临床医学概论：泌尿系统结石

1、尿 石 症 .影响尿路结石形成的因素1.流行病学因素：年龄、性别、饮食、职业、代谢、遗传2.尿液因素：形成结石物质排出过多尿中钙、草酸、尿酸 尿pH改变 尿酸、胱胺酸结石在酸性尿中形成； 磷酸镁胺、磷酸钙结石在碱性尿中形成 尿量减少 盐类及有机物质 尿中抑制晶体形成和聚集物质含量减少枸橼酸、镁、 焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素等 3. 解剖结构异常：尿路梗阻晶体或基质沉积，尿液滞留继发尿路感染结石形成4. 尿路感染： 尿中基质增加促进晶体黏附 感染结石形成条件：pH7.2，尿中有氨存在 产生脲酶的细菌感染是形成感染结石的原因三.尿石成分及其性质1.草酸钙结石：质硬粗糙，不规则，常呈桑椹

2、 状， 棕褐色2.磷酸盐结石：易碎，表面粗糙，不规则，灰白 色、黄色或棕色，X光片中可见 分层，常形成鹿角形结石3.尿酸结石： 质硬，光滑或不规则，常多发， 黄或红棕色，纯尿酸结石在X光 中不显影4.胱氨酸结石：光滑，淡黄黄棕色，蜡样外观四.病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成，输尿管和尿道结石结石排出停留所致直接损伤：损伤粘膜出血感染；梗阻：肾盏颈部梗阻 肾盏积液积脓 肾实质感染瘢痕形成肾周感染；肾盂输尿管交接处梗阻 急性完全性或慢性不完全性梗阻 肾积水；输尿管梗阻（3个生理狭窄处）梗阻以上肾盂输尿管积水扩张； 感染：梗阻加重感染，梗阻和感染 促进结石长大或再形成；恶性变：肾盂或膀胱内结石长期存

3、在刺激粘膜癌变；上尿路结石1.与活动有关的血尿和疼痛(P139) 肾盂内大结石、肾盏结石无症状或活动后镜下血尿 结石越小症状越明显 肾盏颈部梗阻、肾盂内结石上腹、腰部钝痛；肾盂输 尿管交接处、输尿管完全梗阻肾绞痛 放射痛：上输尿管梗阻 腰部上腹部痛，同侧睾丸、 阴唇和大腿内侧；中段梗阻 中下腹部；输尿管壁 段 膀胱刺激症状，尿道阴茎头疼痛；2.可继发感染出现相关症状：尿急尿频，急性肾盂肾炎和 肾积脓高热、畏寒、寒战3.梗阻可引起肾损害，肾衰，双侧或孤立肾梗阻无尿4.有时感染症状是唯一表现二.诊断1.病史:疼痛和血尿，肾绞痛2.实验室检查：尿常规-镜下血尿 尿细菌培养，常合并感染肾功能测定3.影

4、像学检查：泌尿系平片排泄性尿路造影B超、CT、逆行造影检查4.输尿管肾镜检查三.治疗:目的:清除结石,保护肾功;去除病因,防止复发.1.保守疗法：适于结石小于0.6cm(0.4 cm) ,光滑，无尿路梗阻和感染，纯尿酸石及胱氨酸结石 .观察每次排尿，视有无结石排出 .大量饮水 .饮食调节 .控制感染 .调节尿pH .肾绞痛的治疗 .中西医结合治疗 .纯尿酸结石治疗 .感染石结的治疗 .胱氨酸结石的治疗 2.体外震波碎石术(ESWL)适应症：上尿路结石无结石以下器质性梗阻及全身出 血性疾患。禁忌症：全身性出血疾病；新发生的脑血管疾患、心衰、严重心率不齐；结石以下有器质性梗阻，碎石后无法排出；肾本

5、身疾病所致肾功不全；尿路急性炎症；心脏起搏器、合并妊娠，糖尿病；过于肥胖、严重骨关节畸形；术前准备：解除恐惧心理，争取主动配合；治疗前一天服缓泻剂，当日禁食；血尿、肝肾功、凝血时间、ECG、KUB、IVP检查；尿WBC多时，抗感染；输尿管结石术晨复查KUB，明确有无移位；ESWL术1.麻醉2.体位3.结石定位4.工作电压及轰击次数 肾结石：1624KV，小于2500次 输尿管结石：1830KV，小于2700次碎石后处理1、卧床：麻醉患者，大结石2、抗生素应用3、观察尿的变化4、多饮水5、体位排石：肾盂、上中盏及输尿管结石 无须特殊体位，宜多活动；下盏结石头 低脚高位，扣击背部；蹄铁肾俯卧位，

6、扣击背部；6、排石药物7、拍摄腹平片合并症1、血尿；2、绞痛；3、发热；4、输尿管内碎石堆积；5、恶心，呕吐，食欲不振；6、心脏合并症：严重心率紊乱；急性心肌梗塞；7、血压变化；8、咳血；9、消化道出血；10、皮肤损伤；11、肾周围血肿；12、肾实质损伤；远期并发症：1、高血压症；2、结石复发；3.手术 .非开放手术 A. 输尿管套石术 B. 输尿管肾镜取石或碎石术 C. 经皮肾镜取石或碎石术 .开放手术 A. 输尿管切开取石术; B.肾盂切开取石术; C. 经肾窦肾盂切开取石术; D.肾实质切开取石术; E.无萎缩性肾切开取石术 F. 肾部分切除术; G.凝块法肾盂切开取石术; H.肾切除术

7、；.双侧上尿路结石手术原则： 双输尿管结石：先处理梗阻严重侧。 一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石.双侧肾结石手术原则：保留肾脏 先处理易于取出和安全的一侧 若肾功能极坏，梗严重，全身情况差，宜先 行经皮肾造瘘术，待情况改善后再处理结石.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急 性完全性梗阻无尿：全身情况允许，应 及时 手术；若不能胜任手术，可试 行输尿管插管, 若能通过可留置；如插管失败可行肾造瘘术, 待病情好转后再治疗。.鹿角形结石：结石较小ESWL术，结石较大经肾盂、经肾盂肾窦、肾实质切开取石术或ESWL联合经皮肾镜取石术1.输尿管切开取石术：嵌顿结石或非手术治疗无效2.肾盂切开

8、取石术：大于cm结石，或合并梗阻、感染的结石。3.肾窦肾盂切开取石术：肾内肾盂，结石较大经肾盂切开取石易造成肾盂撕裂者；4.肾实质切开取石术：肾盏结石经肾盂切开取不出， 多数性结石；5.无萎缩性肾切开取石术：复杂的鹿角形结石，或肾盏颈部狭窄需整形或重建者；6.肾部分切除术：位于肾一极或肾盏有明显扩张、实质萎缩或有明显复发因素的结石。7.凝块法肾盂切开取石术：多数性肾盏结石，活动度大的结石及易碎的结石。8.肾切除术：结石引起肾严重破坏、无功能，肾积脓输尿管肾镜取石或碎石术适应症：中下段输尿管结石，结石不能自然排出；ESWL术后形成石街禁忌症：泌尿系感染急性期；膀胱挛缩病变；尿道狭窄； 盆腔外伤、手术及放疗史；前列腺增生；结石以下输尿管狭窄、梗阻、扭曲者；并发症：输尿管粘膜损伤、穿孔、假道、狭窄等经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)适应症：大于2cm肾盂结石及下肾盏结石，鹿角形结石。禁忌症：全身出血性疾患；缺血性心疾患及心脏起搏器；极度肥胖者；高位肾伴有脾或肝大者；肾结核、未纠正糖尿病、高血压及急性泌尿系感染者；严重脊柱后凸畸形者；并发症：出血；肾盂穿孔；临近脏器损伤；感染；肾周积尿；水、电解质失调；膀胱结石一.诊断 1.尿流中断病史 2.X线检查 3.B超检查 4.膀