERAS组住院费用减少6000元以上P0.05万元中国实用护理杂志. 20